小儿支气管哮喘的诊疗和治疗专家讲座

小儿支气管哮喘诊疗治疗

广东省佛山市顺德区均安医院

高云飞小儿支气管哮喘的诊疗和治疗第1页支气管哮喘（bronchialasthma）简称哮喘，为小儿常见病、多发病，现已公认是当今世界威胁公共健康最常见慢性肺部疾病。小儿支气管哮喘的诊疗和治疗第2页一支气管哮喘概况.世界范围哮喘发病率逐年增加。哮喘是发达国家中发展最快,受累人群最多医疗问题之一。其造成社会负担超出爱滋病与肺结核总和。小儿支气管哮喘的诊疗和治疗第3页我国儿童哮喘发病率90年0.11-2.03％，有逐年增加趋势,年升至0.12-3.34％。

全世界哮喘患者1-1.5亿。国内约有2千多万。

因为误诊及治疗不妥是造成哮喘死亡主要原因

小儿支气管哮喘的诊疗和治疗第4页儿童/成人哮喘发病率不停升高051015202530351992198219891975199219821994198919921982199219821991197919891966Finland(Haahtelaetal)Sweden(Abergetal)Japan(Nakagomietal)Scotland(Ronaetal)UK(Omranetal)USA(NHIS)NewZealand(Shawetal)Australia(Peatetal){Prevalence(%){{{{{{{小儿支气管哮喘的诊疗和治疗第5页二哮喘自然发展过程

哮喘可在任何年纪发病，30%病人在1岁以前出现症状，80%~90%哮喘儿童首次症状出现在4~5岁前。多数为轻中度，少数严重难治性哮喘多呈常年发作。

小儿支气管哮喘的诊疗和治疗第6页重症哮喘患儿多在生后第一年发生喘息。轻中度哮喘患儿预后很好。经治疗或随年纪增加，气道横径增大，免疫功效改进而自行缓解。严重激素依赖者且需经常住院治疗者约95%转为成人哮喘。

小儿支气管哮喘的诊疗和治疗第7页三支气管哮喘定义及诊疗标准支气管哮喘定义儿童哮喘诊疗标准咳嗽变异型哮喘诊疗标准小儿支气管哮喘的诊疗和治疗第8页3.1支气管哮喘定义支气管哮喘是由各种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞及气道上皮细胞等）和细胞组分共同参加气道慢性炎症性疾患。小儿支气管哮喘的诊疗和治疗第9页3.1支气管哮喘定义这种慢性炎症造成气道高反应性，当接触各种刺激原因时，气道发生阻塞和气流受限，出现重复发作喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作或加剧，多数患儿可经治疗缓解或自行缓解。小儿支气管哮喘的诊疗和治疗第10页3.2儿童哮喘诊疗标准重复发作喘息、气促、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激、病毒性上、下呼吸道感染、运动等相关。发作时双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主哮鸣音，呼气相延长。支气管舒张剂有显著疗效。小儿支气管哮喘的诊疗和治疗第11页3.2儿童哮喘诊疗标准除外其它疾病所引发喘息、气促、胸闷或咳嗽。对于症状不经典患儿，同时在肺部闻及哮鸣音者，可酌情采取以下任何1项支气管舒张试验帮助诊疗。小儿支气管哮喘的诊疗和治疗第12页3.2儿童哮喘诊疗标准②①支气管舒张试验速效β2受体激动剂雾化溶液或气雾剂吸入以0.1%肾上腺素0.01ml/kg皮下注射（最大不超出0.3ml/次）在进行以上任何一个试验后15～30min内，假如喘息显著缓解，哮鸣音显著降低者为阳性。小儿支气管哮喘的诊疗和治疗第13页3.2儿童哮喘诊疗标准支气管舒张试验

5岁以上患儿若有条件可在治疗前后测呼气峰流速（PEF）或第1秒用力呼气容积（FEV1），治疗后上升≥15%者为阳性。假如肺部未闻及哮鸣音，且FEV1＞75%者，可做支气管激发试验，若阳性可诊疗为哮喘。小儿支气管哮喘的诊疗和治疗第14页FEV1值一周统计小儿支气管哮喘的诊疗和治疗第15页PEF值一周统计小儿支气管哮喘的诊疗和治疗第16页3.2儿童哮喘诊疗标准“感冒”婴幼儿喘息婴幼儿哮喘判别在婴幼儿中应注意小儿支气管哮喘的诊疗和治疗第17页3.2儿童哮喘诊疗标准婴幼儿哮喘婴幼儿期哮喘症状主要为咳嗽、喘息、呼吸急促、夜间憋醒、语言不连续及喂养困难，诱因多为呼吸道病毒感染、运动、大哭、大笑和情绪波动。环境中过敏原暴露、伴有过敏性鼻炎、胃食道返流也能够引发哮喘。小儿支气管哮喘的诊疗和治疗第18页3.2儿童哮喘诊疗标准婴幼儿哮喘由于一些婴幼儿发病最初症状是重复或连续性咳嗽，或在呼吸道感染时伴有喘息，故常被误诊为支气管炎或肺炎（包含急性呼吸道感染），而不合理地应用抗生素或镇咳药品治疗无效，但而时给予抗哮喘药品治疗是有效。含有以上特点婴幼儿能够考虑沿用“婴幼儿哮喘”诊疗名称。小儿支气管哮喘的诊疗和治疗第19页3.2儿童哮喘诊疗标准“感冒”假如患儿“感冒”重复地发展到下呼吸道，连续10天以上使用抗哮喘药品治疗后才好转，则应考虑哮喘。小儿支气管哮喘的诊疗和治疗第20页3.2儿童哮喘诊疗标准婴幼儿喘息①有特应性体质（湿疹），其喘息症状常连续整个儿童期直至成人。②无特应性体质及特应性家族史，重复喘息发作与急性呼吸道病毒感染相关，喘息症状通常在学龄前期消失。小儿支气管哮喘的诊疗和治疗第21页3.2儿童哮喘诊疗标准婴幼儿喘息不论哪一类型喘息均存在气道高反应性，部分还出现特应性炎症。至今尚无一个确切方法能够预测哪些患儿会有连续性喘息。因为80%以上哮喘开始于3岁前，所以早期干预是有必要。小儿支气管哮喘的诊疗和治疗第22页3.2儿童哮喘诊疗标准婴幼儿喘息尽管一部分患儿存有过分应用抗哮喘药品可能，但有效使用抗变应性炎症药品及支气管舒张剂，比应用抗生素能更加好地缩短或减轻喘息发作。这也符合儿童哮喘早期诊疗和防治标准。小儿支气管哮喘的诊疗和治疗第23页3.2儿童哮喘诊疗标准判别在对婴幼儿时期喘息诊治过程中，应尤其注意判别支气管异物、支气管淋巴结结核、先天性上下气道畸形等可能含有喘息、气促或胸闷等表现疾病。小儿支气管哮喘的诊疗和治疗第24页3.3咳嗽变异型哮喘诊疗标准2连续咳嗽＞1月，常在夜间和（或）清晨发作，运动、遇冷空气或嗅到特殊气味后加重，痰少，临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效。小儿支气管哮喘的诊疗和治疗第25页3.3咳嗽变异型哮喘诊疗标准2支气管舒张剂诊疗性治疗可使咳嗽发作缓解。（基本诊疗条件）小儿支气管哮喘的诊疗和治疗第26页3.3咳嗽变异型哮喘诊疗标准2有个人或家族过敏史、家族哮喘病史，过敏原（变应原）检测阳性可作辅助诊疗。小儿支气管哮喘的诊疗和治疗第27页3.3咳嗽变异型哮喘诊疗标准2排除其它原因引发慢性咳嗽。小儿支气管哮喘的诊疗和治疗第28页四支气管哮喘临床表现、严重度分级及治疗期间重新评定小儿支气管哮喘的诊疗和治疗第29页4.1支气管哮喘临床表现哮喘流行病调查一再表明，哮喘诊疗不清，其后果将直接造成治疗不妥。部分原因是很多病人对间歇发作哮喘症状能耐受，其症状一过性现象愈加重了病人对此病满不在意意识。小儿支气管哮喘的诊疗和治疗第30页4.1支气管哮喘临床表现因为哮喘症状非特异性，常造成病人就诊时会得到各种各样诊疗。很多病人因诊疗为支气管炎、喘息性肺炎而采取不恰当或无效系列抗生素和止咳药品治疗。所以，最基本前提是要建立哮喘正确诊疗，才能给予适当药品治疗。小儿支气管哮喘的诊疗和治疗第31页4.1支气管哮喘临床表现哮喘喘息主要症状不一定是有喘息症状者，在排除其它疾病之后，应首先考虑是哮喘。小儿支气管哮喘的诊疗和治疗第32页4.1支气管哮喘临床表现哮喘起病可呈急性或逐步进展。由病毒性呼吸道感染引发，发作均为慢性发作，咳嗽、喘息逐步加重，亦有重度发作。开始干咳、喘息、呼吸增快、烦躁不安及呼吸窘迫，伴有呼气延长，应用辅助肌呼吸，紫绀、冷汗淋漓，坐位时耸肩屈背，呈端坐样呼吸，胸部过分充气，心动过速、奇脉出现则与病情严重度及发作不一样时期相关。小儿支气管哮喘的诊疗和治疗第33页4.1支气管哮喘临床表现急性发作常因为接触一些刺激原因如冷空气、有毒烟雾，接触过敏原等，气道在10分钟内很快收缩，似为大气道内平滑肌痉挛引发。年长儿起病较急且多在夜间，与室内积存较多变应原，以及血内肾上腺素在夜间分泌降低相关，发作经历数小时到1日。小儿支气管哮喘的诊疗和治疗第34页4.1支气管哮喘临床表现病人呼吸极度困难时，喘息可不存在，这种病人只有在用支气管舒张剂后减轻气道阻塞，有足够空气在气道中移动才可表现出喘息。呼吸短促可十分严重，病儿行走困难甚至不能说话。腹痛很常见，尤其是年幼儿，可能因为担心应用腹部及横膈肌引发。因为过分呼吸用力可引发低热。小儿支气管哮喘的诊疗和治疗第35页4.1支气管哮喘临床表现鼓音三凹征代谢障碍体征桶状胸肺不张心衰小儿支气管哮喘的诊疗和治疗第36页4.1支气管哮喘临床表现三凹征胸部体征表现为在中度至重度哮喘吸气出现三凹征，在呼气时因胸部内压增高，肋间隙反见凸出，颈静脉怒张。此时呼吸音减弱，全肺可闻及喘鸣音及干啰音，严重病例两肺几乎听不到呼吸音，尤其处于哮喘连续状态时。小儿支气管哮喘的诊疗和治疗第37页4.1支气管哮喘临床表现鼓音叩诊两肺呈鼓音，心浊音界缩小，提醒已发生肺气肿，并有膈下移，造成有时可能触到肝、脾。小儿支气管哮喘的诊疗和治疗第38页4.1支气管哮喘临床表现鼓音由上呼吸道感染引发者，肺部常可闻及干、湿性啰音，并伴发烧，白细胞增多等现象。可先有鼻痒、打喷嚏、干咳，然后出现喘憋，对食物高度敏感者，大都不发烧，除发生哮喘症状外常有口唇及面部浮肿、呕吐、腹疼及荨麻疹等症状。如对食物敏感度较轻，则发生症状较迟。小儿支气管哮喘的诊疗和治疗第39页4.1支气管哮喘临床表现心衰并因为严重低氧血症、引发肺动脉痉挛，使右心负荷增加，造成心功效衰竭。只有轻度哮喘发作间歇期能够完全没有症状，并在体检时能够没有任何体征。小儿支气管哮喘的诊疗和治疗第40页4.1支气管哮喘临床表现桶状胸桶状胸是慢性严重连续哮喘气道阻塞表现，郝氏沟是吸气时横膈及前外侧胸部严重重复收缩后果。无并发症，即使严重哮喘也极少见到杵状指。小儿支气管哮喘的诊疗和治疗第41页4.1支气管哮喘临床表现肺不张在合并感染时痰量较多，炎性分泌物阻塞可造成肺不张，大多见于右肺中叶。有发展为支气管扩张，偶见合并纵隔气肿和气胸，对合并变应性鼻炎及鼻窦炎，应主动治疗。小儿支气管哮喘的诊疗和治疗第42页4.1支气管哮喘临床表现代谢障碍严重慢性发作患儿可表当代谢障碍、营养不良、驼背，呈类似侏儒状态。小儿支气管哮喘的诊疗和治疗第43页4.1儿童哮喘分期与严重程度评定急性发作期（exacerbation）慢性连续期（persistent）临床缓解期（remission）分期小儿支气管哮喘的诊疗和治疗第44页

急性发作期。它是指突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重；而慢性连续期。它是指近3个月内不一样频度和(或)不一样程度地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状；小儿支气管哮喘的诊疗和治疗第45页4.1儿童哮喘分期与严重程度评定临床缓解期（remission）哮喘患儿症状、体征消失，FEV1或PEF≥80%预计值，并维持4周以上。小儿支气管哮喘的诊疗和治疗第46页4.1儿童哮喘分期与严重程度评定患儿病情严重程度评定包含新发生哮喘患儿，和既往已经被诊疗为哮喘但长时间未规范应用药品治疗患儿。普通依据治疗开始前1个月内喘息发作频率、程度、肺功效情况进行评定，分为4级。小儿支气管哮喘的诊疗和治疗第47页4.1儿童哮喘分期与严重程度评定轻度间歇轻度连续中度连续重度连续小儿支气管哮喘的诊疗和治疗第48页表1哮喘病情严重程度分级判断指标级别日间症状夜间症状PEF或FEV1占预计值百分比（%）PEF变异率（%）一级（轻度间歇）<1次/周发作间歇无症状≤2次/月≥80<20二级（轻度连续）≥1次/周但<1次/天，可能影响活动>2次/月≥8020～30三级（中度连续）每日有症状影响活动>1次/周60～80>30四级（重度连续）连续有症状体力活动受限频繁≤60>30小儿支气管哮喘的诊疗和治疗第49页FEV1值一周统计小儿支气管哮喘的诊疗和治疗第50页PEF值一周统计小儿支气管哮喘的诊疗和治疗第51页4.1儿童哮喘分期与严重程度评定注意：（1）患儿只要含有某级严重程度一个特点，就可将其列为该级别，即严重程度分级按最严重一项来确定。（2）任何一级，甚至轻度间歇发作，都能够出现严重哮喘发作。（3）PEF变异率：天天早晨和黄昏定时测定PEF，连续7d以上，然后计算每日PEF变异率。

日内最高PEF值-日内最低PEF值PEF变异率（%）=—————————————×100% 1/2（日内最高PEF值+日内最低PEF值）小儿支气管哮喘的诊疗和治疗第52页4.1儿童哮喘分期与严重程度评定规范化治疗期间患儿病情严重程度评定当患儿已经处于规范化治疗期间（普通1个月），对病情控制不理想患儿，应重新进行哮喘病情严重程度评定。依据其当前病情严重程度和治疗前级别进行综合判断，确定患儿病情实际严重级别，以指导下一步治疗。小儿支气管哮喘的诊疗和治疗第53页表2规范化治疗后哮喘严重度及重新综合判断级别标准治疗前判定病情级别治疗后病情严重程度轻度间歇轻度连续中度连续重度连续轻度间歇（一级）轻度间歇或连续轻度连续中度连续重度连续轻度连续（二级）轻度连续中度连续重度连续重度连续中度连续（三级）中度连续重度连续重度连续重度连续小儿支气管哮喘的诊疗和治疗第54页试验室检验痰液检验痰中EOS数增多

血常规检验嗜酸性粒细胞计数增高

胸部X线检验过分充气及伴血管阴影增加

肺功效测定第一秒用力呼气容积（FEV1）峰流速（PEF）下降

免疫诊疗皮肤点刺试验、IgE测定、Phadiatop过筛试验阳性

小儿支气管哮喘的诊疗和治疗第55页五支气管哮喘判别诊疗小儿支气管哮喘的诊疗和治疗第56页5支气管哮喘判别诊疗喘息性支气管炎先天性喉喘鸣毛细支气管炎异物吸入环状血管压迫胃食管返流支气管淋巴结核先天性气道畸形小儿支气管哮喘的诊疗和治疗第57页5支气管哮喘判别诊疗毛细支气管炎主要是由呼吸道合胞病毒及副流感病毒感染所致，好发于2～6月婴儿，常于冬春季流行，广西、浙江温州、山西都有流行报导。喘息是急性呼吸道感染最常见症状，尤其以病毒感染为著。第一次婴幼儿喘息可能是毛细支气管炎，而1岁时出现屡次喘息就可能是哮喘，如依据哮喘治疗有效，则有利于诊疗。小儿支气管哮喘的诊疗和治疗第58页5支气管哮喘判别诊疗喘息性支气管炎发生在3岁以内，临床表现为支气管炎伴喘息，常有发烧、喘息，随炎症控制而消失，普通无呼吸困难，病程约一周。大部分到4～5岁时发作停顿，现普通倾向如有经典呼气相喘息，发作≥3次，并除外其它引发喘息疾病，即可诊疗为哮喘，如喘息发作2次，有特应性体质、家族哮喘病史、血清IgE升高，应及早进行抗哮喘治疗。小儿支气管哮喘的诊疗和治疗第59页5支气管哮喘判别诊疗先天性喉喘鸣先天性喉喘鸣是因喉部发育较差引发喉软骨软化，在吸气时喉部组织陷入声门而发生喘鸣及呼吸困难。于出生时或生后数天出现连续吸气性喘鸣，重者吸气困难，并有胸骨上窝及肋间凹陷。在俯卧位或被抱起时喘鸣有时可消失。喘鸣普通在6个月到2岁消失。小儿支气管哮喘的诊疗和治疗第60页5支气管哮喘判别诊疗异物吸入好发于幼儿及学龄前期，有吸入异物史，呛咳可有可无，有时胸部X线摄片检验无异常，应作吸气及呼气相透视或摄片，可有纵隔摆动，或因为一侧气体滞留而两肺透光度不一致。如X线检验阴性，仍不能除外异物，可作支气管镜检验。小儿支气管哮喘的诊疗和治疗第61页5支气管哮喘判别诊疗异物吸入笔者曾见一气道异物幼儿，肺部有发作性喘鸣，但无异物吸入史，X线检验阴性后做支气管镜检在支气管壁取出西瓜子皮后喘息消失。偶有食道内异物压迫气道引发喘息。小儿支气管哮喘的诊疗和治疗第62页5支气管哮喘判别诊疗支气管淋巴结核支气管淋巴结核可由肿大淋巴结压迫支气管或因结核病变腐蚀和侵入支气管壁造成部分或完全阻塞，出现阵发性痉挛性咳嗽伴喘息，常伴有疲乏、低热、盗汗、体重减轻。可做PPD、X线检验、痰结核菌检验和测定血清抗体，疑有支气管内膜结核引发气道阻塞应做支气管镜检。小儿支气管哮喘的诊疗和治疗第63页5支气管哮喘判别诊疗环状血管压迫为先天性畸形，多发生于主动脉弓处，有双主动脉弓或有环状血管畸形。由一前一后血管围绕气道和食道，随即二者又合并成降主动脉，一些病例右侧主动脉弓和左侧主动脉韧带形成一个环，前者压迫气管及食道。小儿支气管哮喘的诊疗和治疗第64页5支气管哮喘判别诊疗胃食管返流多数婴儿进食后发生返流，食管粘膜有炎症改变，返流可引发反射性气管痉挛而出现咳嗽、喘息，可行吞钡X线检验，近年来用食管24小时PH值监测以助诊疗。小儿支气管哮喘的诊疗和治疗第65页5支气管哮喘判别诊疗先天性气道畸形如喉蹼、血管瘤、息肉等，先天性气道发育异常造成喉部狭窄，若喉部完全阻塞者生后可因窒息而死亡。如喉部部分阻塞，哭声减弱、声嘶或失声，有吸气及呼气性呼吸困难及青紫。体检局部无炎症表现，喉镜检验可见喉蹼；对息肉及血管瘤，X线检验及支气管镜检验有助诊疗。

小儿支气管哮喘的诊疗和治疗第66页

治疗标准

坚持长久、连续、规范、个体化治疗标准。发作期快速缓解症状、抗炎、平喘疗法；缓解期长久控制症状、抗炎、降低气道高反应性、防止触发原因、自我保健标准。

六支气管哮喘治疗

小儿支气管哮喘的诊疗和治疗第67页尽可能控制消除哮喘症状（包含夜间症状）；使哮喘发作次数降低，甚至不发作；肺功效正常或靠近正常；能参加正常活动，包含体育锻炼；β2受体激动剂用量最少，乃至不用；所用药品副作用减至最少；乃至没有；预防发展为不可逆性气道阻塞。

治疗目小儿支气管哮喘的诊疗和治疗第68页

是当前治疗哮喘最好方法。吸入药品能够较高浓度快速抵达病变部位，起效快，用药剂量小，全身副作用少，应大力提倡。吸入方法因年纪而异，医护人员应训练指导患儿正确掌握吸入技术，以确保药品疗效。

吸入疗法小儿支气管哮喘的诊疗和治疗第69页＜2岁雾化吸入；面罩＋储雾罐＋MDI。~5岁雾化吸入，储雾罐＋MDI。~7岁旋碟式吸入器、涡流式吸入器旋转式吸入器吸入干粉剂，储雾罐＋MDI。＞7岁可使用MDI，也可用干粉剂或储雾罐＋MDI。吸入疗法小儿支气管哮喘的诊疗和治疗第70页糖皮质激素

支气管扩张剂

过敏介质释放抑制剂

白三烯受体拮抗剂

其它辅助药品治疗哮喘惯用药品小儿支气管哮喘的诊疗和治疗第71页

为最有效抗炎药品，其作用机制包含：①干扰花生四烯酸代谢，如白三烯及前列腺素合成；②降低微血管渗漏；③抑制细胞因子生成；④抑制炎症细胞迁移和活化；

⑤增加气道平滑肌对β2受体激动剂敏感性。

治疗哮喘惯用药品糖皮质激素小儿支气管哮喘的诊疗和治疗第72页丙酸培氯松（BDP，必可酮）每日100~400μg，重度哮喘每日600~800μg。布地奈德（BUD，普米克）剂量相同。氟替卡松剂量减半。年幼儿哮喘可用布地奈德悬液（普米克令舒），0.5~1mg/次，每日1~2次雾化吸入。糖皮质激素小儿支气管哮喘的诊疗和治疗第73页

吸入激素疗程要足，最少应用1年以上。现亦有些人主张轻、中度哮喘疗程可达3~5年。吸入激素后应漱口，以降低口腔鹅口疮及声嘶发生。

糖皮质激素小儿支气管哮喘的诊疗和治疗第74页β2受体激动剂茶碱类药品抗胆碱类药硫酸镁支气管扩张剂小儿支气管哮喘的诊疗和治疗第75页短效类沙丁胺醇和特布他林，有症状时按需吸入。剂量为天天＜3~4次，每次1揿。在常规剂量不能控制时，普通不再增加剂量，而仔细查找原因，应针对详细情况加用喷鼻激素（如辅舒良）、抗组胺类药品以及长期有效控释茶碱、长期有效β2受体激动剂口服或吸入（如沙美特罗、福莫特罗）、增加激素吸入量等。

β2受体激动剂小儿支气管哮喘的诊疗和治疗第76页

茶碱含有舒张支气管平滑肌、强心、利尿、扩张冠状动脉作用。小剂量茶碱含有抗炎和免疫调整作用。口服用药：氨茶碱和控释型茶碱。静脉用药：，首次剂量3～5mg/kg，20～30分钟内滴注。重症病例继之以每小时0.6～0.9mg/kg速度维持；或每6小时重复给原药量。

2岁以内，或6小时内用过茶碱者，剂量应减半。应监测血药浓度，亲密观察临床症状，以防茶碱过量中毒。茶碱类小儿支气管哮喘的诊疗和治疗第77页

吸入抗胆碱药品，如溴化异丙托品（爱喘乐），可阻断节后迷走神经传出支，经过降低迷走神经张力而舒张支气管，其舒张支气管作用较β2受体激动剂弱，起效也较迟缓，但不良反应极少。可与β2受体激动剂联合吸入治疗，使支气管舒张作用增强并持久。一些哮喘患者应用较大剂量β2激动剂不良反应显著，可换用这类药品，尤其适合用于夜间哮喘及痰多哮喘患儿。

抗胆碱类药

小儿支气管哮喘的诊疗和治疗第78页

镁离子引发支气管扩张机制，普通认为与各种酶活性调整、腺苷环化酶激活、β受体功效上调、支气管平滑肌担心度下降相关。儿童用量为0.025g/kg/次（25%硫酸镁0.1ml/kg/次）加10%葡萄糖溶液20ml在20分钟内静脉滴注,每日1~3次,可连续使用2~3天。

硫酸镁小儿支气管哮喘的诊疗和治疗第79页

色甘酸钠

是一个非糖皮质激素类抗炎制剂。采取MDI或雾化溶液方式吸入，用于预防哮喘发作，也可预防运动、冷空气等引发急性气道收缩，及季节性哮喘发作。哮喘发作时先吸入β2受体激动剂，然后吸入本药。使用方法为MDI每次5～10mg，每日3～4次。过敏介质释放抑制剂小儿支气管哮喘的诊疗和治疗第80页

酮替芬（ketotifen，噻哌酮）为碱性抗过敏药，能抑制白三烯、血小板活化因子生成，拮抗血小板活化因子引发血小板聚集和平滑肌收缩作用。其副作用有口干、困倦、头晕等。过敏介质释放抑制剂小儿支气管哮喘的诊疗和治疗第81页

有扎鲁斯特、孟鲁斯特等，是新一代非糖皮质激素类抗炎药品，能选择性抑制气道平滑肌中白三烯多肽活性，并有效预防和抑制白三烯所造成血管通透性增加、气道嗜酸粒细胞浸润及支气管痉挛，降低气道因变应原刺激引发细胞和非细胞性炎症物质，抑制变应原激发气道高反应。白三烯受体拮抗剂

小儿支气管哮喘的诊疗和治疗第82页

可用于轻、中度哮喘，与激素联合应用含有协同作用。扎鲁斯特适合用于12岁以上儿童哮喘长久预防治疗，但不适合用于哮喘发作期解痉治疗。服药时偶有头痛和胃肠道反应。

孟鲁斯特每日一次，口服2~5岁4mg，6~12岁5mg，＞12岁10mg白三烯受体拮抗剂

小儿支气管哮喘的诊疗和治疗第83页特异性免疫治疗免疫调整剂中药

其它疗法小儿支气管哮喘的诊疗和治疗第84页“全球哮喘管理和预防策略”（GINA）汇报提出哮喘为慢性疾病，需进行长久管理，依据哮喘严重程度在治疗中采取阶梯式治疗方案。

哮喘长久管理阶梯治疗方案

小儿支气管哮喘的诊疗和治疗第85页婴儿及年幼儿（≤5岁）哮喘长久管理阶梯式治疗方案病情天天用控制药品快速缓解药第一级间歇发作

无吸入型短效支气管扩张剂：依据症状按需吸入β2受体激动剂或溴化异丙托品，但不多于3次/周，或口服β2受体激动剂片剂或糖浆，每日不超出2~3次治疗强度依据发作严重程度而定小儿支气管哮喘的诊疗和治疗第86页婴儿及年幼儿（≤5岁）哮喘长久管理阶梯式治疗方案病情天天用控制药品快速缓解药第二级轻度连续每日用药或吸入皮质激素（200~400μg）或色甘酸钠（使用带有储雾器和面罩MDI或雾化器）无吸入型短效支气管扩张剂：依据症状按需吸入β2受体激动剂或溴化异丙托品，或口服β2受体激动剂片剂或糖浆，每日不超出3~4次小儿支气管哮喘的诊疗和治疗第87页婴儿及年幼儿（≤5岁）哮喘长久管理阶梯式治疗方案病情天天用控制药品快速缓解药三级中度连续每日用药：吸入型皮质激素带有储雾器和面罩MDI400~800μg/d或雾化吸入丁地去炎松≤1mg，每日2次吸入型短效支气管扩张剂：依据症状按需吸入β2受体激动剂或溴化异丙托品，或口服β2受体激动剂片剂或糖浆，每日不超出3~4次小儿支气管哮喘的诊疗和治疗第88页婴儿及年幼儿（≤5岁）哮喘长久管理阶梯式治疗方案病情天天用控制药品快速缓解药四级重度连续每日用药吸入型皮质激素带有储雾器和面罩MDI＞1μg/d或雾化吸入丁地去炎松＞1mg，每日2次假如需要在隔日早晨加用最低口服剂量皮质激素吸入型短效支气管扩张剂：依据症状按需吸入β2受体激动剂或溴化异丙托品，或口服β2受体激动剂片剂或糖浆，每日不超出3~4次小儿支气管哮喘的诊疗和治疗第89页5岁以上儿童哮喘长久管理阶梯式治疗方案病情天天用控制药品快速缓解药四级重度连续每日用药吸入型皮质激素≥800μg及长久有效支气管扩张剂：长久有效吸入型β2受体激动剂和/或缓释茶碱和/或长久有效β2受体激动剂片剂或糖浆以及抗白三烯药品口服皮质激素片剂短效支气管扩张剂依据症状按需吸入β2受体激动剂小儿支气管哮喘的诊疗和治疗第90页5岁以上儿童哮喘长久管理阶梯式治疗方案病情天天用控制药品快速缓解药三级中度连续每日用药吸入型皮质激素400~800μg以及长久有效支气管扩张剂：长久有效吸入型β2受体激动剂和/或缓释茶碱考虑加用抗白三烯药品，尤其对阿司匹林敏感病人以及对运动诱发支气管痉挛预防短效支气管扩张剂依据症状按需吸入β2受体激动剂，但不能超出每日不超出3~4次小儿支气管哮喘的诊疗和治疗第91页.5岁以上儿童哮喘长久管理阶梯式治疗方案病情天天用控制药品快速缓解药二级轻度连续每日用药：吸入皮质激素（100~400mg）或色甘酸钠或缓释茶碱，能够考虑用抗白三烯药品短效支气管扩张剂依据症状按需吸入β2受体激动剂，但不能超出每日不超出3~4次小儿支气管哮喘的诊疗和治疗第92页5岁以上儿童哮喘长久管理阶梯式治疗方案病情天天用控制药品快速缓解药一级间歇发作

不需任何药品短效支气管扩张剂：依据症状按需吸入β2受体激动剂1次/周；治疗强度随发作严重程度而定在运动或暴露于变应原之前吸入β2受体激动剂或色甘酸钠小儿支气管哮喘的诊疗和治疗第93页哮喘长久管理阶梯治疗方案

降级治疗

每1~2个月复核一次治疗方案，如哮喘已被控制并最少维持3个月，则可逐步降级治疗，并确定能维持哮喘控制最低程度药品治疗告诉病人病情加剧时症状及对应控制办法升级治疗

假如控制未到达，则要考虑升级治疗，不过首先应审核病人用药技术及周围环境控制情况小儿支气管哮喘的诊疗和治疗第94页儿童哮喘连续状态诊疗和治疗

诊疗

哮喘发作时出现严重呼吸困难，在合理应用拟交感神经药品和茶碱类药品仍不见缓解者，为哮喘连续状态（危重状态，lifethreatening），因为此时支气管呈严重阻塞，威胁生命，应主动治疗。

小儿支气管哮喘的诊疗和治疗第95页儿童哮喘连续状态治疗吸氧

吸氧浓度以40%为宜，约相当于4~5L/min，加用面罩雾化吸入氧气效果更佳。最好将PaO2保持在9.3~12.0kPa(70~90mmHg)。

小儿支气管哮喘的诊疗和治疗第96页支气管扩张剂应用

沙丁胺醇（万托林）溶液雾化吸入

年纪0.5%沙丁胺醇(ml)

生理盐水(ml)0~4~8~12~0.250.50.751.01.751.51.251.0小儿支气管哮喘的诊疗和治疗第97页儿童哮喘连续状态治疗氨茶碱

每次4~5mg/kg，20~30分钟内静脉滴注，继用维持量每小时0.9~1.0mg/kg静脉点滴，3小时为度。如不用维持量，则可于6小时后按开始剂量重复静脉滴注一次。如在6小时内曾用过氨茶碱，其开始剂量减半。若有条件应在使用氨茶碱过程中进行药品浓度监测，其有效浓度以10~20μg为宜。

小儿支气管哮喘的诊疗和治疗第98页儿童哮喘连续状态治疗舒喘灵静脉注射

上述治疗无效时，可用舒喘灵静脉注射，学龄儿童剂量为每次5μg，如病情严重，亦可将舒喘灵2mg加入10%葡萄糖溶液250ml内静脉滴注，速度为1ml/min，即速率保持在8μg左右。静脉注20~30分钟，起效时间约为