高血压对心力衰竭进程的影响和干预

高血压对心力衰竭进程影响和干预华中科技大学同济医学院从属协和医院心血管病研究所戴闺柱第二届中国高血压世纪行高血压对心力衰竭进程的影响和干预第1页心力衰竭——心脏病最终大战场

EBraunwaldACC心力衰竭正在成为21世纪最主要心血管病症第二届中国高血压世纪行高血压对心力衰竭进程的影响和干预第2页流行病学调查我国心力衰竭流行病学调查：35~74岁，15518人，心衰患病率为0.9%女性高于男性；北方高于南方。伴随年纪增高，心衰患病率显著上升，是老年人死亡主要原因之一第二届中国高血压世纪行高血压对心力衰竭进程的影响和干预第3页流行病学调查部分地域心衰住院病例共10714例回顾性调查：病因：冠心病高血压病风湿性心瓣膜病198036.8%8.0%34.4%45.6%，12.9%18.6%我国心衰患病率北方高于南方地域分布，正是与冠心病和高血压地域分布相一致第二届中国高血压世纪行高血压对心力衰竭进程的影响和干预第4页流行病学调查在美国,高血压是心力衰竭主要病因FraminghamHeartStudy5124例心力衰竭91%在发生心力衰竭之前有高血压357例高血压合并心力衰竭平均生存时间：男性：1.37年女性：2.50年；5年生存率：男性：24%女性：31%主动控制高血压可使：高血压心力衰竭发生率降低55%死亡率亦降低第二届中国高血压世纪行高血压对心力衰竭进程的影响和干预第5页定义心力衰竭是因为任何原因初始心肌损伤（心肌梗死、血液动力负荷过重、炎症），引发心肌结构和功效改变，最终造成心室射血/充盈功效低下。第二届中国高血压世纪行高血压对心力衰竭进程的影响和干预第6页对心衰发生发展机制认识心衰治疗概念根本性转变第二届中国高血压世纪行高血压对心力衰竭进程的影响和干预第7页心衰发生发展机制50年代~80年代：初始心肌损伤以后所引发血液动力学应力促发了对循环不良作用血液动力学异常与症状相关；与心衰进展、长久预后、死亡率无关90年代～至今初始心肌损伤以后，神经内分泌、细胞因子系统长久、慢性激活促进心肌重塑，引发心室结构、功效改变造成心室射血/充盈功效低下第二届中国高血压世纪行高血压对心力衰竭进程的影响和干预第8页心肌重塑特征病理性心肌细胞肥大伴胚胎基因再表示心肌细胞凋亡与坏死ECM过分沉积或降解增加临床表现为：心肌肌重、心室容量增加心室形状改变（横径增加呈球状）心肌重塑第二届中国高血压世纪行高血压对心力衰竭进程的影响和干预第9页心肌细胞肥大压力超负荷：肌原纤维平行增加，心肌细胞变厚→向心性心室肥厚容量超负荷：肌原纤维成长列增加，心肌细胞变长→心室扩张心肌重塑第二届中国高血压世纪行高血压对心力衰竭进程的影响和干预第10页血压升高起一定作用，但与血压相关性差各种促生长因子对LVH起主要作用有高血压家族史儿女，在血压正常时就可早期出现LVH和左室舒张功效障碍有药品虽有显著降压作用，因为激活神经激素，反可促进LVH，如minoxidil；肼屈嗪遗传原因、神经激素、血压等等，均参加作用高血压病理性心肌细胞肥大伴心肌收缩功效受损,最终将造成心室扩张、引发收缩性心力衰竭。高血压左室肥厚（LVH）第二届中国高血压世纪行高血压对心力衰竭进程的影响和干预第11页在高血压检出率约26%~38%LVH是最强预测心血管疾病危险性指标高血压伴LVH者心血管患病率四倍于无LVH者LVH(超声心动图测定)男性:心血管事件发生率增高2倍心血管死亡率增高5倍女性心血管疾病发生率增高2倍

Framingham资料:LVH是老年人心血管疾病独立危险因子高血压左室肥厚（LVH）第二届中国高血压世纪行高血压对心力衰竭进程的影响和干预第12页高血压ECM改变有二种类型：

反应性纤维化

修复性纤维化心肌间质纤维化后果：

心肌僵硬度增加舒张期充盈受损；诱发舒张性心力衰竭心肌纤维化使心电传导各向异性增加造成恶性室律失常、猝死

高血压ECM第二届中国高血压世纪行高血压对心力衰竭进程的影响和干预第13页50年代～80年代——纠正血液动力学异常“强心、利尿、扩血管”一直被认为是经典“心衰常规治疗”

50～60年代洋地黄；增强心肌收缩力；减慢房颤室率利尿剂：大大改进水肿

60～70年代血管扩张剂：降低后负荷→阻断心衰正反馈机制→CO↑降低前负荷→减轻肺淤血

70～80年代cAMP依赖性正性肌力药（inodilator）—β受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂心衰治疗决议演变第二届中国高血压世纪行高血压对心力衰竭进程的影响和干预第14页大量有对照、随机双盲临床试验结果却表明:正性肌力药和单纯血管扩张剂虽有短期血液动力学效应，长久治疗却增加死亡率和病残率；猝死亦增加

(FromhopetohypeHowwegoneastray)(HeartFailure:Aprophecyin)□

提醒：血液动力学效应和降低病死率效应不一致性□对以血液动力学为治疗终点提出了质疑心衰治疗决议演变第二届中国高血压世纪行高血压对心力衰竭进程的影响和干预第15页血管担心素转换酶抑制剂和β-受体阻滞剂等

治疗早期：对血流动力学改变不显著，甚至恶化；

长久应用：却能逆转心肌重塑；改进心肌生物学功效；左室射血分数增加；临床情况改进；提升生活质量；成功地降低心衰死亡率和病残率地高辛含有独立于正性肌力作用以外神经内分泌作用，亦是唯一不增加心衰死亡率正性肌力药（DIG试验）心衰治疗决议演变第二届中国高血压世纪行高血压对心力衰竭进程的影响和干预第16页

90年代～----修复衰竭心肌生物学性质阻断神经内分泌、细胞因子系统激活和心肌重塑之间恶性循环——治疗关键

心衰治疗概念根本性转变：从短期、血液动力学/药理学办法转变为长久、修复性策略、目标是有利地改变衰竭心脏生物学性质心衰治疗决议演变第二届中国高血压世纪行高血压对心力衰竭进程的影响和干预第17页应不但仅是改进症状、提升生活质量更主要是针对心肌重塑机制延缓解逆转心肌重塑发展从而降低心衰死亡率和病残率心衰治疗目标第二届中国高血压世纪行高血压对心力衰竭进程的影响和干预第18页1.利尿剂2.ACE抑制剂3.受体阻滞剂地高辛1~

3联合应用，或1~

4联合应用已列为标准治疗或常规治疗药品第二届中国高血压世纪行高血压对心力衰竭进程的影响和干预第19页

利尿剂：有液体滁留全部心衰患者

ACE抑制剂：全部心衰患者，除非有禁忌征

受体阻滞剂：无液体滁留、病情稳定全部心衰患者，除非有禁忌征

地高辛：为缓解症状时加用已列为标准治疗或常规治疗药品第二届中国高血压世纪行高血压对心力衰竭进程的影响和干预第20页ACEInhibitors----ACornerstoneoftheTreatmentofHeartFailure

BraunwaldENEngJMed1991ACE抑制剂：第二届中国高血压世纪行高血压对心力衰竭进程的影响和干预第21页

ACEinhibitorsarenowconsideredtobeacornerstoneinthemanagementofmostformsofheartfailureandmanyformsofcardiachypertrophy

Braunwald&BristowCirculationACE抑制剂：第二届中国高血压世纪行高血压对心力衰竭进程的影响和干预第22页全部心衰患者(包含NYHAI级无症状患者)均应给予ACE-I治疗，除非有禁忌症或不能耐受。ACE抑制剂必需无限期连续应用。依据临床试验结果，提议应用较大剂量。ACE抑制剂：第二届中国高血压世纪行高血压对心力衰竭进程的影响和干预第23页

病情稳定全部心衰患者，除非有禁忌症无液体潴留、近期内未静脉应用正性肌力药NYHAIV级心衰患者近期心肌梗死患者

EF值下降NYHAI级心衰患者受体阻滞剂：第二届中国高血压世纪行高血压对心力衰竭进程的影响和干预第24页ACE抑制剂治疗心衰 每治疗74例可预防1例死亡ACE抑制剂合并阻滞剂治疗心衰 每治疗21例可预防1例死亡ACE抑制剂/受体阻滞剂第二届中国高血压世纪行高血压对心力衰竭进程的影响和干预第25页全部有症状心衰患者，当前和/或以前有液体潴留者，都必需应用利尿剂。利尿剂应与ACE抑制剂、阻滞剂适用。利尿剂是标准治疗中必不可少组成部分目标是控制心衰患者液体潴留，以确保血管担心素转换酶抑制剂、β-受体阻滞剂疗效和降低它们不良反应。NYHA心功效Ⅰ级患者并无液体潴留，普通不需应用利尿剂。利尿剂以最小有效量维持。利尿剂第二届中国高血压世纪行高血压对心力衰竭进程的影响和干预第26页单纯血管扩张剂因为激活神经内分泌而使：

心衰恶化增加病死率已被排除在慢性心衰、长久、常规治疗之外血管扩张剂第二届中国高血压世纪行高血压对心力衰竭进程的影响和干预第27页其它药品(选取于一些病人)醛固酮受体拮抗剂

AII受体拮抗剂戴闺柱其它药品第二届中国高血压世纪行高血压对心力衰竭进程的影响和干预第28页临床试验表明：(RALES、EPHESUS试验)可降低重度心衰患者死亡率对进行性心衰患者可考虑应用戴闺柱醛固酮受体拮抗剂第二届中国高血压世纪行高血压对心力衰竭进程的影响和干预第29页ARB在心衰应用ARB治疗心衰有效，但未证实相当于或是胜于ACEI未应用过ACE抑制剂和能耐受ACE抑制剂病人不宜用ARB取代可用于不能耐受ACE抑制剂病人ARB和ACE抑制剂相同，亦能引发低血压、高血钾及恶化肾功效心衰病人对b-阻滞剂有禁忌症时，能够ARB(Val-Heft试验)和ACE抑制剂适用第二届中国高血压世纪行高血压对心力衰竭进程的影响和干预第30页未证实有效、不推荐应用药品

间歇静脉滴注cAMP依赖性正性肌力药营养药、激素治疗第二届中国高血压世纪行高血压对心力衰竭进程的影响和干预第31页cAMP正性肌力药静脉应用因为缺乏有效证据，以及考虑到这类药品毒性，不主张慢性心衰患者长久、间歇静脉滴注这类正性肌力药（OPTIME-CHF）对心脏移植前终末期心力衰竭、心脏手术后心肌抑制所致急性心力衰竭、以及难治性心力衰竭可考虑短期支持应用3~5天推荐剂量： 多巴酚丁胺：2~5mg•kg-1•min-1；

米力农：50mg/kg负荷量，继以0.375~0.75mg•kg-1•min-1第二届中国高血压世纪行高血压对心力衰竭进程的影响和干预第32页应尽可能防止应用药品大多数钙拮抗剂大多数抗心律失常药非类固醇抗炎药第二届中国高血压世纪行高血压对心力衰竭进程的影响和干预第33页钙拮抗剂在心衰治疗中作用因为缺乏钙拮抗剂治疗心衰疗效证据，该类药品不宜用于心衰治疗考虑用药安全性，即使用于治疗心绞痛或高血压，在大多数心衰病人应防止使用钙拮抗剂。氨氯地平和非洛地平有临床试验显示长久用药安全性，对心衰生存率无不利影响第二届中国高血压世纪行高血压对心力衰竭进程的影响和干预第34页对慢性心衰患者，并无应用指征有汇报在重度心衰患者，氧疗反使血液动力学恶化氧气疗法第二届中国高血压世纪行高血压对心力衰竭进程的影响和干预第35页长久卧床去适应状态对心衰患者不利应勉励患者作动态运动稳定性心衰患者，运动锻炼可提升运动耐量和生活质量前瞻性、随机、对照、小样本试验结果（n=99)能降低死亡率和住院率（Circ1999）有认为运动训练可作为一个新治疗方法运动第二届中国高血压世纪行高血压对心力衰竭进程的影响和干预第36页确定慢性收缩性心力衰竭诊疗(左室心腔增大，LVEF≤40%)有液体潴留症状和体征无液体潴留症状和体征利尿剂

ACE抑制剂(NYHAI、II、III、IV级)-阻滞剂(主要为NYHAII、III级)(滴定至病情控制后长久维持)(即肺部罗音消失、水肿消退、体重恒定)地高辛(NYHAII、III、IV级)(用以控制症状)戴闺柱去除或缓解基本病因和诱因(瓣膜性心脏病对手术治疗作出评定)(冠心病心绞痛或有存活心肌对血运重建作出评定)判断液体潴留情况心力衰竭病人治疗流程图第二届中国高血压世纪行高血压对心力衰竭进程的影响和干预第37页地高辛+利尿剂12%ACEI8~9%ACEI+受体阻滞剂6~7%心衰年死亡率第二届中国高血压世纪行高血压对心力衰竭进程的影响和干预第38页已被以神经内分泌拮抗剂为主

新“常规治疗”或“标准治疗”所取代：

ACE抑制剂、受体阻滞剂、利尿剂、有时加用地高辛传统心衰常规治疗-----强心、利尿、扩血管第二届中国高血压世纪行高血压对心力衰竭进程的影响和干预第39页

ACE抑制剂加或不加利尿剂病情稳定NYHAⅡ、Ⅲ、Ⅳ级患者，加用阻滞剂；症状不能控制者加用地高辛新标准治疗或常规治疗第二届中国高血压世纪行高血压对心力衰竭进程的影响和干预第40页慢性高血压心力衰竭除表现为收缩性心力衰竭外也可表现为单纯舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭可与收缩功效障碍同时出现，亦可单独存在高血压左室肥厚是单纯性舒张性心衰最常见病因年纪对舒张功效影响大于对收缩功效者舒张性心力衰竭主要是老年妇女疾病其中，大多数都有高血压。单纯性舒张性心力衰竭预后优于收缩性心力衰竭舒张性心力衰竭第二届中国高血压世纪行高血压对心力衰竭进程的影响和干预第41页舒张性心力衰竭是因为左心室舒张期主动松弛能力受损和心肌僵硬度增加（心肌细胞肥大伴间质纤维化）致左心室在舒张期充盈受损而使心搏量（即每搏量）降低，左室舒张末期压增高而发生心力衰竭舒张性心力衰竭可与收缩功效障碍同时出现，亦可单独存在舒张性心力衰竭第二届中国高血压世纪行