甲型流感培训资料

人感染H7N9禽流感诊疗方案

（）卫生计生委“人感染H7N9禽流感诊疗方案”撰写组（年4月2日）甲型流感培训资料第1页新型禽流感人感染H7N9禽流感:由H7N9亚型禽流感病毒引发急性传染病。自年2月以来，中国大陆上海、安徽、江苏先后发生与H7相关不明原因重症肺炎病例11例确诊感染H7N9禽流感3例，2例死亡均为散发病例，当前还未发觉3例病例间有流行病学关联猪肉摊贩1例，活禽业1例甲型流感培训资料第2页正粘病毒科甲型流感病毒属PB2PB1HANPNAMPNSPA一个新重配禽源性病毒：

6个内部片段起源于H9N2新型传染病，人类无抵抗性甲型流感培训资料第3页流行病学传染源:推测为携带H7N9禽流感病毒禽类及其分泌物或排泄物传输路径:推测为经呼吸道传输、亲密接触感染禽类分泌物（排泄物）、经受病毒污染水感或直接接触病毒被感染。无人与人之间传输确实切证据易感人群：现有确诊病例均为成人高危人群

：从事禽类养殖、销售、宰杀、加工业者，；发病前1周内接触过禽类者

甲型流感培训资料第4页重症流感、禽流感上海市公共卫生临床中心

复旦大学从属华山医院

卢洪洲luhongzhou@甲型流感培训资料第5页上海H7N9病例诊治过程甲型流感培训资料第6页李××病情介绍男，87岁入院日期-2-26死亡日期-3-4诊疗：1.重症肺炎：急性呼吸窘迫综合征；2.慢性气管炎；3.高血压病患者因“咳嗽咳痰1周，发烧3天”入院。甲型流感培训资料第7页入院查体神志清，口唇红润，气管居中，颈静脉无怒张，两肺叩诊呈清音，听诊呼吸音两肺粗，可闻及少许干湿罗音。右位心，心率85次/分，心律齐，各瓣膜区无杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。甲型流感培训资料第8页主要化验检验D-二聚体(-03-01)5.73↑mg/L；(-03-03)27.41↑mg/L心肌酶(-02-27)肌酸激酶:501↑U/L,肌酸激酶同工酶:27↑U/L,乳酸脱氢酶:480↑U/L(-03-01)肌酸激酶:311↑U/L,肌酸激酶同工酶:28↑U/L,乳酸脱氢酶:1929↑U/L(-03-03)肌酸激酶:236↑U/L,肌酸激酶同工酶:17↑U/L,乳酸脱氢酶:1751↑U/L甲型流感培训资料第9页CRP(-02-27)114↑mg/L；(-03-03)95↑mg/L。肾功效(-02-27)尿素:6.7mmol/L,肌酐:74μmol/L,尿酸:203μmol/L(-03-01)尿素:8.1↑mmol/L,肌酐:73μmol/L,尿酸:206↓μmol/L；(-03-03)尿素:9.6↑mmol/L,肌酐:95μmol/L,尿酸:117↓μmol/LC肽-空腹(-02-27):0.81ng/mL甲型流感培训资料第10页痰培养（-03-04）：鲍曼不动杆菌抗酸杆菌涂片(-02-28)：阴性肝功效(-02-27)谷丙转氨酶:31U/L,谷草转氨酶:77↑U/L,总胆红素:6.7μmol/L,结合胆红素:4.8μmol/L,血清总胆汁酸:12.2↑μmol/L,总蛋白:55.8↓g/L,白蛋白:30.7↓g/L,球蛋白:25.1g/L,(-03-01)谷丙转氨酶:50U/L,总胆红素:17.3μmol/L,谷草转氨酶:109↑U/L；(-03-03)谷丙转氨酶:58U/L,总胆红素:23.6↑μmol/L,谷草转氨酶:73↑U/L甲型流感培训资料第11页电解质(-02-27)钾:3.7mmol/L,钠:140mmol/L,氯:101mmol/L,钙:1.9↓mmol/L,镁:0.96mmol/L,磷:0.96mmol/L血糖(-02-27)8.6↑mmol/L血沉(-03-03):8mm/h。甲型流感培训资料第12页血气分析-动脉(-02-26)PH:7.48↑,BEb:-0.1mEq/L,PO2:54↓mmHg,PCO2:29↓mmHg。(-02-27)PH:7.42,BEb:4.8↑mEq/L,PO2:26↓mmHg,PCO2:45mmHg。(-02-28)PH:7.52↑,BEb:6↑mEq/L,PO2:52↓mmHg,PCO2:34↓mmHg。甲型流感培训资料第13页血常规(-02-27)白细胞:4.67*10^9/L,中性粒细胞:4.11*10^9/L,中性细胞百分比:88.1↑%,淋巴细胞百分比:11.3↓%；血红蛋白:131g/L,红细胞:4.38*10^12/L,血小板:78↓*10^9/L,

(-03-03)白细胞:16.8↑*10^9/L,中性粒细胞:15.52↑*10^9/L,中性细胞百分比:92.4↑%,淋巴细胞百分比:4.9↓%血红蛋白:126g/L,红细胞:4.22*10^12/L,血小板:89↓*10^9/L,甲型流感培训资料第14页肌钙蛋白I(-03-01):0.05ng/mL；(-03-03)肌钙蛋白I:0.05ng/mL凝血功效(-03-01)INR:1.17,PT:13.4↑秒,TT:23.5↑秒,APTT:38.3↑秒,FIB:1.85↓g/L；(-03-03)INR:1.26,PT:14.4↑秒,TT:19.2秒,APTT:38.7↑秒,FIB:1.82↓g/L。降钙素原(-02-27):0.327↑ng/mLB型钠尿肽(-03-03):7480↑pg/mL甲型流感培训资料第15页诊治经过患者入院后，给予头孢曲松+左氧氟沙星+达菲抗感染治疗，给予氧疗、解痉平喘、化痰止咳，以及支持治疗。患者病情依然进行性加重，出现呼吸衰竭，于2月27日转入呼吸内科予机械通气，亚胺培南+莫西沙星+达菲抗感染等治疗后，患者病情仍进行性加重。于3月4日中班抢救无效死亡。甲型流感培训资料第16页甲型流感培训资料第17页甲型流感培训资料第18页甲型流感培训资料第19页甲型流感培训资料第20页甲型流感培训资料第21页甲型流感培训资料第22页李某：病毒检测结果甲型流感培训资料第23页李二儿子（死亡）试验室检测结果甲型流感培训资料第24页李大儿子（治愈出院）试验室检测结果甲型流感培训资料第25页吴××病情介绍男，27岁入院时间-03-04死亡时间-03-10诊疗：重症肺炎：呼吸衰竭I型患者因“发烧5天，咳嗽2天。”入院甲型流感培训资料第26页既往史否定肝炎病史；否定结核病史；否定其它传染病史。预防接种史不详。否定青霉素过敏史；手术外伤史否定，输血史否定，否定高血压；否定糖尿病；否定其它慢性疾病史。甲型流感培训资料第27页入院查体T：39.40℃P：100次/分R：20次/分；Bp：120/80mmHg神志清，口唇红润，气管居中，颈静脉无怒张，两肺叩诊呈清音，听诊呼吸音粗，右肺可闻及湿罗音，心律齐，各瓣膜区无杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。甲型流感培训资料第28页主要化验结果定量乙肝二对半(-03-05)HbsAg:>250.00(+)IU/mL,HBsAb:(-),HbeAg:(-),HBeAb:(+),HBcAb:(+)HIV抗体(-03-05)阴性免疫六项(-03-08)补体C4:0.22g/L,总补体；CH50:35U/ml,IgG:11.5g/L,IgA:2.23g/L,IgM:0.59g/L,补体C3:0.59↓g/L血糖(空腹)(-03-05)6.6↑mmol/L神经元烯醇化酶(-03-08)神经元烯醇化酶:30.41↑ng/mL甲型流感培训资料第29页心肌酶(-03-05)肌酸激酶:606↑U/L,肌酸激酶同工酶:27↑U/L,乳酸脱氢酶:435↑(-03-06)肌酸激酶:>1600↑U/L,肌酸激酶同工酶:37↑U/L,乳酸脱氢酶:1983↑U/L(-03-09)肌酸激酶:359↑U/L,肌酸激酶同工酶:33↑U/L,乳酸脱氢酶:1377↑U/LU/L(-03-10)肌酸激酶:325↑U/L,肌酸激酶同工酶:41↑U/L,乳酸脱氢酶:579↑U/L肝功效常规(-03-05)ALT:41↑U/L,

AST:58↑U/L,

TBIL:6.5μmol/L,

(-03-07)ALT:48↑U/L,

AST:106↑U/L,

TBIL:6.7μmol/L甲型流感培训资料第30页肾功效(-03-05)血清尿素:3.8mmol/L,血清肌酐:72μmol/L,血清尿酸:169↓μmol/L,

(-03-06)尿素:2.9↓mmol/L,肌酐:53↓μmol/L,尿酸:117↓μmol/L(-03-07)血清尿素:4.6mmol/L,血清肌酐:51μmol/L,血清尿酸:77↓μmol/LD-二聚体(-03-05)4.3↑mg/L(-03-06)5.62↑mg/LCRP(-03-05)32↑mg/L(-03-10)CRP:22↑mg/L甲型流感培训资料第31页血气分析(-03-04)PH:7.44,PHNR:7.423,SB:25.8mEq/L,BEb:2.5mEq/L,PO2:49↓mmHg,BBp:50.9mEq/L,PCO2:38mmHg,P50:25.7mmHg,血色素:15.8g/dl,AB:25.8mEq/L,TCO2:27mmol/L(-03-08)PH:7.55↑,PHNR:7.473,SB:29↑mEq/L,BEb:6.8↑mEq/L,PO2:66↓mmHg,BBp:53.1↑mEq/L,PCO2:32↓mmHg,P50:22.8↓mmHg,血色素:11g/dl,AB:28↑mEq/L,TCO2:29↑mmol/L甲型流感培训资料第32页血常规(-03-05)白细胞:2.1↓**10^9/L,中性粒细胞:1.9↓**10^9/L,中性细胞百分比:86.8↑%,淋巴细胞百分比:10.5↓%,血红蛋白:143g/L,红细胞:4.7**10^12/L,血小板:58↓**10^9/L,

(-03-10)白细胞:22.5↑**10^9/L,中性粒细胞:20.02↑**10^9/L,中性细胞百分比:89↑%,淋巴细胞百分比:10.2↓%,血红蛋白:157g/L,血小板:247**10^9/L甲型流感培训资料第33页诊治经过入院后给予头孢曲松针+阿奇霉素抗感染治疗，止咳化痰退烧等对症处理。3月6日出现气急，呼吸窘迫，无法平卧。查体：口唇发绀，呼吸30次/分，SPO262%，双肺呼吸音粗，右肺可及少许湿罗音，心率132次/分，请示上级医师后马上转入ICU加强监护治疗。甲型流感培训资料第34页诊治经过急查血示：肌酸激酶:2932↑U/L,肌酸激酶同工酶(快速）:47↑U/L,乳酸脱氢酶:2327↑U/L，中性粒细胞:1.41↓**10^9/L,淋巴细胞:0.19↓**10^9/L,红细胞:4.69**10^12/L,白细胞:1.64↓**10^9/L,中性细胞百分比:86↑%,淋巴细胞百分比:11.6%。主动给予口鼻面罩呼吸机支持，达菲、舒普深、可乐必妥抗感染治疗，甲强龙抗炎；沐舒坦、喘定解痉、平喘，奥美拉唑保护胃黏膜，纠正水电解质紊乱。甲型流感培训资料第35页后予克倍宁针+斯沃针，激素抗炎，丙球蛋白、白蛋白及其它对症支持治疗。患者出现皮下气肿，血氧饱和度进行性下降，请五官科给予气管切开处理。教授会诊，依据其意见改用抗菌药品特治星针+磷霉素针，ICU会诊给予镇静剂降低人机反抗。3月10日中午11：30突然出现心率下降至37次/分，律不齐，心电监护仪提醒：血压70/35mmHg，氧饱和度42%，给予肾上腺素、多巴胺升压、可拉明兴奋呼吸、除颤、胸外按压等抢救，12：10分患者抢救无效，宣告患者死亡。甲型流感培训资料第36页甲型流感培训资料第37页甲型流感培训资料第38页甲型流感培训资料第39页甲型流感培训资料第40页甲型流感培训资料第41页甲型流感培训资料第42页甲型流感培训资料第43页吴某：病毒检测结果甲型流感培训资料第44页多器官功效衰竭(MODS)心血管系统：心肌酶谱升高,心率快,心输出低,低血压休克呼吸系统：呼吸窘迫、呼竭泌尿系统：肾功效受损,血肌酐升高神经系统:意识障碍、昏迷消化系统：肝功受损,黄疸升高血液系统：白细胞升高/降低、血小板下降、贫血；脓毒血症甲型流感培训资料第45页体外循环膜氧合(ECMO)7.1-8.31AustraliaandNewZealand15ICU中甲流合并ARDS单纯机械通气133例约1/3接收ECMO治疗ECMO68例,26.6-43.1y,M50%PaO2/FiO234.4(26.6-43.1),PEEP18(15-20)ECMO支持10(7-15)d存活或转出ICU48例,病死率21%JAMA,,Oct甲型流感培训资料第46页甲型流感培训资料第47页甲型流感培训资料第48页病例汇报

一例H7N9流感病毒感染患者救治郭凤梅杨毅邱海波东南大学从属中大医院重症医学科49甲型流感培训资料第49页病史主诉：发烧6天，呼吸困难2天加重1天35岁，女性，家庭主妇3月13日出现发烧，T高达40℃偶有咳嗽，干咳，伴咽痛、肌肉酸痛3月15日当地医院“阿奇霉素”等治疗3月18日无缓解，伴胸闷、呼吸困难再次到当地医院就诊50甲型流感培训资料第50页3月18日胸片51甲型流感培训资料第51页3月18日化验检验血常规：白细胞1.2*109/L，淋巴细胞4%肝功效：ALT115IU/LAST102IU/LCK-MB：110ng/ml肌酸激酶：5400IU/L肾功效：正常乙肝病毒检测：小三阳52甲型流感培训资料第52页既往史抑郁症病史两年，口服氯氮平肥胖(165cm90kg，体重指数：33)家禽等接触史：发病前4天曾到菜场购置活鸡53甲型流感培训资料第53页“头孢”抗感染、普通氧疗和无创通气胸闷、呼吸困难加重，SpO2监测显示其降低至80%，3月19日改为有创机械通气吸出大量淡血性稀薄痰液呼吸机条件：FiO280%，PEEP12cmH2O，SpO288%-91%，Vt450ml，Pplat32cmH2O于3月20日转入我科3月18日-19日主要治疗54甲型流感培训资料第54页入院查体镇静HR85次/分Bp135/78mmHgSpO290%

呼吸音增粗，左下肺闻及少许湿罗音

心脏、腹部查体(-)55甲型流感培训资料第55页

动脉血气：PH7.421、PCO231.3、PO269

FiO2100、HCO3-20.5、Lac1.3

心脏指标：TNI0.034ng/ml、CK-MB41ng/mlNT-BNP229ng/ml；

生化：ALT68iu/l、AST163iu/l、CK4250iu/l

CRP220ng/ml3月20日化验检验56甲型流感培训资料第56页病史特点中年女性高热、轻咳、干咳、咽痛、肌肉酸痛白细胞减低，淋巴细胞减低轻度肝功效异常肌酸激酶升高发病后快速进展为严重呼吸衰竭(5天出现呼吸衰竭)冬春交替时节57甲型流感培训资料第57页入院诊疗重症肺炎急性呼吸窘迫综合征病毒性心肌炎急性肝功效损伤抑郁症58甲型流感培训资料第58页胸片3月18日3月20日59甲型流感培训资料第59页病情分析肺炎致病菌：病毒？咽拭子采样血液检验非经典病原体？血清抗体检测？痰涂片和痰培养呼吸衰竭：重度ARDS60甲型流感培训资料第60页治疗抗感染：抗病毒+哌拉西林/他唑巴坦抗氧化剂：N-乙酰半胱氨酸、维生素C加强痰液引流：物理治疗、化痰免疫增强：胸腺肽+丙种球蛋白器官功效支持：维持组织灌注、保肝、维护肠道功效其它：白蛋白、维持内环境稳定院内感染监测和防控呼吸功效支持61甲型流感培训资料第61页重度ARDS-肺保护性通气模式容量控制通气呼吸力学监测Vt320FiO210015PEEP91C22Ppalt30

R13.3SpO262甲型流感培训资料第62页呼吸功效支持3月20日V-VECMO治疗：流量5.5-6.5L/min呼吸机条件：FiO240%，VT200ml，PEEP10cmH2O,RR12次/分SpO2>94%63甲型流感培训资料第63页呼吸支持治疗3月21日SpO2下降至85%感染性休克：心率加紧、血压下降、Lac升高CO测定为14L/minECMO联合高频振荡通气CRRT64甲型流感培训资料第64页Sp0295%-98%，HFOV条件下降无发烧稀血痰降低，白色粘痰感染性休克好转转氨酶下降肌酸激酶下降3月22日下午停HFOV，改为常频通气3月24日痰涂片G-杆菌3月21日-24日病情改变65甲型流感培训资料第65页3月23日胸部CT66甲型流感培训资料第66页ECMO+俯卧位通气67甲型流感培训资料第67页体温39度痰液淡黄色粘痰

继发感染：肺部？血流？拔除深静脉导管，血培养+痰培养、痰涂片停哌拉西林/他唑巴坦改为亚胺培南/西司他丁+头孢哌酮/舒巴坦+万古霉素3月25日咽拭子检测回报流感病毒阳性3月25日病情改变68甲型流感培训资料第68页体温改变69甲型流感培训资料第69页病情改变26日痰培养回报：鲍氏不动杆菌(MDR)27日卫生部教授组会诊：停用亚胺培南/西司他丁和万古霉素头孢哌酮/舒巴坦+替加环素+达托霉素+卡泊芬净继续抗病毒治疗氧合下降，ECMO+HFOV治疗70甲型流感培训资料第70页1012/lWBC改变71甲型流感培训资料第71页PaO2改变72甲型流感培训资料第72页病情改变31日出现血压下降，予液体复苏+去甲肾上腺素连续静脉泵入维持循环28开始血肌酐进行性升高肝功效和肠道功效无显著异常当前治疗仍在继续…73甲型流感培训资料第73页临床表现潜伏期:普通为7天以内流感样症状，如发烧，咳嗽，少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适重症:发展快速为重症肺炎，(≥39℃)，出现呼吸困难，可伴咯血痰。快速进展出现急性呼吸窘迫综合征、纵隔气肿、脓毒症、休克、意识障碍及急性肾损伤等甲型流感培训资料第74页试验室检验血常规：WBC普通不高或↓,重症患者多有:WBC↓LYM↓PLat↓生化检验:CK↑、LDH↑、ALT↑、AST↑，CRP↑，肌红蛋白↑病原学检测:RealtimePCR（或RT-PCR）检测到禽流感H7N9病毒核酸(鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或咽喉拭子取呼吸道上皮细胞）病毒分离:从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。

甲型流感培训资料第75页胸部影像学检验

H7N9肺炎患者肺内出现片状影像。重症患者病变进展快速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少许胸腔积液。发生ARDS时，上述病变分布广泛。甲型流感培训资料第76页预后重症患者预后差，病死率＞60%影响预后原因可能包含患者年纪、基础疾病、合并症等相关甲型流感培训资料第77页诊疗流行病学史：发病前1周内与禽类及其分泌物、排泄物等有接触史者。诊疗标准疑似病例：符合上述临床症状及血常规、生化及胸部影像学特征，且有流行病学接触史者。确诊病例：疑似病例