老年肺炎合并吞咽障碍的诊治

老年肺炎合并吞咽障碍的诊治第1页/共47页老年肺炎合并吞咽障碍的诊治第2页/共47页我国现状目前我国60岁以上老年人口1.34亿，占总人口的10%以上，按照国际标准，我国已经进入老龄社会我国在北京等九城市通过对60岁以上的老年人进行重点调查后，发现在所患常见病中有26%为肺炎第3页/共47页美国老年人口年增长率第4页/共47页老年人日常生活需要帮助第5页/共47页老年CAP流行病学超过75岁CAP发病率为34/1000老年CAP患者病死率为15%~35%高龄是住院死亡的独立危险因素男性多于女性预后不佳，较多患者需进入ICU治疗，平均住院时间延长第6页/共47页护理院需住院的远高于社区每年需住院的人数%Marrie第7页/共47页老年CAP危险因素年龄相关变化口腔卫生差粘膜纤毛清除下降免疫功能下降其他危险因素营养不良低蛋白血症卧床吸入最近病毒感染存在慢性器官功能障碍综合征（包括间质性肺疾病）最近抗生素治疗吞咽障碍以及上气道保护反射的异常，引起口咽误吸第8页/共47页肺炎的危险因素Loeb吞咽食物困难

(OR,2.0)药物(OR,8.3)Vergis显性吸入镇静药Kikuchi71%CAP发生隐匿性吸入第9页/共47页吞咽障碍定义由于干扰了吞咽过程从而造成摄入困难，并增加了吸入性肺炎、营养不良、脱水、体重减轻和气道阻塞的危险，严重威胁人体的健康，其病因为神经原性和非神经原性两类。第10页/共47页吞咽障碍发生率中风是最主要的神经原性吞咽困难原因约51-73%中风患者有吞咽困难，是肺炎最显著的危险因素中风患者中34%是因肺炎引起的死亡，是中风后第一个月第三高的死亡原因早发现和早治疗吞咽困难非常关键第11页/共47页吞咽障碍相关的老年病原菌Ruiz没有区别其他研究GNB和金葡菌比例明显升高所有老年CAP患者都应该对吞咽障碍进行筛选第12页/共47页吞咽障碍带来的问题降低唾液的清除功能口腔卫生差，Terpenning发现没牙的患者吸入风险下降免疫机能下降和肺功能改变纤毛运输功能下降,肺弹性下降,呼吸肌肌力下降,FRC下降外周T-cell池活性下降营养不良和低蛋白血症第13页/共47页老年CAP的临床特点(1)基础疾病多常合并多种慢性基础疾病如：COPD、慢性心衰、糖尿病、脑血管疾病、肿瘤或慢性肾功能不全等起病隐匿表现为非特异性的健康状态恶化常以”老年人公式”出现:意识状态下降、活动能力降低、不适和社会性身心衰竭，嗜睡、食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、渴感下降、痛觉降低和低热,以及伴发病如糖尿病、心衰的恶化呼吸增快、心动过速是老年肺炎常见的早期表现

第14页/共47页老年CAP的临床特点(2)临床表现常不典型患者可表现为虚弱、基础疾病恶化，或发生代谢紊乱，典型表现可能被疏忽40%~60%的患者可有发热，但多不伴寒战等症状严重的大脑功能紊乱，表现为急性意识障碍和基本识别功能恶化，约20%~50%的老年CAP住院患者有神经系统状态的改变NHAP患者病情更为复杂第15页/共47页伴有吞咽障碍的症状与体征口或咽吞咽障碍吞咽时咳嗽或呛咳开始吞咽困难食物粘在喉咙流口水不明原因体重减轻声音变化(wetvoice)

鼻反流食道性吞咽障碍食物粘在胸腔或咽喉感口或咽反流饮食习惯改变复发性肺炎第16页/共47页体检检查颅神经V及VII-XII观察口唇闭合，下颏运动，咀嚼，舌体运动和强度,腭和喉上抬,唾液以及口腔的敏感性检查患者的意识水平和神志状态发音困难Dysphonia

和构音困难dysarthria检查口咽粘膜的完整性和牙齿检查软腭的位置和对称第17页/共47页体检评价咽上抬呕吐反射颈部听诊评价声音强度和清晰度,呼吸暂停持续时间,吞咽的速度评价肺功能、咳嗽或清喉的力度直接观察吞咽运动第18页/共47页吞咽困难的相关检查第19页/共47页吞水试验吞3盎司水，出现流口水,吞咽启动延迟,咳嗽,潮湿和沙哑的声音说明吞咽有问题吞水试验有问题的，用电视X线透视吞咽功能检查证实80%中风患者有吸入

DePippo第20页/共47页Videofluorographicswallowingstudy

(VFSS)电视X线透视吞咽功能检查用于诊断吸入和吞咽问题的标准方法Splaingard

报道VFSS

发现42%吸入40-70%隐匿吸入用于吞咽的解剖和生理功能及确定治疗策略

第21页/共47页纤维内镜检查灵敏的技术用于发现食团提前消失,渗入喉部，气管吸入及咽潴留评价咽喉部的解剖和生理，不能显示食物运动途径VFSS

无法用于危重患者，但纤维内镜检查可在床边进行第22页/共47页同位素闪烁照像评价咽吞咽疾病价值有限评价声门下吸入，食道动力疾病和胃食道反流有用测定口咽转运时间第23页/共47页喉咳嗽反射试验经鼻雾化吸入检测喉咳嗽反射喉咳嗽反射保护喉口防止吸入喉咳嗽反射受损增加喉的渗入Addington发现喉咳嗽反射存在的中风患者均没有肺炎第24页/共47页其他检查吞咽肌电图Swallowingelectromyography喉肌电图LaryngealEMG

食道括约肌测压术Manometry食道pH测定EsophagealpHmonitoring

内镜Endoscopy第25页/共47页老年肺炎合并吞咽障碍的治疗老年肺炎的治疗吞咽障碍的治疗第26页/共47页老年CAP的治疗策略一旦呼吸道感染发生,快速诊断和立即给与经验合适的治疗，可以降低病死率和缩短住院时间应根据当地病原菌的耐药性及有效性选择抗菌药,以确保覆盖到DRSP如有误吸因素，要考虑到厌氧菌感染的可能依据近几年来老年CAP的发展变化，除了十分严重的患者均可采用经验治疗老年患者多合并基础疾病，药物治疗选择时要充分考虑到药物的安全性因素第27页/共47页老年CAP的治疗策略近年来许多研究认为单用一种针对肺炎链球菌的新喹诺酮抗生素如莫西沙星等优于β-内酰胺联合大环内酯的治疗

提高临床疗效缩短住院时间改善预后第28页/共47页最近住过院或已住护理院的老年CAP

的治疗易发生以下严重肺部感染:

多重耐药金黄色葡萄球菌多重耐药肺炎链球菌G-杆菌包括铜绿假单胞菌常并发厌氧菌参与的吸入性肺炎抗菌药的选择与吸入发生环境和患者健康状态有关需选择覆盖G-杆菌和厌氧菌的抗生素第29页/共47页老年CAP的临床研究第30页/共47页CAPRIE（老年CAP的恢复）：

莫西沙星vs.左氧沙星的疗效与安全性前瞻性、双盲、随机、控制研究平均年龄77.4岁静脉/口服莫西沙星或静脉/口服左氧沙星序贯治疗7~14天AnzuetoAetal.ClinInfectDis.2006Jan1;42(1):73-81.Epub2005Nov22.第31页/共47页CAPRIE结果:

莫西沙星临床治愈率优于左氧沙星患者百分比(%)

n=195n=199AnzuetoAetal.ClinInfectDis.2006Jan1;42(1):73-81.Epub2005Nov22.总体临床治愈率治疗第3~5天后临床症状消失第32页/共47页CAPRIE结果:

莫西沙星临床治愈率优于左氧沙星临床治愈率(%)轻中度CAP重度CAP65~74岁CAP>75岁CAPAnzuetoAetal.ClinInfectDis.2006Jan1;42(1):73-81.Epub2005Nov22.

n=195n=199第33页/共47页CAPRIE研究结论新喹诺酮类抗菌药的静脉/口服序贯治疗，对于住院老年CAP患者是安全有效的莫西沙星在治疗老年CAP时，症状及体征恢复速度比左氧沙星更快AnzuetoAetal.ClinInfectDis.2006Jan1;42(1):73-81.Epub2005Nov22.

第34页/共47页吞咽障碍的治疗第35页/共47页治疗策略直接治疗针对食物间接治疗针对无食团的锻炼直接技术改变食物成分间接技术刺激口咽结构并采用行为技术如体位改变或吞咽训练第36页/共47页吞咽困难饮食的改变有口相吞咽困难，颊部食物潴留，咀嚼固体食物时有咽潴留改进食煮烂的食物吞咽功能改善饮食改为软的半固体食物，改咬为吸，每一块吞咽数次第37页/共47页吞咽困难和营养不良9-13%吸入会发展为肺炎吞咽障碍引起营养不良和脱水伴或不伴吞咽障碍的中风患者入院时营养参数无区别，一周后合并吞咽障碍者有48.3%营养不良，无吞咽障碍者13.6%第38页/共47页营养补充早期发现和治疗吞咽障碍身体组分分析,临床检查及生化评估49%中风营养不良，但有吞咽障碍的中风者65%营养不良当经口摄入不足时,应给予肠内营养

第39页/共47页补充水分评估出入量,生化(eg,血浆渗透压),体症(eg,粘膜干燥,皮肤弹性差,尿色)充足液体摄入可采用提供喜爱的液体或富含液体的食物经管饲或静脉补充液体或水分第40页/共47页运动训练间接运动训练(eg,强化吞咽肌肉的运动)直接运动训练(eg,吞咽时完成的运动).促进口腔运动强度，运动范围(ROM)

及协调性运动训练5-10次/每天第41页/共47页运动模式Lipexercises唇运动Tongueexercises舌运动Jawexercises下颌运动Respiratoryexercises呼吸运动Vocalcordadductionexercises声带闭合运动Tongue-holdingmaneuvers舌固定方法Head-liftexercises抬头运动第42页/共47页口腔卫生干燥分泌物降低口腔的敏感性并促进细菌的生长老年口咽部病原菌的定植增加唾液量减少，吞咽异常改变口腔环境最终损害清除病原菌的能力可以用柠檬甘油棉枝or

湿布去除分泌物第43页/共47页积极的口腔护理口腔护理减少可能病原菌的定植减少细菌的负荷减少肺炎的危险Yoneyama减少肺炎的危险Yoshino降低吞咽的潜伏期时间增加唾液中P物质第44页/共47页管