呼吸系统疾病病人的麻醉

呼吸系统疾病病人麻醉邓安智呼吸系统疾病病人的麻醉第1页分类及病理生理一、慢性阻塞性肺部疾病—肺泡排空受阻

1、阻塞性肺气肿1）细支气管狭窄2）肺泡弹性降低3）肺泡结构破坏4）最大通气量降低5）生理无效腔增大，V/Q百分比失调

呼吸系统疾病病人的麻醉第2页分类及病理生理2、慢性支气管炎1）气道炎症2）粘液分泌增加3）下呼吸道水肿4）呼气时间延长，1秒量下降5）呼吸困难，高碳酸血症和低氧血症，甚至呼吸衰竭。呼吸系统疾病病人的麻醉第3页分类及病理生理3、支气管哮喘1）支气管平滑肌张力增加2）气道炎症、狭窄3）V/Q百分比失调4）早期有缺氧，但PaCO2正常，伴随病情加重，PaCO2升高，出现呼酸

呼吸系统疾病病人的麻醉第4页分类及病理生理4、支气管扩张1）支气管平滑肌和弹力纤维破坏2）生理无效腔增大，V/Q百分比失调，造成低氧血症5、矽肺吸入二氧化硅，形成矽结节，发展为广泛肺纤维化，同时也压迫肺组织和细支气管而造成阻塞,影响通气和换气功效呼吸系统疾病病人的麻醉第5页分类及病理生理二、限制性肺部疾病—肺扩张受阻1、内在限制性肺部疾病—肺泡壁增厚肺顺应性降低1）慢性疾病—肺纤维化肺泡蛋白沉积症2）急性疾病—肺水肿肺炎新生儿呼吸窘迫症侯群呼吸系统疾病病人的麻醉第6页分类及病理生理2、外源限制性肺部疾病—肺泡机构基本正常脊柱后凸、侧凸脊髓损伤（高位）胸腔积液（300~500 ml以上）肌肉营养不良胸部外伤、肥胖等其它疾病：如重症肌无力等呼吸系统疾病病人的麻醉第7页术前评定一、病史和体检1、有没有呼吸衰竭历史2、有没有呼吸道感染3、有没有咯血史，尤其是大量咯血4、呼吸代偿功效情况5、吸烟史

呼吸系统疾病病人的麻醉第8页术前评定6、COPD病人表现为桶状胸、呼气时间延长，呼吸急促，听诊可闻高调笛音者，提醒有呼吸道狭窄、阻力增加；可闻粗糙湿啰音者，提醒有痰潴留7、支气管哮喘病人双肺均可闻哮鸣音，并有发作史呼吸系统疾病病人的麻醉第9页术前评定二、试验室检验Hb>160g/L、Hct>50%，提醒慢性缺氧，需深入作血气分析，了解病人通气、氧合酸碱平衡状态呼吸系统疾病病人的麻醉第10页术前评定三、呼吸功效评价1、简易评价

屏气试验：大于30秒1）20~30秒能耐受手术和麻醉2）20秒以下，风险较大3）10秒以下，不能耐受呼吸系统疾病病人的麻醉第11页术前评定

吹气试验：3秒；5秒以上提醒有阻塞性通气障碍；显著提前呼完提醒有限制性通气功能障碍呼吸系统疾病病人的麻醉第12页术前评定2、肺功效检验

最大呼气1秒率：大于80%；小于70%术后中度危险；小于30%术后高度危险

最大通气百分比：大于80%；60~79%通气功效轻度降低；40~59%通气功效中度降低；小于30%通气功效重度降低呼吸系统疾病病人的麻醉第13页麻醉前准备1、功效锻炼：训练病人进行深而慢腹式呼吸，以增加肺通气量2、戒烟：两周以上，降低支气管分泌物和改进通气功效3、控制呼吸道感染4、控制支气管哮喘5、祛痰：采取药品或理疗等方法降低肺内分泌物积存呼吸系统疾病病人的麻醉第14页术前用药麻醉性镇痛药：哌替啶、芬太尼等催眠镇静药：巴比妥类、安定、氟哌利多等抗胆碱药：阿托品、东莨菪碱呼吸系统疾病病人的麻醉第15页麻醉选择和管理一、局麻和神经阻滞1、常规ECG、NBP、SPO2监护以及吸氧2、慎用镇静和镇痛药（影响气管分泌物排出和对呼吸抑制）。假如使用，最好监测ETCO2呼吸系统疾病病人的麻醉第16页麻醉选择和管理

二、椎管内麻醉：1、适应症：下肢、下腹部、盆腔和会阴部手术2、麻醉平面：尽可能控制在T6以下；不然，对通气贮备功效有影响，肺活量下降。另外阻滞肺交感神经丛，易诱发哮喘

呼吸系统疾病病人的麻醉第17页麻醉选择和管理3、药品选择低浓度、小剂量局部麻醉药，以减轻对呼吸运动影响（1%~1.5%利多卡因、0.15%丁卡因、0.25%~0.5%布比卡因等）

呼吸系统疾病病人的麻醉第18页麻醉选择和管理4、监护管理

1）常规ECG、NBP、SPO2监护以及吸氧，亲密观察呼吸频率、

呼吸动度、节律等；慎用镇静和镇痛药（影响气管分泌物排出和对呼吸抑制）。假如使用，最好监测TCO2。

呼吸系统疾病病人的麻醉第19页麻醉选择和管理2）维持气道通畅将患者头偏向一侧，托下颌，置入喉罩、口（鼻）咽同期道3）面罩给氧并辅助呼吸呼吸系统疾病病人的麻醉第20页麻醉选择和管理三、全身麻醉1、麻醉方式：全麻+插管。

优点：能够确保病人充分通气和供氧

缺点：粘稠分泌物不易排出，同时还能够造成小气道闭塞，肺泡萎陷；气管导管和有一些麻醉药刺激呼吸道，诱发支气管痉挛，或使呼吸道分泌物增加。呼吸系统疾病病人的麻醉第21页麻醉选择和管理2、麻醉诱导：1）.吸氧去氮时间宜长，以提升PaO2。2）.有支气管扩张病人尤其是有大咯血历史者，应防止呛咳，以免诱发大咯血。

呼吸系统疾病病人的麻醉第22页麻醉选择和管理3）.有支气管痉挛及哮喘病人禁用硫喷妥钠,能够选取氯胺酮、异丙酚等；肌松药忌用箭毒、琥珀酰胆碱、阿曲库胺等（释放组胺），宜用无或极少组胺释放潘库溴胺和维库溴胺。呼吸系统疾病病人的麻醉第23页麻醉选择和管理3. 麻醉维持：尽可能选取可控性好和对呼吸道刺激小麻醉药品。硫喷妥钠和吗啡禁用于支气管哮喘4.术中管理：1）.常规监测：ECG、NBP、SPO2、ETCO2、Paw等，必要时需要监测CVP、ABP，甚至PCWP。呼吸系统疾病病人的麻醉第24页麻醉选择和管理

2）.呼吸管理a、慢性阻塞性肺部疾病，因为呼吸末已经有小气道闭合，所以应使用间歇正压（IPPV）通气，并可适当加用PEEP以改进呼气期通气；另外，呼气期宜延长，呼吸比宜用1：2.5~3。术中出现呼吸道阻力增加并闻哮鸣音，可静脉使用氨茶碱（4~6mg/kg，10min）或氯胺酮，或β2受体兴奋剂喷入麻醉机环路吸气侧，以改进或消除支气管痉挛。呼吸系统疾病病人的麻醉第25页麻醉选择和管理b、限制性肺部疾病—因为肺扩张受阻，主要依据气道压力和ETCO2调整呼吸机参数（宜采取小潮气量和快呼吸频率），注意预防和及时处理气压伤、气胸；对于内源性可加PEEP。c、术中应及时清理呼吸道分泌物：吸痰以前应充分吸氧并适当加深麻醉，以免缺氧、呛咳甚至引发支气管痉挛，吸痰时间尽可能短。d、定时监测血气，指导呼吸管理和酸碱治疗。

呼吸系统疾病病人的麻醉第26页麻醉后处理

伴有呼吸系统疾病手术病人，其术后死亡病例中约有13%~25%是因为肺部并发症。所以麻醉后应重视勉励咳嗽，保持呼吸道通畅，维持循环稳定，纠正水电解质紊乱和酸碱失衡。

原因１、呼吸中枢调整功效受到一定抑制。

呼吸系统疾病病人的麻醉第27页麻醉后处理

２、手术创伤和吸入麻醉均可抑制肺泡表面活性物质，引发肺顺应性降低，肺泡萎缩3、痰液潴留于气道，可引发支气管阻塞，肺不张4、患者术后因伤口疼痛，而不愿主动深呼吸或咳嗽排痰，易引发肺部并发症

呼吸系统疾病病人的麻醉第28页麻醉后处理５、术后上呼吸道肌肉松弛、舌根后坠、咽后壁阻塞等引发上呼吸道梗阻6、术后肺不张，V/Q比失调7、椎管内麻醉平面仍过高，引发通气不足

处理1.继续进行机械通气支持：1）不明

呼吸系统疾病病人的麻醉第29页麻醉后处理原因低氧血症；2）COPD病人；3）支气管哮喘病人；4）慢性高碳酸血症；5）肺源性心脏病；6）呼吸功效不全。

2.保持上呼吸道通畅：