临床合理用药基本原则

临床合理用药基本标准林亭口医院尹晨光-05-15

临床合理用药基本原则第1页药品治疗是临床医师治病基本伎俩，而药品除了发挥治疗作用以外，也常会产生不良反应或诱发疾病(药源性疾病)。即使，药品不良反应有时是难以防止，但许多药品不良反应和疗效不佳是因为临床上不合理用药所引发，所以，临床合理用药问题已受到广大医药界人士重视。临床合理用药基本原则第2页合理用药“标准”，当前还未见有确切定义。普通认为：在对患者全方面了解及掌握药品药理作用基础上，安全有效地选取药品，使病人在冒最少风险下，取得最大治疗效益。

临床合理用药基本原则第3页1临床用药中较常见问题

1.1应用药品种类过多或过杂

当前，医疗单位在治疗中合并应用各种药品日益普遍。合并用药目标应该是提升疗效，扩大治疗范围或降低不良反应，然而，合并用药不妥，反可使药效减弱，毒性增高或出现严重反应，甚至引发药源性死亡。合并用药更常见是药品不良反应增加。据调查，合并应用药品种类愈多，不良反应发生率也愈高。

临床合理用药基本原则第4页1.2用药指征不强或无用药指征

抗生素及激素类药品使用最为突出。据调查，国内抗生素合理使用率只有40%；滥用抗生素情况主要表现在：①无细菌或抗生素敏感病原体感染治疗。②无感染指征预防性应用抗生素。依据国内外研究表明，无指征地滥用抗生素并不能到达预防感染目标，而且还会造成不良反应及细菌耐药性情况发生，给病人带来了经济上和健康上损失。③无指征使用皮质激素可降低抵抗力，易致感染。临床合理用药基本原则第5页1.3选药对患者缺乏针对性

医师选取药品，同时也要注意药品禁忌症及引发不良反应生理或病理原因等。比如：①新生儿易发生药品溶血性贫血，因而不宜使用磺胺及呋喃类抗菌药；②老年人因生理性肾功效减退，肾小球滤过率降低，连续重复应用氨基苷类或与第一代头孢菌素(尤其如头孢噻啶)适用，则易发生听觉或前庭损害及肾功效衰竭；③妊娠妇女如选药不妥可造成畸胎等；临床合理用药基本原则第6页④肝、肾功效不良时选药问题，更不容忽略。另外，病人用药史、药品过敏史等，都是选药时必需注意问题，不然将会引发药品不良反应。

临床合理用药基本原则第7页1.4给药方案不合理

许多医师认为，疾病一旦确诊，治疗用药那就是“按章”办理而已，所以“协定处方”等就应运而生。

据了解，不合理用药产生不良后果中，不合理用药方案仍占主要百分比。给药方案包含给药路径、给药剂量和用药间隔时间确实定。①不恰当药品配伍，产生体外药品相互作用，药品产生理化性质改变使疗效降低。临床合理用药基本原则第8页②缺乏剂量个体化，这对于一些治疗范围较窄药品尤为主要(如地高辛、苯妥英钠等)，不然，将会出现药理作用过强，甚至严重中毒。③忽略用药路径药动学特征，不一样给药路径能把剂量相同药品到达不一样血药浓度，甚至完全不一样治疗目标。④不注意滴速：临床上使用抗生素常采取静脉滴注给药，该法含有吸收完全、生物利用度好、血药浓度波动小、降低频繁注射等优点，然而，有时却忽略了静滴速度标准化。临床合理用药基本原则第9页随病人而异，500ml液体滴注了10h，忽略了药品浓度与滴速决定血药浓度，而不是剂量决定血药浓度这一规律。所以，同一剂量同一浓度药品给予患者，滴速过快能够出现血药浓度过高而产生毒性；而滴速过慢(临床较常见)则可因血药浓度过低而药效减弱，甚至无效等。临床合理用药基本原则第10页2用药不妥所造成不良后果

2.1得不到预期治疗效果

药品疗效普通取决于3种原因：药品剂量，用药方法和病人机体反应状态。而医师合理用药是取得良好疗效关键，所以，临床医师确定病人需要药品治疗时，必需正确地处理“应该选择什么药才含有这种疗效”和“制订什么治疗方案”(剂量、给药路径、疗程)等问题，才能到达预期治疗目标，真正做到药到病除效果。临床合理用药基本原则第11页

2.2引发药品不良反应，甚至“药源性疾病”

据报道，因药品不良反应而住院病人占住院病人0.5%～5.0%。有10%～20%住院病人易患药源性疾病，约有0.24%～2.9%住院病人死于药品不良反应。当然，合理用药也不能完全防止不良反应发生，然而，选药不妥，滥用药品(包含多药联用)、剂量及用药路径错误等，都大大地增加药品不良反应发生率，给病人带来痛苦，严重者可造成死亡。

临床合理用药基本原则第12页3合理用药基本标准

3.1正确选择药品

明确用药目标。用药前必须分析因果，明确诊疗，然后有放矢地选取药品。

3.2了解药品发展动态，掌握不一样药品作用特点，针对病情选药

近20多年来，国际上科学发展快速，上市新药往往基于新理论研究结果，依据作用机理定向筛选出来，含有更强药理活性和作用特点，分别适合用于一个疾病不一样阶段或状态。

临床合理用药基本原则第13页3.3熟识药品体内过程与病理状态关系

治疗全身性疾病药品大都需要吸收到体内，分布到作用部位，然后发挥治疗效应。有药品(前体药)进入体内还需要经过活化，转变为含有药理活性代谢物才能起效。所以，必须熟识药品体内过程，结合患者病理状态才能选好药品。

3.3.1吸收

药品制剂可分为供注射或口服两大类，它们适应症多数相同，但也可不一样。临床合理用药基本原则第14页注射剂因起效快，常供急性或较重症者使用；对于严重胃肠功效不全或猛烈呕吐患者，可能对口服药品吸收有影响，此时，也应采取注射剂。然而，有些药品注射剂和口服制剂用途完全不一样。

3.3.2分布

药品进入体循环后大都能分布到体液及组织脏器中去，但普通不易透过血脑屏障抵达脑部所以，颅内疾病需要药品进入脑脊液时应注意选取脑脊液浓度较高药品。临床合理用药基本原则第15页比如抗生素中氯霉素、氨苄西林、利福平及第三代头孢菌素等在普通给药路径下，即可到达治疗细菌性脑膜炎浓度，无须作鞘内注射。抗肿瘤药中卡莫司汀、洛莫司汀、司莫司汀及替尼泊苷能透过血脑屏障，故对原发性脑瘤、脑转移瘤等有效。

3.3.3活化

有些原型药品无药理活性，进入体内经肝脏活化后转变为活性代谢物才能起效。

临床合理用药基本原则第16页3.3.4消除肝、肾是主要消除药品器官，肝肾功效不良时，将影响药品消除、血药浓度升高，从而增加药品毒性。临床合理用药基本原则第17页4掌握患者对药品反应特殊性

4.1过敏或特异性体质

4.1.1药品过敏反应早已为广大医师所熟识，不另述。

4.1.2“特异质”是一些患者对药品产生异常反应统称，现已证实，“特异质”实质上是患者遗传上缺点而对药品产生异常代谢反应，它可造成药效学或药动学异常。临床合理用药基本原则第18页4.2年纪与性别

4.2.1年纪不一样年纪，尤其新生儿和老年人对药品处置和效应往往与成年人有差异。(1)新生儿体内药品处置有以下特点：①体表面积比较大，皮肤用药吸收量较大；②体液百分比与成人不一样，细胞外液较高(45%～50%)；③血浆蛋白水平和结协力较低，血浆中游离药品较成人高；④血脑屏障发育还未完善，全麻药、镇静催眠药及镇痛药等易进入脑内；

临床合理用药基本原则第19页⑤肝代谢能力较差，药品与葡萄糖醛酸结合少，地西洋、水杨酸、苯巴比妥等药品消除减慢，新生儿(尤其早产儿)应用氯霉素因解毒不足，可产生灰婴综合征；⑥肾功效发育未完善，药品消除能力较差。新生儿及儿童对药效反应也有一定特殊性。

(2)老年人合理用药问题也受到了人们重视。

据报道，老年人对药品吸收、分布(脂溶性药品分布容积增加，水溶性药品分布容积减临床合理用药基本原则第20页少，血浆蛋白降低，结协力降低，药品游离浓度增加等)和消除降低(肝血流量和肝药酶活性降低，肾脏过滤和肾小管功效减弱)等，可造成血药浓度过高，产生过强药效作用或毒性反应。老年人在药效反应上也与成年人有差异。临床合理用药基本原则第21页4.2.2性别在普通情况下，性别对药效及药代动力学影响不大，但女性病人在月经、妊娠、分娩及哺乳期对一些药品含有特殊反应，用药时应注意。如(1)月经期妇女血凝性降低，应防止使用抗凝药和刺激胃肠道药品，以防出血过多。(2)妊娠期间忌用含有致畸作用药品如反应停及视黄酸类，也防止收缩子宫致流产药品如奎宁，性激素药品也应慎用和合理应用。临床合理用药基本原则第22页(3)哺乳期妇女要注意药品经过乳汁排出及可能对婴儿影响，必要时，暂停哺乳，以免对婴儿产生不良反应。

4.3其它原因(1)长久吸烟者可诱导肝药酶，加速药品消除，使茶碱、非那西丁及咖啡因等血药水平降低而影响疗效。(2)长久饮酒亦可诱导肝药酶，促进药品代谢，如苯妥英、甲磺丁脲及双香豆素类抗凝药血中水平下降，疗效降低。临床合理用药基本原则第23页但急性酒精中毒因改变肝血流量或酶活性而抑制药品代谢，而且对各种中枢神经系统抑制药含有协同作用，甚至出现致死。

5合理配伍用药

5.1联适用药目标明确

5.1.1增强疗效:比如(1)抗菌药磺胺加TMP（甲氧苄胺嘧啶）:在细菌叶酸代谢过程中呈双重阻断,抗菌力增加,抗菌谱扩大;(2)青霉素类加氨基苷类抗生素:青霉素类妨碍细菌胞壁合成,增加氨基苷类进入细菌胞内,增强杀菌作用;临床合理用药基本原则第24页(3)在高血压治疗中,降血压药联合应用也常可增强疗效,如血管担心素转换酶抑制剂加β-受体阻断剂;(4)急性哮喘时,β2-受体激动药如沙丁胺醇与茶碱类适用可收到相加疗效;(5)抗癌药品只有在联合应用时才能取得很好效果。

5.1.2降低毒性:如(1)异烟肼与维生素B6适用可降低异烟肼引发神经系统毒性;(2)氨茶碱与镇静催眠药适用以降低氨茶碱中枢兴奋作用等。

临床合理用药基本原则第25页5.1.3延缓耐药性发生:抗结核治疗联适用药是经典例子,结核菌对单药治疗时易产生耐药性,联适用药则可延缓细菌耐药性产生。

5.1.4防止适用发生不良反应

5.2注意药品相互作用

联适用药对病人能够有益(如上述),也能够有害。药品相互作用通常是指两种或两种以上药品在病人体内相遇而产生不良影响,能够是药效降低或失效,也能够是毒性增加,而这些不良影响是单独应用一个药品时所没有。临床合理用药基本原则第26页药品相互作用机制可分为3类。

5.2.1体外药品相互作用:指药品进入人体前,相互配伍可能引发理化反应,从而使药效降低或失效,如青霉素类与氨基苷类抗生类混合,可使氨基苷类效价降低或失效等，如需适用这两种药品应分开使用。

5.2.2药效学相互作用:药效降低或毒性增加,比如癫痫病人用抗癫痫药期间,如加用利血平,可因惊厥阈降低,引发癫痫发作。

临床合理用药基本原则第27页5.2.3药代动力学相互作用:是体内药品相互作用主要类型,出现机会最多,最常见。可表现为两方面:(1)血药游离浓度升高,药效及或毒性增加。(2)血药游离浓度下降,药效下降或无效。

各原因中,尤以酶诱导剂及酶抑制剂引发药品相互作用更值得注意。

5.3选择适当用药方案

临床合理用药基本原则第28页5.3.1给药路径确实定

惯用给药路径药代动力学特征：

(1)口服给药,药品吸收速度和生物利用度较注射方法略差,且易受制剂和机体环境等各种原因影响。

但本法便于病人执行,费用较廉,适合用于慢性或轻症病人。

(2)肌内及皮下注射,生物利用度比口服好,但略低于静脉内给药,用药后要经过一定吸收

临床合理用药基本原则第29页时间才能到达较高血药浓度,其血药浓度受注射部位血流速度、pH及制剂影响较大,但维持有效血药浓度时间较静脉注射要长。

(3)静脉注射,能快速将药品直接输入血循环,绝对生物利用度100%,起效快,起始血药浓度高,但落差较大、屡次用药时血药浓度波动大、对治疗范围较窄药品不宜选取。

(4)静脉滴注,为临床上较常选取给药方式,它含有生物利用度高(100%)优点,

本法优点是:生物利用度好,既可防止静脉推注时血药浓度过高而产生不良反应,但仍保临床合理用药基本原则第30页且可经过控制滴注药品速率(浓度及滴速)而到达临床用药所需血药浓度,因为血中药品浓度与滴注速率成正比。临床上静脉滴注又分为快速滴注和恒速滴注,各有优缺点,临床上可依据治疗需要而选取。

①静脉快速滴注法:把药品单次剂量溶于较少许溶液中(惯用100ml),在半小时至1小时内滴完。临床合理用药基本原则第31页留一定冲击峰浓度,适合用于抗菌药治疗应用。缺点是天天常需屡次给药