肝硬化临床的学习资料

肝硬化临床的学习资料第1页/共150页概述

1.定义

是一种由不同原因引起的，以肝脏弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性、进行性肝病，多系统受累，以肝功能损害和门脉高压为主要表现。晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症第2页/共150页肝硬化概述

多种原因↓肝细胞弥漫变性、坏死↓纤维组织增生→反复交错进行肝细胞结节状再生肝小叶结构和血液循环途径改建↓肝脏变形、硬化第3页/共150页正常肝脏形态第4页/共150页早期肝硬化第5页/共150页晚期肝硬化第6页/共150页2.病理特点：正常肝小叶全被假小叶所取代。

广泛肝细胞①变性坏死、肝细胞结节性②再生,③结缔组织增生及纤维化正常肝小叶结构破坏

假小叶形成第7页/共150页

进行性肝纤维化是肝硬化的重要病理基础第8页/共150页

【肝硬化病因】

◆

病毒性肝炎----我国最多。◆酒精中毒----发达国家最多见。◆日本血吸虫病◆药物或化学毒物◆胆汁淤积◆循环障碍◆遗传和代谢疾病第9页/共150页【肝硬化分类】

（一）病因分类：XX+肝硬化

1.病毒性肝炎:甲、乙、丙、丁、戊等。

------乙/丙型病毒性肝硬化

2.酒精中毒-----酒精性肝硬化

长期大量饮酒

(乙醇超过80g/d,10年以上)

第10页/共150页3.胆汁淤积------胆汁性肝硬化①原发性②继发性

4.

循环障碍------心原性肝硬化

慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎；

布-卡氏综合征；5.

工业毒物或药物:四氯化碳、磷、砷等毒物或甲基多巴、

四环素等药物。第11页/共150页第12页/共150页6.

代谢障碍：代谢障碍性肝硬化如

肝豆状核变性（铜代谢障碍）

血色病（铁代谢障碍）7.

营养障碍：----营养不良性肝硬化

8免疫紊乱

9原因不明性肝硬化

5~10%10吸虫病性肝纤维化第13页/共150页（二）病理分类

1.小结节性肝硬化:此型最多见。大小相仿,直径3~5mm，不超过1cm

。

2.大结节性肝硬化:

结节粗大,大小不均,直径1~3cm,

最大3~5cm；

3.大小结节混合性肝硬化：大小结节共存。

4.

血吸虫病性肝纤维化第14页/共150页大结节性肝硬化D:1-3cm见于肝炎后小结节性肝硬化D:3-5mm最常见第15页/共150页第16页/共150页再生结节不明显性结缔组织增生明显见于血吸虫病大小结节混合性第17页/共150页（三）临床分类1门脉性肝硬化----最典型

[

下面以此为例论述肝硬化临床表现]2胆汁性肝硬化3血吸虫性肝纤维化第18页/共150页第19页/共150页发病机理正常肝脏组织第20页/共150页肝细胞变性坏死、再生结节形成纤维结缔组织增生、假小叶形成再生结节挤压血管床缩小、闭塞、扭曲门静脉肝静脉肝动脉门脉高压形成发病机理假小叶形成小支关系失常交通吻合支形成第21页/共150页

1广泛肝细胞变性坏死,结节性再生

2弥漫性结缔组织增生,假小叶形成

3肝内血管扭曲、受压、闭塞

4肝内门静脉、肝静脉和肝动脉小分支间发生异常吻合而形成短路。

5肝血循环紊乱

这些是肝硬化形成的基础。第22页/共150页即：再生结节压迫肝窦和肝静脉系统（门脉回流受阻）

→门V、肝静脉和肝动脉小支三者之间失去正常关系，并出现吻合支------是形成门脉高压的病理基础。第23页/共150页【病理】

演变过程

肝细胞广泛坏死→再生结节→纤维束分隔肝小叶

假小叶第24页/共150页肝炎大正常大小肝硬化小

肝脏形态改变早期肿大，晚期小，硬，轻。

[早期大而硬，晚期小而硬而质轻][比较对象：肝硬化早、晚对比]第25页/共150页晚期肝硬化第26页/共150页组织学改变正常肝小叶全被假小叶所取代。门脉高压正常门脉压力6-10mmHg，

大于10mmHg、称门脉高压；

第27页/共150页临床表现临床表现多样，起病隐匿，病情进展缓慢，可潜伏3～5年或10年以上。少数因短期大片肝坏死，3～6个月可发展成肝硬化。第28页/共150页临床表现代偿期:

症状轻、缺乏特异性失代偿期:

症状显著

肝功能减退症状

门静脉高压症状两期分界不清第29页/共150页肝、脾轻度肿大肝功能基本正常乏力、纳差、恶心腹胀、腹泻、上腹隐痛

一

代偿期症状较轻、缺乏特异性症状：

体征：实验室检查：第30页/共150页

二失代偿期（一）肝功能减退症状:（二）门脉高压表现:第31页/共150页

（一）肝功能减退症状:

1全身症状：营养差、消瘦乏力、皮肤干枯、肝病面容，可有不规则低热、夜盲、浮肿等。第32页/共150页2消化系统症状：

腹胀

—突出症状食欲不振、厌食、上腹饱胀不适、进油腻食物易引起腹泻。黄疸----肝细胞进行性或广泛坏死。第33页/共150页全身症状：肝功能减退的临床表现：消化道症状：消瘦乏力肝病面容黄疸纳差第34页/共150页3出血倾向和贫血

鼻衄、牙龈出血、皮肤紫癜、消化道出血。出血原因：

a.肝合成凝血因子减少

b.脾功能亢进

c.毛细血管脆性增加第35页/共150页贫血原因

营养不良肠道吸收障碍致造血原料不足

肠道丢失脾功能亢进第36页/共150页贫血、出血倾向：肝功能减退的临床表现：鼻出血牙龈出血皮肤紫癜胃肠道紫癜第37页/共150页4内分泌紊乱主要有雌激素↑、雄激素↓-男性患者常有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育等。-女性有月经失调、闭经、不孕等；两者均可有蜘蛛痣、毛细血管扩张、肝掌。肾上腺皮质激素↓－皮肤色素沉着继发性醛固酮↑和抗利尿激素↑－对腹水的形成和加重有促进作用第38页/共150页内分泌紊乱：肝功能减退的临床表现蜘蛛痣肝掌男性乳房发育皮肤色素沉着第39页/共150页男第40页/共150页

肝功能减退症状5解毒功能减退----------肝昏迷

肝昏迷：氨中毒、假性神经递质

肝性脑病（详见下节）第41页/共150页

肝功能减退症状

6合成功能低蛋白血症球/白比例倒置凝血因子合成第42页/共150页

肝功能减退症状7胆色素代谢功能出现黄疸

第43页/共150页（二）门脉高压的表现门脉系统阻力增加门脉血流量增加脾肿大，侧支循环的建立与开放，腹水是门脉高压症的三大临床表现。是形成门脉高压的基本机制。第44页/共150页门脉高压症脾大：晚期可出现脾亢WBC、PLt、红细胞计数侧枝循环的建立与开放第45页/共150页腹水1腹水---是肝硬化最突出的表现脐疝第46页/共150页门脉高压症腹水：是肝硬化最突出的表现腹水、脐疝形成BUS：液性暗区第47页/共150页腹水形成的机制：钠、水的过量潴留门脉高压：PVP>300mmH2O低白蛋白血症:<30g/L淋巴液生成增多继发性醛固酮增多：致肾钠重吸收增多抗利尿激素增多：致水重吸收增多有效循环血容量不足第48页/共150页2脾肿大

------充血性肿大

多为轻~中度，很少达脐下。上消化道大出血时，脾可暂时缩小。晚期，脾肿大常伴脾功能亢进

白细胞减少/三系细胞减少。第49页/共150页脾肿大脾亢第50页/共150页CT检查----脾大第51页/共150页3.侧支循环的建立与开放临床最重要的三支侧支循环:食管胃底静脉曲张---大出血的主要原因.腹壁静脉曲张--脐周和腹壁可见迂曲的静脉。痔静脉曲张---痔核。第52页/共150页侧枝循环建立和开放第53页/共150页门脉系统交通支痔核腹壁V曲张食管V曲张第54页/共150页食管静脉曲张第55页/共150页

食管静脉曲张第56页/共150页胃底静脉曲张第57页/共150页肝触诊早期：表面尚平滑晚期：表面颗粒状，可触及结节，

常无压痛。其他：黄疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育、腹壁静脉曲张等

体征第58页/共150页肝触诊：肝炎肝硬化肝癌时质地变化第59页/共150页男第60页/共150页图示肝掌和蜘蛛痣第61页/共150页

肝细胞性黄疸巩膜皮肤明显黄染第62页/共150页并发症

第63页/共150页（一）上消化道出血：为最常见也最紧急的并发症。出血原因：1、食管胃底静脉曲张破裂出血2、门脉高压性胃病；第64页/共150页（二）肝性脑病:最严重并发症，最常见的死亡原因之一。

[将在下节专门讲解。]

第65页/共150页（三）感染肝硬化患者抵抗力下降，常并发细菌感染----

肺部、胆道、败血症、自发性腹膜炎等自发性腹膜炎——致病菌多为革兰阴性杆菌，表现为腹痛、腹水迅速增长、腹膜刺激征等。第66页/共150页表现：①腹痛、腹压痛、反跳痛、腹水迅速增加②腹水常规检查：WBC超过0.5x109/L，多形核≥25%③腹水培养可见细菌生长。第67页/共150页（四）功能性肾衰（HRS

）（肝肾综合症）机理：肾血管收缩，致肾皮质血流量和肾小球滤过率持续降低。●交感神经兴奋性增高，去甲肾分泌增加●肾素-血管紧张素系统活性增强●肾PGs合成减少，血栓素（TXA2）

增多●内毒素血症：增加肾血管阻力●白细胞三烯产生增加，引起肾血管收缩第68页/共150页◆肝肾综合症（功能性肾衰HRS

）：

特征：自发性少尿、无尿、低钠尿、氮质血症、稀释性低钠血症第69页/共150页2、HRS的诊断

①具有严重肝病尤其是失代偿期肝硬化②病前无原发性肾脏疾病.③自发性突然出现少尿、无尿、氮质血症，稀释性低血钠、低尿钠。④多在大量放腹水、强烈利尿、上消化道大出血及严重黄疸时发生。

第70页/共150页3、鉴别诊断①肾前性氮质血症②急性肾小管坏死③肝硬化并慢性肾炎第71页/共150页（五）原发性肝癌多在大结节或混合结节型肝硬化基础上发生

短期内出现肝迅速增大、持续肝区疼痛、肝表面发现肿块或血性腹水，应怀疑第72页/共150页肝癌大体所见第73页/共150页（六）电解质和酸碱平衡紊乱:

低钠血症，低钾、低氯血症与代碱。

低钠：摄入不足、利尿、放腹水。低钾、低氯、代碱：摄入不足、呕吐、腹泻、利尿可诱发肝性脑病。第74页/共150页（七）肝肺综合征:

指严重肝病、肺血管扩张和低氧血症组成的三联征。

严重肝病肺血管扩张低氧血症呼吸困难三联征低氧血症第75页/共150页[实验室和其他检查]（一）血常规:

代偿期多正常;

失代偿期:贫血、WBC、plat↓（二）尿常规:

代偿期多正常。

有黄疸时胆红素、尿胆原增加。有时可见蛋白、管型和血尿第76页/共150页（三）肝功能试验:代偿期多正常；失代偿期可有不同程度异常。常用的试验有：

谷丙转氨酶（ALT）谷草转（AST）

r-谷氨酰转肽酶（GGT）碱性磷酸酶（ALP）第77页/共150页血清总蛋白（T）↓~

↑

白蛋白（A）↓

球蛋白（G）↑A/G↓

总胆红素（SB）↑

1分钟胆红素（SB1）凝血酶元时间（PT）↑

甲胎蛋白（AFP）

↑第78页/共150页（四）免疫学检查：T淋巴细胞IgG、IgA非特异性自身抗体（ANA、AMA、SMA）+病毒血清学标记（+）[细胞免疫功能低下，体液免疫功能亢进]第79页/共150页（五）腹水检查

一般为漏出液。自发性腹膜炎时，WBC>0.3x109/L,

以中性粒细胞为主.

结核性腹膜炎时,以淋巴细胞为主

肝癌时为血性时，应查腹水病理，查找癌细胞第80页/共150页实验室和其他检查

血常规肝功能免疫功能腹水检查代偿期多正常多正常或轻度异常失代偿期

贫血脾亢进时白细胞血小板PT延长ALTAST胆固醇酯AA/G倒置TBILDBILI、III、IV型胶原细胞免疫：T细胞体液免疫：IgG非特异性自身抗体（+）肝炎病毒标记（+）漏出液自发性腹膜炎：渗出液结核性：淋巴细胞为主

第81页/共150页（六）超声波检查诊断肝硬化标准：肝脏缩小，表面欠光滑，结构紊乱，门静脉>14mm;脾脏增厚男>40mm,女>35mm,脾静脉>9mm;腹水。CT、MRI：显示左右肝比例、肝脾表面状况、腹水第82页/共150页CT检查第83页/共150页晚期肝硬化的MRI显示第84页/共150页（七）内镜检查：胃镜：直接窥见食道/胃静脉曲张的部位、范围、程度、有无糜烂、出血等，对判断出血部位、病因有重要意义，并可行内镜下治疗。

肠镜：痔静脉曲张及门脉高压性肠病腹腔镜：观察肝脏的大体形态并取肝组织活检第85页/共150页食管静脉曲张内

镜

检

查第86页/共150页腹腔镜检查：肝脏表面结节状第87页/共150页（八）X-ray钡餐—有无食管胃底静脉曲张。

食管—虫蚀状或蚯蚓状胃底—菊花状（九）放射性核素检查（十）肝穿刺活检--金指标

第88页/共150页X线虫蚀样改变X线

检

查:第89页/共150页[诊断和鉴别诊断]（一）诊断1、病毒性肝炎等病史;2、有肝功能减退和门静脉高压的临床表现;3、肝脏质地坚硬有结节感;4、肝功能试验异常;5、肝活检有假小叶形成.第90页/共150页（二）鉴别诊断肝肿大鉴别诊断慢性肝炎、肝癌、血吸虫病、血液病等腹水鉴别诊断

结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、腹腔肿瘤、巨大卵巢囊肿肝硬化并发症的鉴别诊断

上消化道出血：消化性溃疡、糜烂出血性胃炎、胃癌等

肝性脑病：低血糖、尿毒症、DM酮症、中毒、脑血管意外等

肝肾综合征：慢性肾炎、肾小管坏死第91页/共150页2、腹水的鉴别：肝硬化结核性腹膜炎缩窄性心包炎卵巢囊肿病史体征B超腹水肝病史蜘蛛痣肝掌、脾大移动性浊音(+)肝缩小、脾大门静脉增宽、腹水漏出液结核病史腹部揉面感腹膜增厚、粘连腹水（少）渗出液结核病史颈静脉怒张心率奇脉、脉压差心包增厚钙化心包积液漏出液妇科病病史鼓音区在腹部两侧巨大囊肿囊肿液第92页/共150页[治疗]无特效治疗针对病因及加强一般治疗失代偿期以对症治疗、改善肝功能和抢救并发症为主。治疗原则：应是综合性的，首先针对病因进行治疗，后期主要针对并发症治疗第93页/共150页[治疗]本病无特效治疗，关键在于早诊断，早治疗，延长代偿期。对失代偿期主要是对症治疗，改善肝功能，抢救并发症；对门脉高压的治疗主要是防治消化道出血。第94页/共150页一、一般治疗休息：代偿期适当劳动，有并发症时需休息饮食：高热量，高蛋白质，高维生素，易消化软食。

肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时，限制或禁食蛋白质腹水时应少盐或无盐

禁酒、避免进食粗糙、坚硬食物，禁用损害肝脏的药物支持治疗:维持水、电解质平衡应用复方氨基酸、白蛋白或新鲜冰冻血浆第95页/共150页二、药物治疗尽量少用药,用必需的药。

肝纤维化是可逆的，故抗纤维化治疗有重要意义。抗纤维化治疗尚处于实验阶段。但目前无有效逆转肝硬化的药物常用保肝药：维生素、消化酶、水飞蓟素、秋水仙碱、护肝等。第96页/共150页三、腹水治疗1.限制钠、水的摄入：无盐或低盐饮食钠盐：500～800mg(氯化钠1.2～2.0g)／d

水：1000ml／d左右，显著低钠血症，500ml/d以内2.利尿剂：主要使用螺内酯（安体舒通）和呋塞米（速尿）联合应用，比例100mg：40mg

最大剂量：400mg/d：160mg/d原则：小剂量开始，防止低钾及并发症体重下降<0.5kg/天第97页/共150页附：利尿剂:应用原则——循序渐进先温和、后强烈；先单用、后联合；先小量、逐渐增量；逐渐停药。不宜大量、快速、急于求成---可诱发肝脑、肝肾。剂量应个体化。联合用药------防止电解质紊乱。第98页/共150页3.放腹水和输注白蛋白适应证：大量腹水，需放液减压，同时输注白蛋白40g/次。4.提高血浆胶体渗透压：定期、小量、多次输注新鲜血浆，白蛋白。5.腹水浓缩回输：是治疗难治性腹水的较好办法5千～1万ml→500ml回输禁忌证：感染性或癌性腹水不良反应和并发症：发热、感染、电解质紊乱等第99页/共150页6.腹腔-颈静脉引流难治性腹水：经限钠水、利尿等常规治疗6周无明显好转。

TIPS：经颈静脉肝内门体分流术（trans-jugularintrahepaticportosystemicshunt）能有效降低门静脉压力适用于食道静脉曲张破裂大出血、难治性腹水易诱发肝性脑病

7、导泻口服甘露醇,通过肠道排泄水分.第100页/共150页门体分流手术之TIPS第101页/共150页四、门脉高压症的治疗

1.药物治疗：血管收缩药血管扩张药联合用药

2.介入治疗：经皮经肝胃冠状静脉栓塞术（PTO）脾栓塞术

TIPS第102页/共150页3.内镜治疗：硬化疗法套扎组织粘合剂注射4.手术治疗：根据EV程度、脾脏大小及脾亢程度、上消化道出血的频度及危险性、门脉及食管静脉压力、肝功能状态及肝硬化病因综合考虑目的：降低门脉压力，消除脾功能亢进方法：分流术、断流术、脾切除术

禁忌证：黄疸、腹水、肝损严重、有并发症者第103页/共150页1.上消化道出血：

禁食、静卧、重症监护补充血容量、纠正休克止血治疗：

a.药物止血：垂体后叶素及其衍生物特利加压素，生长抑素，凝血酶，奥美拉唑

五、并发症的治疗第104页/共150页▲生长抑素：作用机制：可明显减少内脏血流量，奇静脉血流量明显减少①14肽天然生长抑素：施他宁-首剂250ug静脉缓注，继以250ug/h持续静脉滴注。②8肽生长抑素：善得定-首剂100ug静脉缓注，继以25~50ug/h持续静脉滴注。▲抑制胃酸分泌的药物作用机制：pH＞6.0时有利于血小板聚集和血浆凝血功能的发挥。常用药物：H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂第105页/共150页b气囊压迫止血（三腔二囊管）⒈适应症：用于药物不能控制的出血暂时止血。⒉注意事项：气囊压迫过久会导致黏膜糜烂，故持续压迫时间不能超过24小时，放气解除压迫一段时间后，必要时可重复充盈气囊恢复牵引。⒊并发症：吸入性肺炎、窒息、食管炎、食管黏膜坏死、心律失常。第106页/共150页内镜下套扎治疗C内镜止血：局部注射硬化剂、皮圈套扎曲张静脉、局部应用止血药.第107页/共150页d外科治疗⒈外科手术：脾切除加门体分流手术。⒉经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）：此法能降低门静脉压力，适用于食管静脉曲张大出血和难治性腹水，但易诱发肝性脑病。第108页/共150页腹腔－颈静脉引流第109页/共150页2.自发性腹膜炎：早期、足量、联合应用抗生素，疗程足够长（2周以上）腹腔局部用药，放腹水或腹腔冲洗加强支持治疗3.肝性脑病:第110页/共150页4.肝肾综合征：目前无有效治疗去除诱因：迅速控制上消化道大量出血、感染等诱因严格控制输液量，纠正水、电解质和酸碱失衡输注右旋糖酐、白蛋白或浓缩腹水回输，在扩容基础上应用利尿剂特利加压素联合白蛋白治疗重在预防，避免强烈利尿、单纯大量放腹水及服用损害肾功能的药物等扩容基础上联合应用奥曲肽及米多君（治体位性低血压）第111页/共150页脐带间充质干细胞抗肝纤维化注射液第112页/共150页脐带间充质干细胞抗肝纤维化利用脐带间充质干细胞制备的干细胞制剂具有修复再生组织器官的作用具有免疫调节作用可以减轻炎症、改善肝脏的微环境，逆转肝纤维化、修复慢性肝损害可用于病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、药物或酒精等导致的肝纤维化的治疗第113页/共150页肝移植术细胞免疫治疗可提高患者的存活率第114页/共150页酒精性肝硬化、肝淤血性肝硬化较病毒性肝炎后肝硬化预后为好Child-pugh：A级最好，C级最差死亡原因:肝性脑病、上消化道出血、继发感染、肝肾综合征原发性肝癌破裂第115页/共150页第116页/共150页附：静脉曲张处理

A.没有静脉曲张的肝硬化患者一个大型多中心、双盲对照试验没有显示非选择性β阻断剂（噻吗洛尔）在预防肝硬化患者出现静脉曲张中的益处，不推荐用非选择性β阻断剂预防静脉曲张的出现(ClassIII,LevelB).考虑到静脉曲张的自然史，专家共识小组认定初次EGD检查时没有静脉曲张的代偿期肝硬化患者，应该在3年内复查EGD(ClassI,LevelC).如果有肝功失代偿的证据，应该立即进行EGD并且每年复查(ClassI,LevelC)第117页/共150页B.没有出过血的小的静脉曲张的肝硬化患者

对静脉曲张较小且没有出血的肝硬化患者，如果符合出血风险升高的标准（ChildB/C级或曲张静脉存在红色征)，应该用非选择性β阻断剂来预防首次静脉曲张出血(ClassⅡa，LevelC)对静脉曲张较小且没有出血的肝硬化患者，如果不符合出血风险升高的标准，非选择性β阻断剂也可使用，不过长期的益处还未明确(ClassⅢ，LevelB)对静脉曲张较小且没有出血的肝硬化患者，如果没有使用β阻滞剂，应在2年内复查EGD(ClassI，LevelC)。如果存在肝功能失代偿的证据，应该立刻行EGD并每年复查(ClassI，LevelC)；对静脉曲张较小且接受β阻滞剂治疗的患者，不需要EGD随访第118页/共150页C.有中/大的静脉曲张但没有出过血的肝硬化患者11个试验对1189例患者评估了非选择性β阻断剂（如普萘洛尔、纳多洛尔）与未积极治疗或安慰剂治疗在预防首次静脉曲张出血的作用，显示β阻断剂明显降低首次静脉曲张出血的风险（对照组30％，β阻断剂治疗组14％），提示用β阻断剂治疗的患者每10个人可避免1次出血。与对照组相比，β阻断剂组的死亡率也较低就非选择性β阻断剂、硬化疗法和分流术进行的成本效益研究显示β阻断剂是唯一符合成本效益形式的预防性治疗第119页/共150页选择性β阻断剂（阿替洛尔、美托洛尔）效果较差，用于静脉曲张出血的初级预防不是最佳选择非选择性β阻断剂作用机理降低心输出量（β1效应）通过产生内脏血管收缩（β2效应）非选择性β阻断剂减少门脉血流量降低门脉压力第120页/共150页β阻断剂的剂量是逐步增加到将心率从基线水平降低25％因此非选择性β阻断剂（普萘洛尔、纳多洛尔）的剂量要调整到最大可耐受剂量。普萘洛尔剂量通常开始时为20mg，2/日。纳多洛尔则通常为40mg，1/日因为有一个随机化试验显示当β阻断剂治疗停止时出血的风险会复发，因此预防性治疗应该无限期持续下去非选择性β阻断剂用量第121页/共150页大约15％的患者对使用β阻断剂有相对禁忌症，如哮喘、胰岛素依赖性糖尿病（伴有低血糖发作）和外周血管病肝硬化中与β阻断剂相关的最常见的副作用是头晕、疲劳和气短虽然这些副作用中的一部分会随着时间或减少剂量后消失，但仍有15％的患者停药非选择性β阻断剂的副作用第122页/共150页内镜下静脉曲张套扎（EVL）与β阻断剂比较最近两个荟萃分析显示EVL首次静脉曲张出血发生率小但明显较低，而死亡率无区别虽然EVL组不良事件发生率明显低（4％对13％），但是EVL组不良事件更严重2个最大的随机化试验及更近的一个试验（未包含在上述引用的荟萃分析中）显示在预防首次静脉曲张出血方面，EVL与纳多洛尔或普萘洛尔价值相当专家共识小组认为非选择性β阻断剂和EVL在预防首次静脉曲张出血方面均有效，因此，具体采用何种方法要根据患者的特点、参数选择、当地的资源及专业技术来决定对中等/大的静脉曲张的患者，如果没有出血且没有出血的高风险（ChildA级病人且无红色征），首选使用非选择性β阻断剂（普萘洛尔或纳多洛尔）；当存在β阻滞剂的禁忌症、不耐受或服药依从性不好时，应考虑行EVL(ClassI，LevelA)第123页/共150页如果患者行EVL治疗，每1～2周重复进行一次，直至曲张静脉闭塞第一次EGD复查应在闭塞后1～3个月，以后每6～12个月检查是否曲张静脉复发(ClassILevelC)第124页/共150页一级预防不推荐的治疗方法非选择性β阻断剂与单硝酸异山梨酯（ISMN）联合具有协同降低门脉压力作用，理论上在预防首次静脉曲张出血时比单独β阻断剂更有效不过，最近的两个更大型的双盲安慰剂对照试验没能证实这些有益的结果，且在联合治疗组观察到更多的副作用目前不推荐β阻断剂与ISMN联合使用来进行预防性治疗第125页/共150页非选择性β阻断剂与EVL联合预防首次静脉曲张出血由于初步结果没有差异，目前不推荐联合应用

单独EVL组EVL+普萘洛尔组静脉曲张复发更常见副作用更多无论患者有或没有肝硬化高危静脉曲张两组间在出血或死亡率方面没有区别第126页/共150页在最近进行的一个多中心试验中，有静脉曲张和对β阻断剂有禁忌或不耐受的肝硬化患者被随机给予ISMN或安慰剂。令人惊奇的是，ISMN组治疗1年和2年的首次静脉曲张出血的概率较大(p＝0.056)，生存率没有区别。接受ISMN的患者副作用更常见。另外一个在有腹水的肝硬化患者中进行的随机试验进一步支持这些结果单用ISMN组肝硬化患者不应该单独应用硝酸盐类ISMN是一种作用较强的静脉扩张剂，可能通过加剧肝硬化患者的舒血管状态导致这些患者死亡率增加

第127页/共150页外科分流术或TIPS虽然在预防首次静脉曲张出血方面非常有效但从肝脏分流血液导致的脑病更常见、死亡率更高不应该用于静脉曲张出血的一级预防第128页/共150页内镜硬化疗法结果存在着争议硬化治疗组的死亡率明显比假想治疗组高建议：硬化治疗不应该用于静脉曲张出血的一级预防

早期研究的结果是很有前途晚一些的研究显示没有益处一个前瞻性随机化协作试验显示第129页/共150页急性静脉曲张出血的肝硬化患者治疗

1.一般措施

收入ICU复苏评估患者的气道开放周围静脉通路维持血液动力稳定、血红蛋白接近8g/dL避免过于积极的用盐水复苏第130页/共150页有明显凝血功能障碍和/或血小板减少症的患者可考虑输注新鲜冰冻血浆或血小板有上消化道出血的肝硬化患者发生严重细菌性感染（SBP和其它感染）的风险高所有肝硬化伴GI出血患者均应开始短程（最多7天）抗生素预防性应用（ClassI，LevelA)；推荐使用口服诺氟沙星（400mgBID）或静脉使用环丙沙星（不能口服服药者）(ClassI，LevelA)。进展期肝硬化患者首选静脉使用头孢三嗪（1g/d），尤其在喹诺酮类耐药菌高发的中心(ClassI，LevelB)第131页/共150页控制急性出血预防早期复发的特殊措施

最近对15个试验进行的荟萃分析将急诊硬化治疗与药物性治疗（垂体后叶素±硝酸甘油，特利加压素，生长抑素或奥曲肽）进行了比较，显示药物治疗有相似的效果而副作用较少，因此表明药物治疗应作为静脉曲张出血的一线治疗

β阻断剂不应该用于急性出血，因为会降低血压并会减少与出血有关的生理性心率增加第132页/共150页垂体后叶素是最强的内脏血管收缩剂。会减少所有内脏器官的血流，因此导致入门脉血液的减少并降低门脉压力。垂体后叶素的临床使用因其多种副作用而受到限制，这与其强大的血管收缩特性有关，包括心脏和外周器官的缺血、心律失常、高血压和肠道缺血虽然其疗效和安全性可因合用硝酸盐类而得以明显提高，但联合治疗的副作用仍然较特利加压素、生长抑素或其类似物相关的副作用高，因此只能在最高有效剂量下持续应用最多24小时，以使其副作用尽可能少出现垂体后叶素持续静脉输注0.2-0.4U/min，最多可增加到0.8U/min。应该同时静脉应用硝酸甘油，开始剂量为40ug/min，最大可增加到400ug/min，调整到维持收缩压＞90mmHg垂体后叶素第133页/共150页特利加压素是合成的垂体后叶素类似物，其生物活性时间更长，副作用明显更少，可有效控制急性静脉曲张出血，并且可以降低死亡率但在美国还不能使用特利加压素首剂2mg静脉用药，每4个小时推注2mg，当出血得以控制后可以逐步将剂量减少到每4个小时1mg特利加压素第134页/共150页生长抑素及其类似物如奥曲肽和伐普肽等在药理剂量下也可以引起内脏血管收缩。虽然有认为这种效应是由于抑制了扩血管肽（主要是胰高血糖素）的释放，但最近的研究显示奥曲肽有局部缩血管效应生长抑素及其类似物如奥曲肽和伐普肽的优势是其安全性，可以连续使用5天甚至更长。这些药物中，在美国只有奥曲肽可以使用，大部分是首次静脉推注50ug，继以50ug/h持续输注。生长抑素的使用是250ug静脉推注继以250ug/h输注。伐普肽为50ug静脉推注继以50ug/h输注。生长抑素及其类似物第135页/共150页不过对奥曲肽试验进行的荟萃分析结果有争议更近期对生长抑素类似物试验进行的荟萃分析大体上显示其有效作用微不足道。单独使用奥曲肽可能没用的原因是，与特利加压素相比，奥曲肽的用药方式会产生快速耐受，且作用时间极短不过，奥曲肽做为内镜治疗的辅助治疗似乎是有用的争议第136页/共150页对涉及404例患者的10个随机对照试验进行的荟萃分析显示，与硬化治疗相比，EVL对出血的初期控制有明显的好处另外，荟萃分析中的一个研究显示虽然HVPG在EVL和硬化疗法后很快明显升高，在硬化疗法组研究期间（5天）持续升高，但EVL后48小时HVPG已降到基线水平因此，对于急性食管静脉曲张出血，根据共识EVL是内镜下治疗的首选形式，虽然硬化疗法推荐用于在技术上EVL不可行的患者最佳的内镜治疗方法第137页/共150页急性静脉曲张出血最合理的治疗方法内镜治疗与药物治疗联合应用是急性静脉曲张出血最合理的治疗方法对8个试验进行的荟萃分析显示，与单独内镜下治疗（硬化疗法或EVL）相比，内镜治疗加用药物治疗（奥曲肽、生长抑素、伐普肽）会提高对出血的初期控制和5天止血效果，而在死亡率或严重不良事件方面没有差异第138页/共150页救援治疗（补救治疗）虽然有急诊内镜和/或药物治疗，仍有约10％-20％患者静脉曲张出血无法控制或早期复发HVPG升高＞20mmHg（于出血24小时内测量）显示对治疗失败有预测意义对于内镜或药物治疗无效的患者，分流治疗－无论是分流手术（ChildA级患者）还是TIPS，做为补救治疗（救援治疗）均证明临床上有效分流手术和TIPS的进行取决于当地专家的经验第139