室性早搏的困惑与解析专家讲座

室性早搏迷惑与解析民航医院心内科樊泽元室性早搏的困惑与解析第1页室性早搏的困惑与解析第2页室早之迷惑1、反应过分：室性早搏，如临大敌！2、粗心大意：不就是个室早吗？3、疑问：为何他有室早，跟没事人一样？

而她天天心肌，惊慌万分！？4、良性室早、病理性室早分得清吗？5、到底该怎样治疗室早？

室性早搏的困惑与解析第3页室早之迷惑1、反应过分：室性早搏，如临大敌！2、粗心大意：不就是个室早吗？3、疑问：为何他有室早，跟没事人一样？

而她天天心悸，惊慌万分！？4、良性室早、病理性室早分得清吗？5、到底该怎样治疗室早？

室性早搏的困惑与解析第4页

室早之迷惑解析1----反应过分

室性早搏流行病学----其实你不孤独采取不一样检测方法，VPB检出率不一样。健康人中室早检出率为常规心电图法：5%动态心电图法：24h:50%48h:75%室性早搏的困惑与解析第5页

室早之迷惑解析1----反应过分

室性早搏流行病学----其实你不孤独普通人群：高达70%～90%年纪：室早发生率和复杂性随年纪

增加而增加伴有器质性心脏病显著增多性别：男性室早比女性高40%，而成对室早

将高出60%室性早搏的困惑与解析第6页室早之迷惑1、反应过分：室性早搏，如临大敌！2、粗心大意：不就是个室早吗？3、疑问：为何他有室早，跟没事人一样？

而她天天心悸，惊慌万分！？4、良性室早、病理性室早分得清吗？5、到底该怎样治疗室早？

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室早之迷惑解析2----不就是个室早吗

患者心神不宁，焦虑猝死策略：战略上藐视，战术上重视室性早搏的困惑与解析第8页室早之迷惑1、反应过分：室性早搏，如临大敌！2、粗心大意：不就是个室早吗？3、疑问：为何他有室早，跟没事人一样？

而她天天心悸，惊慌万分！？4、良性室早、病理性室早分得清吗？5、到底该怎样治疗室早？

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室早之迷惑解析3----疑问：为何他有室早，

跟没事人一样？而她天天心悸，惊慌万分！？

室性早搏的困惑与解析第10页

室早之迷惑解析3----疑问：为何他有室早，

跟没事人一样？而她天天心慌，惊慌万分！？

室性早搏的困惑与解析第11页室早之迷惑1、反应过分：室性早搏，如临大敌！2、粗心大意：不就是个室早吗？3、疑问：为何他有室早，跟没事人一样？

而她天天心悸，惊慌万分！？4、生理性（良性）室早、病理性室早分得清吗？5、到底该怎样治疗室早？

室性早搏的困惑与解析第12页

室早之迷惑解析4----生理性（良性）室早、病理性室早分得清吗？

大致分得清

心脏结构正常早搏

心脏病合并室性早搏

良恶转化室性早搏的困惑与解析第13页判断病理性/生理性（良性）室性早搏四个步骤一、从临床上判断；二、从常规心电图判断；三、从室性早搏本身特征判断。四、从室性早搏起源部位判断室性早搏的困惑与解析第14页一、从临床表现上判断儿童和老年人所出现室早，病理性机会多；青壮年发生者生理性较多患者自己无感觉室早以病理性较多；自觉症状非常显著室早则以生理性较多；体力活动时及心率增快时所出现室早，病理性多；休息时、饭后及情绪激动时，尤其是经运动试验后原较频发室早反而降低或消失则以生理性为多在心绞痛发作、心功效不全及洋地黄应用过程中出现室早能够必定为病理性。因为吸烟、饮兴奋性饮料、失眠及体位改变等引发室早多为功效性。结合心脏基本情况，有没有心脏病表现和无冠心病危险因素室性早搏的困惑与解析第15页二、从心电图特点上来判断：

从室性早搏以外心电图表现判断,如

1.窦性搏动QRS波形态

2.心室复极有否异常3.Q—T间期有否延长

4.房室传导有否阻滞等如窦性搏动形态或节律异常，同时并发室性早搏多为病理性。室性早搏的困惑与解析第16页箭头状T波（冠状T波）室性早搏的困惑与解析第17页尼加拉瀑布波室性早搏的困惑与解析第18页Q—T延长伴巨大倒置T波室性早搏的困惑与解析第19页三、从室性早搏本身特征判断生理性室早振幅是高，通常在20mm以上；病理性室早可表现为低电压，QRS振幅<10mm或低于同一导联QRS波生理性室早其QRS时间普通在0.12″以内，病理性室早其QRS时间>0.13″~0.18″功效性室早QRS波普通是光滑，无切迹或顿挫；病理性室早可有显著切迹或顿挫且其升降支不规则；功效性室早其T波与QRS主波方向相反；病理性室早T波与QRS主波方向一致。生理性室早倒T较为圆钝，降支与升支不对称；病理性室早之倒T变深变尖锐，降支与升支对称，呈倒箭头样。生理性室早ST段无等电位线，病理性室早存在等电位线

室性早搏的困惑与解析第20页室性早搏的困惑与解析第21页室性早搏的困惑与解析第22页

※

生理性室早表现为宽R波或QS型，病理性室早可在心外膜导联上表现为qR型，不论该q波多么少，均系心肌损伤之征。※如室早为qR型或QR型伴有ST段抬高及T波呈“冠状T”，则为心肌梗塞之征！（尽管在窦性波形上尚无心肌梗塞之征）室性早搏的困惑与解析第23页

图—3陈旧性穿壁性前间隔心肌梗塞心电图患者男性，70岁。前患过穿壁性心肌梗塞，窦性搏动除ST段稍显拱形外基本正常，不过室性早搏（E）显示病理Q波（箭头示），提醒陈旧性穿壁性心肌梗塞。室性早搏的困惑与解析第24页室性早搏的困惑与解析第25页室性早搏的困惑与解析第26页成对性室早系室早最险恶型！当前认为成对性室早既是Ronp又是RonT，常引发室速、室颤。如不及时采取治疗办法，预后非常严重！RonT情况严重，但发生率低。1979年首次提出Ronp其发生率高，但严重性比RonT低，因为Ronp大都发展为室速而极少发生室颤。室性早搏的困惑与解析第27页室性早搏的困惑与解析第28页

多形性、多源性、双向性及连发性室早，几乎都是病理性。图—6室性双向性心动过速

图—5多形性室性早搏一位洋地黄中毒患者引发多形性室性早搏。心电图表现：室性早搏联律间距固定，但形态有显著不一样（箭头示）室性早搏的困惑与解析第29页

图—8室性早搏Lown分级法Ⅰ级为偶发单源性早搏（<30次/小时）。2级为频发单源性早搏（≥30次/小时）。3级为多源性室早。4级—A为成对性室早。4级—B为短阵室性心动过速。5级为RonT现象。室性早搏的困惑与解析第30页室性早搏的困惑与解析第31页

据统计早搏后T波改变室早，病理性占70~80%。

男性，24岁，病毒性心肌炎频发室性早搏，早搏后第1个窦性搏动T波改变（箭头示）室性早搏的困惑与解析第32页室性早搏后u波改变室性早搏的困惑与解析第33页四、从室性早搏起源部位判断发生于左心室、心尖部室早以病理性多,发生于右心室室早以生理性居多。据Kenney等汇报，正常人所发生室早76%来自右心室。室早是否起源于心肌缺血部位是:病理性?

否:生理性?室性早搏的困惑与解析第34页室性早搏的困惑与解析第35页体表心电图与室早起源判断导联QRS波形态起源点Vl完全性右束支阻滞完全性左束支阻滞左室右室Ⅱ、III、avF以S波为主以R波为主心室下部心室上部I、aVLS波为主

R波为主右室流出道或左室高侧壁远离上述部位V2～V4S波为主R波为主心脏前壁或心尖部心脏后壁心电图定位室性早搏的困惑与解析第36页室性早搏的困惑与解析第37页室性早搏的困惑与解析第38页室性早搏的困惑与解析第39页室性早搏的困惑与解析第40页室性早搏的困惑与解析第41页室性早搏的困惑与解析第42页

室早之迷惑解析4---良恶转化

室性早搏的困惑与解析第43页

室早之迷惑解析4----良恶转化

室性早搏的困惑与解析第44页

室早之迷惑解析4----良恶转化机制

室早引发扩张型心肌病机制（一）心输出量降低室性期前收缩使心脏不能有效输出，如同脉率减慢（二）心室收缩非同时时，激动次序异常，心室整体电机械效率损害，局部心肌肥大以及血流改变，耗氧量增加，产生心室扩张并损害心室功效。尤其是右室起源，这种改变类似于左束支阻滞或右室起搏（三）心肌耗氧量增加PVC后长时间充盈期可造成心室容量负荷增加，并引发交感神经系统激活，引发心室重构造成神经体液活化，出现收缩蛋白下调，使心脏结构及功效发生改变（四）RAS系统亢进肾素-血管担心素-醛固酮活性增高，心内膜下至心外膜下血流比异常，冠状动脉血流降低，心肌细胞钙超载，细胞外基质重构，β-肾上腺素反应性降低，自由基氧化应激损伤等，这些可能都是能引发心功效不全病理基础。（一）（一）室性早搏的困惑与解析第45页室早之迷惑1、反应过分：室性早搏，如临大敌！2、粗心大意：不就是个室早吗？3、疑问：为何他有室早，跟没事人一样？

而她天天心肌，惊慌万分！？4、良性室早、病理性室早分得清吗？5、到底该怎样治疗室早？

室性早搏的困惑与解析第46页治疗观念更新（1）1、纠正心律失常与病因治疗并重重视治疗原发病去除诱发原因非经典抗心律失常药品应用ACE-I；ARB；他仃类药品等 即心律失常上游疗法室性早搏的困惑与解析第47页治疗观念更新（2）2、对治疗终点判断不能仅以心律失常降低为基准CAST教训更主要是长久预后改进生存率提升生活质量改进

室性早搏的困惑与解析第48页治疗观念更新（3）3、注意抗心律失常药品双重作用抑制心律失常致心律失常正常心肌，抗心律失常作用小病态心肌，促心律失常作用大(缺血、肥大、心衰)室性早搏的困惑与解析第49页治疗观念更新（4）4、衡量利弊得失选药：危及生命心律失常：有效性放在首位不危机生命心律失常：安全性放在首位室性早搏的困惑与解析第50页室性早搏治疗（一）非心脏病室早治疗：标准上不用抗心律失常药品治疗目标:改进症状 宣传教育 去除诱因疗效判定：缓解症状，而非绝对以早搏降低为标准室性早搏的困惑与解析第51页室性早搏治疗（一）

对症状严重非心脏病室早：受体阻断剂：对多数病人可首选Ib类药品：慢心律Ic类药品：心律平、莫雷西嗪尽可能防止使用三类抗心律失常药品室性早搏的困惑与解析第52页室性早搏治疗（二）器质性心脏病室早治疗：首先主动治疗原发病去除诱发原因抗心律失常药品应用室性早搏的困惑与解析第53页室性早搏治疗（二）依据不一样心脏病及心功效选药：I类药品Ia类：基本不选取Ib类：利多卡因、慢心律 副作用少