腹股沟管解剖讲义专家讲座

Hernia:Anatomy&SignificantEvents

疝：解剖和重大事件腹股沟管解剖讲义专家讲座第1页SessionOutline

课程概述

疝诊疗历史解剖标志解剖学组织分层和结构腹股沟区解剖腹股沟斜疝发病机理及临床症状腹股沟管解剖讲义专家讲座第2页Whereitallbegan…

疝医学诊疗开端HammurabiofBabylon(1700BC)-Describedherniareductionandapplicationofbandagestopreventprotrusion巴比伦汗莫拉比（1700BC）－描述了疝气回纳和使用绷带防治突出适应症Hippocrates(400BC)-Describedherniaas"atearintheabdomen."希波克拉底（400BC）－把疝气描述成腹壁眼泪Celsus(100AD)-Introducedtranslumination;describedclinicalsignsthatdifferentiateaherniafromahydrocele希尔塞司（100AD）－使用透光来作为临床判别疝和阴囊积水标志腹股沟管解剖讲义专家讲座第3页TheModernAnatomists:HistoricFirsts

当代解剖学家：历史上第一Poupart(France)-Describedtheinguinalligament.波庞特（法国）－第一个描述腹股沟韧带Heister-Firsttodescribeindirect&directhernias.(1724)海斯特－第一个描述直疝和斜疝（1724年）Camper(Holland)-Describedthesuperficialsubcutaneousfascia坎博斯（荷兰）－第一个描述浅筋膜Scarpa(Italy)-Describeddeepsubcutaneousfascia;anatomicandsurgicalimportanceofslidinghernias(1814)思卡帕（意大利）－第一个描述深筋膜并解释了滑疝对解剖和手术主要性（1814年）腹股沟管解剖讲义专家讲座第4页TheModernAnatomists:HistoricFirsts

当代解剖学家：历史上第一SirAshleyCooper(England)-Describedanatomyandsurgicaltreatmentofcruralandumbilicalhernias;anatomyofthegroinincludingthesuperiorpubic(Cooper)ligament阿仕利库珀爵士（英国）－描述了裂孔疝和脐疝解剖和手术治疗并描述了腹股沟区解剖包含了耻骨梳韧带Morton-Describedtheconjoinedtendon.莫顿－描述了联合韧带Richter(Germany)-Describedpartialobstructionandincarcerationofthebowelinaherniadefect李克特（德国）－描述了肠管部分和完全嵌顿在疝缺损部位腹股沟管解剖讲义专家讲座第5页Hesselbach(Germany)-Definediliopubictract;describedimportanceofthemedialtriangleofthegroin(includedthefemoralcanal）

海思勒（德国）－详细说明了髂耻束并描述了腹股沟区海思勒三角（包含股管）腹股沟韧带腹股沟管解剖讲义专家讲座第6页AFewTermstoRemember:

解剖名词Aponeurosis:joinsmuscletomuscle;theconvergenceoftheanteriorandposteriorsheaths;fascia腱膜：连接肌肉和肌肉Tendon:joinsmuscletobone肌腱：连接肌肉和骨头Ligament:joinsbonetobone韧带：连接骨头和骨头腹股沟管解剖讲义专家讲座第7页“LayersoftheCake”

“蛋糕分层”Skin

皮肤腹股沟管解剖讲义专家讲座第8页SubcutaneousFat

皮下脂肪DescribedbyCamper(Holland).Alsoreferedtoas“Campersfascia”.

最初由坎博斯（荷兰）发觉描述故又被称作坎博斯筋膜腹股沟管解剖讲义专家讲座第9页Scarpa’sFascia

思卡帕筋膜Scarpa(Italy)

思卡帕（意大利）Sometimesreferedtoasa“subcutaneousmuscle”有时被看成皮下肌肉（膜性组织）i.e.horseshakingfliesoffskin腹股沟管解剖讲义专家讲座第10页External

Oblique&It’sAponeurosis

腹外斜肌和腱膜此肌在髂前上棘与脐连线水平以下，已无肌肉，进入腹股沟区移行为腱膜。此腱膜在髂前上棘到耻骨结节之间，向后向上反折，增厚成为腹股沟韧带。该韧带内侧部有一小部分纤维，继续向后向下向外反折成陷窝韧带（Gimbernat韧带），附着于耻骨梳上，边缘呈弧形。此韧带游离内缘组成了股环内界。陷窝韧带继续向外延续，附于耻骨疏韧带（Cooper韧带）。上述各韧带在腹股沟疝修补术中很为主要。腹外斜肌腱膜纤维自外上方向下方行走，在耻骨结节外上方分为上、下二脚，二脚之间形成一个三角形裂隙，即为腹股沟管外环。正常人外环口可容一食指尖。在腹外斜肌腱膜深面，有两条呈平行髂腹下神经和骼腹股沟神经于腹内斜肌表面行走，二者纤维可相互交叉相连，有时成为一条神经，行腹股沟疝修补术时，谨防误伤。腹股沟管解剖讲义专家讲座第11页InternalOblique/“InguinalCanal”

腹内斜肌和腹股沟管Aponurosissplitsintoanterior&posteriorrectussheath腱膜分裂形成腹直肌前后鞘Makesupanteriorportionofconjoinedtendon组成联合肌腱前部腹股沟管解剖讲义专家讲座第12页TransversusAbdominus

腹横肌Makesupposterioraspectofconjoinedtendon&posteriorrectussheat组成联合肌腱后面和腹直肌后鞘Originoftransversalisfascia腹横筋膜起源腹股沟管解剖讲义专家讲座第13页腹内斜肌和腹横机腹内斜肌与腹横肌：在腹股沟区，腹内斜肌与腹横肌分别起自腹股沟韧带外侧1／2与1／3，二者肌纤维都向内下行走，下缘组成弓状，越过精索前、上方，在其内侧都折向后方，止于耻骨结节。在手术和尸体解剖中，发觉腹内斜肌下缘弓多为肌肉，甚少形成腱膜；而位于深面腹横肌下缘多为腱膜结构，称腹横腱膜弓。此腹横腱膜弓在各类疝修补术中是修补基本用物，有极主要临床意义。有约5％病例，腹横腱膜弓与腹内斜肌下缘腱膜结构在精索内后侧相互融合，形成联合肌腱或称腹股沟镰，止于耻骨结节。腹股沟管解剖讲义专家讲座第14页TransversalisFascia

腹横筋膜Tissuepresentedindirecthernias

直疝一部分组织Tissueplanewhereinferiorepigastricsrun

腹壁下动静脉穿行其中

在腹股沟区，腹横筋膜外侧与腹股沟韧带，内侧与耻骨梳韧带相连。在腹股沟韧带中点上方约2cm处，腹横筋膜有一卵圆状裂隙，即为腹股沟内环。精索由此经过，腹横筋膜向下将其包绕，成为精索内筋膜，腹横筋膜在内环内侧增厚致密，形成凹间韧带；而在腹股沟韧带内侧半，则覆盖股动静脉，并随伴至股部，形成股鞘前层。腹股沟管解剖讲义专家讲座第15页Pre-PeritonealSpace

腹膜前间隙LandoftheilliacsCoopers(notvisible)库珀氏韧带（不可视）Wheretesticularvesselsandvasconvergebeforeenteringinternalring精索血管在进入内环前在此汇合Preperitonealfat腹膜外脂肪Possiblelipoma脂肪瘤可能

腹股沟管解剖讲义专家讲座第16页Peritoneum

腹膜Liningofabdominalwall腹壁内衬Tissuepresentedinindirecthernias

直疝一部分组织Somaticallyintervatedfromdorsalnerveroots.(i.e.noligate!)腹股沟管解剖讲义专家讲座第17页Intra-AbdominalCavity

腹腔腹股沟管解剖讲义专家讲座第18页PosteriorView/Pre-PeritonealSpace

腹膜前间隙（从后方看）腹股沟管解剖讲义专家讲座第19页腹股沟管解剖

腹股沟管在正常情况下为一潜在管道，位于腹股沟韧带内上方，大致相当于腹内斜肌、腹横肌弓状下缘与腹股沟韧带之间。在成人管长4～5厘米，有内、外两口和上下前后四壁。内口即内环或称腹环，即上文所述腹横筋膜中卵园形裂隙；外口即外环，或称皮下环，是腹外斜肌腱膜下方三角形裂隙。管前壁是腹外斜肌腱膜，在外侧1／3还有部分腹内斜肌；后壁是腹横筋膜及其深面腹膜壁层，后壁内、外侧分别还有腹横肌腱（或联合肌腱）和凹间韧带。上壁为腹横腱膜弓（或联合肌腱），下壁为腹股沟韧带和陷窝韧带。腹股沟管内男性有精索，女性有子宫圆韧带经过，还有髂腹股沟神经和生殖股神经生殖支。腹股沟管解剖讲义专家讲座第20页腹股沟管解剖讲义专家讲座第21页

总而言之，能够清楚地看到，腹股沟区腹壁层次即使与腹前壁其它部一样，由浅及深分为7层：皮肤、浅筋膜（camper‘s筋膜）、深筋膜（Scarpa筋膜）、肌肉层（腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌以及它们腱膜）、腹横筋膜、腹膜外脂肪和腹膜（壁层），但其力量远为微弱。在腹沟内侧1／2区，腹横腱膜弓（或联合肌腱）下缘与腹股沟韧带之间，有一个极为微弱腹壁“空隙”区。与其它腹前壁不一样，完全没有强有力肌肉层（腹内斜肌与腹横肌）保护，仅一层腹外斜肌腱膜和一层非薄腹横筋膜，力量极为微弱，这就组成了腹股沟区好发疝解剖基础。更何况，当人立位时，该区所承受腹内压力比平卧时约增加三倍。腹股沟区综述腹股沟管解剖讲义专家讲座第22页

1、微弱原因

①从发生上看

睾丸下降留下一潜在间隙即腹股沟管，故男性腹股沟疝发生率显著高于女性（女性腹股沟管较狭长）。

②从结构上看

腹外斜肌在腹股沟区移行为腱膜，并形成腹股沟管浅环，造成腹壁抗张力程度下降腹内斜肌与腹横肌下缘均呈弓状，与腹股沟韧带间无肌肉遮盖

③从生理上看

人直立时腹压比平卧高3倍，故人类直立特殊性使疝发生率增高腹股沟区微弱原因与保护原因腹股沟管解剖讲义专家讲座第23页

2、保护原因

①从发生上看出生后腹膜鞘突闭锁

②从结构上看

腹股沟管为斜行裂隙，腹压增高时，其前、后壁靠近；浅环深面有联合腱加强；深环前面有腹内斜肌加强；该区腹横筋膜增厚

③从生理上看

腹肌收缩→其弓状下缘靠近腹股沟韧带→缺口缩小或消失

提睾肌收缩→精索变粗，充盈腹股沟管

腹横肌收缩，可缩小深环口腹股沟区微弱原因与保护原因腹股沟管解剖讲义专家讲座第24页1、境界

是腹股沟韧带内侧半、腹直肌外侧缘与腹壁下动脉围成三角形区域此处腹壁缺乏完整腹肌覆盖，且腹横筋膜又比周围部分为薄，所以是腹壁一个微弱区。

2、临床意义

若腹腔内容物经此三角突出称腹股沟直疝；而经腹股沟管深环→腹股沟管→腹股沟管浅环突出者称腹股沟斜疝。

手术判别斜疝与直疝标志——腹壁下动脉。

腹股沟直疝：经动脉内侧突出

腹股沟斜疝：经动脉外侧突出

腹股沟三角（Hesselbach三角、海氏三角）腹股沟管解剖讲义专家讲座第25页腹股沟深环腹壁下动脉腹横机髂前上棘髂耻束睾丸血管髂外动脉髂外静脉精索腹直肌腹股沟三角腹股沟浅环腔隙韧带腹股沟管解剖讲义专家讲座第26页依据疝环与腹壁下动脉关系，腹股沟疝分为腹股沟斜疝和腹股沟直疝两种。斜疝从位于腹壁下动脉外侧腹股沟管内环突出，向内下，向前斜行经腹股沟管，再穿出腹股沟环，可进入阴囊中，占95％。直疝从腹壁下动脉内侧腹股沟三角区直接由后向前突出，不经内环，也从不进入阴囊，仅占5％。腹股沟疝发生于男性者占多数。男女发病率之比为15：1，右侧比左侧多见。老年患者中直疝发生率有所上升，但仍以斜疝为多见腹股沟疝腹股沟管解剖讲义专家讲座第27页腹股沟管解剖讲义专家讲座第28页Themyopectinealorifice.Themyopectinealorifice(MPO)isthesiteofindirect,direct,&femoralhernias.

耻骨肌孔－是直疝、斜疝和股疝发生部位在腹腔镜设备问世之前，绝大多数外科医生对于腹股沟解剖认识仅仅来自于经前路观察。经过腹腔镜更准确经后路观察，使得外科医生对腹股沟解剖有了深入了解。法国Fruchaud医生创建了“耻骨肌孔”这个名词。而法国Stoppa和Rivers医生，以及美国Wantz医生一样强调了“耻骨肌孔”这个解剖结构主要性。腹股沟管解剖讲义专家讲座第29页耻骨肌孔是一个位于下腹前壁与骨盆相连水平卵圆型裂孔。它组成是:下界为上耻骨枝骨膜，上界为腹外斜肌和腹横肌；内侧是腹直肌;外侧是髂腰肌。它被位于前面腹股沟韧带和其后面髂耻束分隔为上下两个区域。在上区有精索（SC）经过。并经此经过内环（HR）。它内侧是被称为“直疝三角（Hesselbach'Striangle)”区域。下区侧面有股血管穿过，陷窝韧带在其中间形成防护屏障，此区域缺损造成了位于股血管周围各个位置股疝耻骨肌孔-MPO腹股沟管解剖讲义专家讲座第30页腹股沟管解剖讲义专家讲座第31页腹股沟管解剖讲义专家讲座第32页腹股沟管解剖讲义专家讲座第33页腹股沟管解剖讲义专家讲座第34页腹股沟斜疝发病机理-先天性胚胎早期，睾丸位于腹膜后第2～3腰椎旁，以后逐步下降，同时在未来腹股沟管内环处带动腹膜、腹横筋膜以及各层肌肉经腹股沟管逐步下移，并推进皮肤而形成阴囊。随之下移腹膜形成一鞘状突，而睾丸则紧贴在鞘状突后壁。鞘状突在婴儿出生后很快，除阴囊部分成为睾丸固有鞘膜外，其余部分即自行萎缩闭锁而遗留一纤维索带。如环不闭锁，就可形成先天性斜疝，而未闭鞘状突就成为先天性斜疝疝囊。有时，未闭鞘状突只是一条非常细小管道，则在临床上并不表现为疝，仅形成交通性睾丸鞘膜积液。假如鞘状突下段闭锁而上段未闭，也可诱发斜疝；如两端闭锁而中段不闭，则在临床上表现为精索鞘膜积液。右侧睾丸下降比左侧略晚，鞘突闭锁也较迟，所以，右侧腹股沟疝较为多见。腹股沟管解剖讲义专家讲座第35页腹股沟斜疝发病机理-后天性后天性斜疝较先天性者为多，其发病机理则完全不一样。此时，腹膜鞘状突已经闭锁，而有另外新疝囊形成，经腹股沟所引发