危重新生儿救治中心工作手册-(制度、职责、预案、流程、诊疗规范)

目录7710_WPSOffice_Level1第一章医院文件《关于成立危重新生儿30735_WPSOffice_Level2救治中心的通知》 117355_WPSOffice_Level1第二章危重新生儿救治中心组织机构 314168_WPSOffice_Level1第三章危重新生儿救治中心基本工作制度 927287_WPSOffice_Level2一、危重新生儿救治中心工作制度 1010837_WPSOffice_Level2二、各级医师负责制度 105403_WPSOffice_Level2三、危重新生儿转运制度 115367_WPSOffice_Level2四、入院管理制度 123821_WPSOffice_Level2五、出院管理制度 125895_WPSOffice_Level2六、转科（转出、转入）制度 1319960_WPSOffice_Level2七、母乳喂养保障制度 1426582_WPSOffice_Level2八、产、儿科合作制度 146366_WPSOffice_Level2九、医学伦理学评估和审核制度 156605_WPSOffice_Level2十、医疗设备操作、管理制度 1727421_WPSOffice_Level2十一、特殊药品管理制度 172628_WPSOffice_Level2十二、抗菌药物分级使用管理制度 1823594_WPSOffice_Level2十三、安全管理制度 196861_WPSOffice_Level2十四、不良预后处置管理制度 2117349_WPSOffice_Level2十五、医疗安全（不良）事件报告制度与防范措施 214570_WPSOffice_Level2十六、突发事件应急处置预案 2830383_WPSOffice_Level2十七、定期随访制度 3021096_WPSOffice_Level2十八、新生儿室探视制度 3124489_WPSOffice_Level2十九、出生缺陷报告制度 329379_WPSOffice_Level2二十、死亡报告卡管理制度 324617_WPSOffice_Level2二十一、死亡新生儿遗体处理制度 3220486_WPSOffice_Level2二十二、医院感染预防与控制制度 344590_WPSOffice_Level2二十三、医院感染监测报告制度 3527983_WPSOffice_Level2二十四、暖箱、蓝光箱、辐射台、CPAP机、经皮测胆红素仪、快速血糖仪的安全管理要求 3531188_WPSOffice_Level2二十五、工作人员更衣、手卫生制度 3612921_WPSOffice_Level2二十六、卫生宣传制度 3732601_WPSOffice_Level2二十七、静脉、肌注消毒制度 3716381_WPSOffice_Level2二十八、布类消毒制度 389530_WPSOffice_Level2二十九、地面、病床单位消毒制度 3826936_WPSOffice_Level2三十、暖箱、兰光箱消毒制度 38三十一、给氧器具消毒制度21654_WPSOffice_Level2 39三十二、11098_WPSOffice_Level2奶瓶清洗流程 39三十三、拖把消毒制度11098_WPSOffice_Level2 40三十四、终末消毒制度11098_WPSOffice_Level2 40三十五、一次性使用无菌医疗用品的管理及污物处理制度11098_WPSOffice_Level2 40三十六、呼吸机消毒制度11098_WPSOffice_Level2 40三十七、新生儿监护室感染管理制度11098_WPSOffice_Level2 41三十八、新生儿沐浴室医院感染管理制度11098_WPSOffice_Level2 41三十九、配奶室感染管理制度11098_WPSOffice_Level2 429082_WPSOffice_Level1第四章各级各类人员职责 4626821_WPSOffice_Level2一、临床科主任职责 4726385_WPSOffice_Level2二、临床主任医师职责 4715384_WPSOffice_Level2三、临床主治医师职责 4824045_WPSOffice_Level2四、临床住院医师职责 499119_WPSOffice_Level1第五章突发事件应急处置预案 5026409_WPSOffice_Level2一、新生儿病房人员调配应急预案 5123576_WPSOffice_Level2二、处理医疗投诉和纠纷应急预案 511616_WPSOffice_Level2三、吸氧过程中吸氧装置出现故障应急预案 5121896_WPSOffice_Level2四、吸痰过程中负压吸引装置出现故障应急预案 52883_WPSOffice_Level2五、发生针刺伤时应急预案 5222383_WPSOffice_Level2六、科内发现手足口病应急预案 5328918_WPSOffice_Level2七、气管插管非计划拔管应急预案 536108_WPSOffice_Level2八、早产儿呼吸暂停的护理应急预案 5327881_WPSOffice_Level2九、新生儿病房停电应急预案 5425592_WPSOffice_Level2十、住院患儿烫伤应急预案 5425049_WPSOffice_Level2十一、新生儿误吸应急预案 5411768_WPSOffice_Level2十二、新生儿丢失应急预案 5527524_WPSOffice_Level2十三、新生儿感染暴发应急预案 5513211_WPSOffice_Level2十四、新生儿病房停水和突然停水应急预案 5526068_WPSOffice_Level2十五、新生儿坠床应急预案 5618846_WPSOffice_Level2十六、暖箱故障应急预案 565723_WPSOffice_Level2十七、新生儿窒息复苏应急预案 5721447_WPSOffice_Level2十八、新生儿窒息应急预案 5714758_WPSOffice_Level2十九、过敏性休克应急预案 5811730_WPSOffice_Level2二十、急性呼吸衰竭急救及应急预案 598036_WPSOffice_Level2二十一、感染性休克的急救及应急预案 6025118_WPSOffice_Level2二十二、缺氧、缺血性脑病的急救及应急预案 613724_WPSOffice_Level2二十三、心搏呼吸骤停的急救及应急预案 6117089_WPSOffice_Level2二十四、急性颅内压增高的应急预案 638896_WPSOffice_Level2二十五、惊厥的应急抢救预案及程序 646372_WPSOffice_Level2二十六、猝死的应急预案及程序 6524746_WPSOffice_Level2二十七、新生儿颅内出血抢救预案 6613814_WPSOffice_Level2二十八、患儿静脉输液发生药液外渗应急管理预案 6728330_WPSOffice_Level2二十九、使用呼吸机过程中突遇断电的应急预案 688051_WPSOffice_Level1第六章抢救流程图 70一、11869_WPSOffice_Level2危重新生儿抢救流程 71二、18433_WPSOffice_Level2新生儿呼吸窘迫综合征抢救流程图 72三、26974_WPSOffice_Level2新生儿惊厥抢救流程图 73四、13847_WPSOffice_Level2新生儿颅内出血抢救流程图 74五、2673_WPSOffice_Level2新生儿呛奶、窒息的处理流程图 75六、14085_WPSOffice_Level2新生儿窒息抢救流程图 7615626_WPSOffice_Level1第七章诊疗规范 7713243_WPSOffice_Level2一、呼吸窘迫综合征 7812996_WPSOffice_Level2二、胎粪吸入综合征 8028679_WPSOffice_Level2三、肺出血 8124680_WPSOffice_Level2四、呼吸暂停 8224680_WPSOffice_Level2五、感染性肺炎 8420020_WPSOffice_Level2六、肺气漏 8612998_WPSOffice_Level2七、新生儿呼吸衰竭 9023591_WPSOffice_Level2八、新生儿休克 9130585_WPSOffice_Level2九、新生儿缺氧缺血性脑病 9522512_WPSOffice_Level2十、新生儿颅内出血 9824520_WPSOffice_Level2十一、化脓性脑膜炎 1015169_WPSOffice_Level2十二、新生儿低血糖脑病 10418259_WPSOffice_Level1第八章护理常规 10627760_WPSOffice_Level2第一节新生儿疾病护理 10712161_WPSOffice_Level3一、新生儿窒息 10817735_WPSOffice_Level3二、新生儿颅内出血 10917530_WPSOffice_Level3三、新生儿胎粪吸入综合征 11011517_WPSOffice_Level3四、呼吸窘迫综合征 1112572_WPSOffice_Level3五、新生儿黄疸 1125192_WPSOffice_Level3六、新生儿溶血病 1138649_WPSOffice_Level3七、新生儿感染性肺炎 114859_WPSOffice_Level3八、新生儿脐炎 11521591_WPSOffice_Level3九、新生儿败血症 1161145_WPSOffice_Level3十、新生儿巨细胞病毒感染 11715938_WPSOffice_Level3十一、新生儿寒冷损伤综合征 11722541_WPSOffice_Level3十二、新生儿坏死性小肠结肠炎 1181063_WPSOffice_Level3十三、新生儿低血糖 11926265_WPSOffice_Level3十四、新生儿低钙血症 12020854_WPSOffice_Level2第二节护理治疗技术操作 12218165_WPSOffice_Level3一、新生儿温箱的保养与使用 12315909_WPSOffice_Level3二、新生儿静脉穿刺与留置针 1249145_WPSOffice_Level3三、输液泵及注射泵的临床应用及护理 12623298_WPSOffice_Level3四、新生儿疾病患儿抢救配合技术 12824775_WPSOffice_Level3五、给氧治疗、气道管理及人工呼吸机监护技术 12924966_WPSOffice_Level3六、新生儿疾病患儿营养支持技术 13711098_WPSOffice_Level3七、心电监测技术 1418382_WPSOffice_Level3八、水、电解质及酸碱平衡监测技术 1428382_WPSOffice_Level3九、新生儿胸部物理治疗技术操作流程 144④公开性：医疗安全信息在院内通过相关职能部门公开和公示，分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和被报告人的个人信息。4、医疗安全（不良）事件报告的形式（1）书面报告发生医疗安全（不良）事件后2个工作日内，当事人或其他发现人员按照要求填写书面《医疗安全（不良）事件报告表》，上报至相应职能科室。（2）**报告仅限于在医疗安全（不良）事件可能迅速引发严重后果的紧急情况使用，并随后履行书面补报。夜间及节假日应统一上报医院总值班人员。（3）网络直报可登录国家卫生计生委《医疗安全（不良）事件报告系统》进行网络直报，在我院医疗安全（不良）事件网络直报系统未完善前，需要补报书面《医疗安全（不良）事件报告表》。5、发生或者发现医疗安全（不良）事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室负责人报告，同时采取适宜的形式上报相应职能部门。职能部门接到报告后应登记备案，并上报质控办，及时调查核实，作出处理，督促相关科室限期整改、落实、消除隐患，采取防范措施。必要时上报分管院领导。其中：（1）医疗安全（不良）事件由医务科处理；（2）护理安全（不良）事件由护理部处理；（3）感染相关安全（不良）事件由感染管理科处理；（4）药品安全（不良）事件由药剂科临床药学室处理；（5）器械、设备安全（不良）事件由器械科处理；（6）后勤设施安全（不良）事件由后勤保障科处理；（7）服务及风纪安全（不良）事件由党办处理；（8）安全保卫（不良）事件由保卫科处理。6、如上报医疗安全（不良）事件涉及2个或2个以上部门，由质控科将不良事件转交相应的职能部门，并协调相应职能部门共同解决，必要时召开部门间联席会议。7、鼓励全院职工积极主动报告医疗安全（不良）事件，每百张床位年报告应至少≥20件，年报告率未达标者，科室负责人应书面说明原因。科室对于医疗安全（不良）安全事件应及时总结，提出科室质量与安全改进措施。8、职能部门应对科室上报安全（不良）事件及时给予调查及核实，给出改进意见，每季度进行汇总，上交到质控办统计分析，质控办每半年进行总结分析提交医院质量与安全管理委员会，质量与安全管理委员会召开评估总结会议，分析结果及时反馈给各职能部门，对重大不安全事件要有根本原因分析，将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。9、奖惩机制（1）主动报告医疗质量安全不良事件并积极整改的科室与个人，按情节轻重可减轻或免于处罚。如上报的事件对科室或医院从管理体系、运行机制、规章制度及岗位职责上的流程再造有显著帮助，促进质量获得重大改进者，每次给予适当奖励。（2）当事人或科室在医疗质量安全不良事件Ⅲ-Ⅳ级发生后未及时上报，导致事件进一步发展的，主管部门从其它途径获知的，视情节轻重给予处罚，由此引发纠纷或事故的，另按本院医疗纠纷处理办法处罚。（3）凡发生严重不良事件，但不按规定报告的科室或个人，一经查实，根据事件具体情况，给予当事科室和个人通报和相应的处罚。（二）医疗安全（不良）事件防范措施1、医疗安全是医院管理的重要环节，医院各临床、医技科室及各职能、后勤科室应当认真做好本职工作，相互协调，树立正确、积极的医疗风险防范意识，建立医疗安全目标责任制，尽最大可能预防医疗不良事件和医疗过失行为的发生。2、各临床、医技及相关科室必须围绕“患者第一，医疗质量第一，医疗安全第一”的宗旨，严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德，认真完成医疗质量保障工作，落实各项规章制度。3、从维护全局出发，科室之间、医护之间、临床医技之间、门诊与急诊之间、门、急诊与病房之间应相互配合，加强沟通，做好各环节的衔接工作；严禁在患者面前诽谤他人和他科，抬高自己等不符合医疗道德的行为。4、各种抢救设备要处于良好状态，保证能随时投入使用，根据资源共享，特殊急救设备共用的原则，器械科及总值班有权根据临床急救需要进行调配。5、医疗质量是保证医疗安全的关键要素，医院实行全面质量管理、全程质量控制和持续质量改进，设立医院质量与安全管理委员会，对全院的医疗质量进行监控。院长任主任，是医疗质量管理和控制工作的第一责任人，各分管院长、相关职能部门都有直接的管理责任。6、医务人员在全程质量控制中要自我管理，要严格遵守各项医疗规章制度和操作规程，特别要遵守三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、病历书写制度等核心制度，以确保医疗质量和医疗安全。7、医务人员应当熟知执业规则，认真履行自己的权利与义务。实行首诊负责制，不得拒绝急危患者的急救处置，不得出具与自己执业范围无关的或与执业类别不相符的医学证明文件。8、开具各项检查必须有严格的针对性，合理安排各项检查的程序及顺序，重视对于疾病的转归及预后有重要指导意义的各项检查及化验，对检查结果要认真分析，妥善保管。医技科室在做有创检查时，必须配备抢救设备，并保证设备处于良好状态。在接到急诊检查申请后必须尽快安排。急诊化验必须在接到标本后在第一时间进行检验，按规定的时间出具结果。急诊X线、CT、超声等检查必须及时完成，并严格执行危急值报告制度。9、病历、处方书写住院病历和门急诊病历：严格按照国家卫生部医政司编写的2010年版《病历书写基本规范》进行书写；处方书写必须符合《处方管理办法》。收治病人（1）收治患者落实急诊优先、专病专治的原则。禁止科室之间盲目抢收患者，导致误诊误治和医疗纠纷。（2）对于慢性病和危重患者，各科必须以病情和患者利益为出发点，不得以种种借口拒收患者。（3）凡具备空床的专业或科室不得以任何借口拒绝接受他科借床患者。（4）患者在入院时，签署《入院告知书》和《授权委托书》等医疗告知书。11、手术科室：各级医师必须认真执行我院《手术医师资格分级授权管理制度》、《围手术期管理制度》、《术前讨论制度》等。12、医务人员应当注意保护患者权益，改善医患关系。在不对患者产生不利后果的前提下，应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险如实告知患者。开展新技术、新项目应当遵守医院制定的技术准入规定。13、认真执行我院的《患者知情同意告知制度》，按规定签署患者的知情同意书。14、医务人员外出会诊或请外院会诊应按《医师外出会诊管理暂行规定》办理有关审批手续。15、全院各科室及全体医务人员要不断强化医疗质量和医疗安全意识，把抓医疗安全纳入日常工作中，抓好重点病人、重点岗位、易发人群、节假日及下班时间的医疗安全监管工作。16、医务人员应当恪守职业道德，不得利用职务之便索取、非法收受患者财物或获取其它不正当利益。17、各科室应严格遵守医院《医患沟通制度》，积极主动的与患者沟通，并建立科室回访制度，征求病人及家属意见，通过各种形式建立起良好的医患互动关系。18、医院要对新分配到岗的职工进行岗前培训，岗前集中培训不少于1周，经考核合格后方可上岗。医院各职能部门包括人事科、医务科、护理部、门诊部等应当对进修人员实行准入管理制度，加强进修生、实习生的培训和管理。19、门诊部及急诊科应当认真抓好医院窗口服务工作，保证专家按时出诊，严格按专业诊治及收治病人。20、医院感染管理科应当做好医院感染的监控和管理工作，各科室应当做好污染物的处理工作，最大限度的降低医院感染的发生率。对于已经发生的院内感染24小时内向医院感染管理科登记报告，不得隐瞒，服从专业人员的技术指导。21、医院感染管理科及相关科室应当认真做好传染病的监控工作，加强对传染病人的管理，严格按照有关规定对传染源进行处理，避免在院内引起传染病流行。22、各临床科室使用的血液及血液制品必须经医院输血科（血库）统一配送，输血科（血库）和临床各科室应当严格遵守《临床输血技术规范》。输血应当履行签字手续。手术、输血、各种有创及侵袭性操作前必须进行HBsAg、HIV、HCV及梅毒抗体等检查。23、医务科、病案室应严格执行《医疗机构病历管理规定》对病案进行科学管理和利用。病历封存和复印严格按照国家、医院相关规定执行。24、医院所采购的药品必须符合《药品管理法》及其他卫生管理法律法规的规定，严禁假药、劣药进入医院，医院药事管理与药物治疗学委员会负责把好质量关；医护人员应当严格遵守毒麻药品的管理和使用规定；按照《抗菌药物临床应用指导原则》，合理使用抗菌药物，注意药物配用禁忌和药物不良反应，特别关注老年人和儿童的用药安全，严格掌握药物的适应证，严禁滥用抗菌药物。药剂科保证抢救药品及时到位。25、相关科室应当做好放射装置的保管和处理工作，严格遵守法律、法规及安全防护规章制度。26、病理科、医学影像科室应做好标本及医学影像资料的保管工作，严禁擅自将标本和医学影像资料外借。27、器械科要严把医疗仪器设备和卫生材料等医疗用品的准入和质量关，必须经政府或医院统一招标采购，科室不得擅自购入。使用外来医疗器械必须符合《医疗器械监督管理条例》和《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》的规定。医院所使用的植入物必须由相关部门招标后方可进入临床使用，并在器械科备案。28、医院后勤保障科应当认真做好各临床科室的后勤保障工作，保证供电、供水和供暖。29、医院质量与安全管理委员会定期不定期开展工作，强化医务人员的安全意识、服务意识和慎独意识，督察、指导各种规章、操作规程、诊疗常规的落实情况。30、医院党办做好患者的随访工作，征求患者的意见，汇总、反馈至临床及有关职能科室，并在院内进行通报，以不断改善质量和服务。31、医院质控科将发生的不良事件和医疗过失行为进行总结，查找存在的缺陷和不足，以院周会传达或讲课的形式，警示全院，改进不足。十六、突发事件应急处置预案为确保医院工作安全、有序、高效的运行，依法妥善处置突发事件，保护患者、医院及医务人员的合法权益，保障医疗安全，创建平安医院，构建和谐医患关系，特制定本预案。（一）成立医院突发事件应急处置领导小组组

长：张铁军

副组长：张晓玉、毛广泽、孙淑华成员：方良玉、段晓红、鞠建国、马占良、李海坤、邢文礼、杨芳、李建军、陶凤友、郭方、宋金铃（二）突发事件类别及风险分级突发事件主要为停电、停水、火警、电梯运行意外、病情变化、医疗投诉与纠纷、日常生活意外（烫伤、摔倒、坠床）等方面。根据突发事件性质、人数以及不良结果的程度，将突发事件风险分为三级：一级风险：1、患方投诉医务人员的服务态度。2、质疑医务人员诊疗行为的正确性和有效性。3、丢失钱财报案投诉的。4、发生日常生活意外。5、小范围停电、停水。6、电梯运行意外未造成严重后果。7、出现晕厥等情形。以上情况经耐心解释及简单处理，未造成严重后果。二级风险：1、患方来门诊投诉人数少于10人，占据科室诊疗、办公场所，干扰正常医疗秩序，对医务人员人身安全构成威胁。2、患方对医务人员的诊疗过程提出质疑，经解释无效，影响其他病人诊疗的行为。3、出现停电、小面积起火影响科室工作的正常开展。4、日常生活意外造成较严重后果。5、电梯运行意外出现严重挤压伤、骨折等情况。三级风险：1、突发事件造成严重后果，如：电梯运行或者楼层摔死病人、重大火灾、触电身亡等。2、患方来院投诉人数超过10人，聚众占据科室诊疗、办公场所，严重干扰医院工作。3、侮辱、诽谤、威胁、殴打医务人员或者侵犯医务人员人身自由、干扰医务人员正常生活。4、停尸闹丧，拒绝将尸体移送太平间或殡仪馆，在门诊大厅设灵堂、摆花圈，拉横幅等行为。5、患方在科室内实施打、砸、抢等行为，造成物品损坏等情形。（三）发生突发事件的处置及报告1、发生一级风险的突发事件由当事人报告科主任或相关职能部门，职能部门派人负责协调沟通，必要时请保安人员协同处理。2、发生二级风险的突发事件，各科室负责人报告保卫科及医院突发事件应急处置领导小组。医院突发事件应急处置领导小组成员立即赶赴现场组织调查，属医疗纠纷方面的以医务科、医纠办工作人员为主负责与患方沟通协调，治安方面则由保卫科协调处理。3、发生或估计会发生三级风险的突发事件，医院突发事件应急处置领导小组全体成员立即赶赴现场处理。迅速组织足够力量保护人员，向110、119报警（情况紧急时，医务人员直接报警），了解情况后向旗卫计局报告。4、发生突发事件后，当事人或第一责任人（首先发现情况者）根据突发事件类别包括停电、停水、火警、电梯运行意外、病情变化、医疗投诉与纠纷、日常生活意外等，启动相关预案。医务科、院办、后勤保障科及保卫科根据突发事件风险级别及时报告，防止事态进一步扩大。（1）医务科、院办、保卫科、后勤工作等相关部门人员应及时赶赴现场处理。（2）医务科、院办、保卫科和其他相关部门应当立即进行初步调查、核实，向家属做好解释工作，如实向院领导报告有关情况，组织相关医务人员采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害。（3）保卫科工作人员，应采取有力措施，维护现场秩序，保护医务人员及门诊其他患者的人身安全和医院公共财物的安全。负责三级风险突发事件报警，并向警方提供有关患方人员违法闹事的证据。与民警共同做好患方的教育疏导工作，引导患方依法处理突发事件。十七、定期随访制度（一）随访对象及范围：出院后需院外继续治疗、康复和定期复诊的患者均在随访范围内。（二）随访方式：包括**随访、接受咨询、上门随诊、书信**等。（三）随访时间与频次：随访时间应根据患者病情和治疗需要具体制定，治疗用药副作用较大、病情复杂和危重的病人出院后应随时随访，一般需长期治疗的慢性病人或疾病恢复慢的病人出院2—4周内应随访一次，此后至少三个月随访一次。（四）随访内容：包括了解患者出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况，指导患者如何用药、如何康复、病情变化后的处置意见、何时回院复诊并提供预约服务等；征求患者对医院医疗质量、服务质量和医德医风等方面的意见和建议。（五）负责随访的医务人员由科主任、护士长和患者住院期间的经治医师负责，第一责任人为经治医师。首次随访应由经治医师及其上级医师负责进行，其后由经治医师负责，并根据随访情况决定是否与上级医师、科主任一起随访。随访情况由经治医师按要求详细填写在科室出院病人随访登记本上。（六）医院和科室向社会公布医疗和咨询服务**，接受健康咨询、预约专家、预约检查。（七）工作人员应耐心解答病员及家属的有关咨询，凡属专业性较强的问题不能准确回答的，要很礼貌的告诉对方找有关科室或专家咨询，并告知**方式。（八）医院每月召开公休座谈会、每年召开一次医德医风监督员座谈会，征求社会和病人的意见和建议；倾听患者提出的合理化建议，改善医院的服务质量。（九）科主任应对本科室随访情况定期检查，对没有按要求进行随访的医务人员进行督促。医务科、护理部定期对各临床科室的患者随访工作进行检查督导，并将检查情况及时反馈，促进随访管理工作持续改进。十八、新生儿室探视制度（一）为促进患儿早日康复，使医疗护理工作有秩序的进行，同时为了避免交叉感染，要尽量减少探视。（二）严格按规定时间探视，非探视家属不得入室（特殊情况例外）。（三）每次探视人员不能超过2人，探视时间不得超过30分钟。（四）新生儿正患传染性疾病隔离治疗者不得入室探视。（五）家属如身体不适或患有传染性疾病者不得入室探视。（六）探视人员必须在工作人员指导下穿隔离衣、戴口罩、帽子、鞋套入室。（七）医护人员要正确指导探视人员，遵守新生儿室规章制度保持病室内整洁、安静。（八）不可擅自请院外医生诊治或自行用药。（九）谢绝探视人员送来的物品、食品(健康妈妈的母乳除外)。（十）探视人员不得翻阅病历或谈论有碍患儿健康和治疗的事项。（十一）探视人员必须爱护公物，损坏公物须按照规定赔偿。（十二）如因病情不宜探视时，医护人员必须做好解释工作，取得家属的理解。十九、出生缺陷报告制度（一）建立新生儿出生缺陷登记本，如实填写围产儿出生缺陷登记表，每季度随分娩信息记录一同上报旗妇幼保健所。（二）一旦发现并确诊的出生缺陷儿或残疾儿童，在家属知情同意的情况下注意出生缺陷病例或疑似病例照片。（三）无法确诊的报告科主任，在24小时内组织相关科室或请上级医院专家会诊。（四）已经确诊的出生缺陷儿告知家属到上级医院进一步诊断或治疗纠正。（五）加强相关科室医务人员专业知识培训，做到不错报、漏报或迟报。二十、死亡报告卡管理制度（一）医院各科均应设立死亡病例登记报告本。（二）值班医师发现死亡病例立即填写居民死亡医学证明书，报告至预防保健科。（三）居民死亡医学证明书内容及相关信息要详细填写，不得漏项，不能迟报、漏报。（四）预防保健科在接到居民死亡医学证明书后，7日内进行网络直报，保证及时准确。（五）各科室主任为责任人，负责督促本科室死亡病例的报告，审核工作，要切实负责。（六）门诊部、预防保健科组织巡查、督导，提高报告率，发现不报或违反此规章制度者与科室的绩效挂钩，进行奖罚处理。（七）配合市、旗及疾控中心按时完成开展的死亡调查及监测工作。二十一、死亡新生儿遗体处理制度（一）对于死胎和死婴，医生应当与产妇或其他监护人沟通确认，并加强管理；严禁按医疗废物处理死胎、死婴。

（二）将胎儿遗体、婴儿遗体纳入遗体管理，交由家属按《殡葬管理条例》妥善处理。（三）对于患有或可能存在感染性、传染性疾病的死胎、死婴，需征得产妇或其他监护人等知情同意签字，并配合办理相关手续，由医院按照《传染病防治法》、《殡葬管理条例》等妥善处理，不得交由产妇或其他监护人等自行处理。违反《传染病防治法》、《殡葬管理条例》等有关规定的单位和个人，依法承担相应法律责任。（四）被死者家属遗弃在医院，而且在规定时间内无人认领的胎儿遗体、婴儿遗体，医院通知公安部门，由司法机关出具火化通知，按无名尸处理。（五）根据相关规定，严禁医务人员从事患者尸体买卖和各种营利性活动，对违反规定的工作人员要进行严肃查处。（六）对拒绝、阻碍殡葬管理工作人员依法执行公务或者侮辱、殴打管理工作人员的，由公安机关依照《中华人民共和国治安管理处罚条例》给予处理，构成罪的，依法迫宄刑事责任。二十二、医院感染预防与控制制度（一）加强医院感染管理，建立并落实医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范，并按照医院感染控制原则设置工作流程，降低医院感染危险。（二）通过有效的空气质量控制、环境清洁管理、医疗设备和器械的消毒灭菌等措施，减少发生感染的危险。（三）病室空气要保持清新、温湿度适宜。（四）工作人员上班时要穿统一服装、洗手，进行各项操作时一律要求洗手、戴口罩、戴帽子，必要时戴护目镜、手套。未穿规定工作服或入室衣者不能随意在病房走动。（五）定期对空气、物表、医护人员手、使用中的消毒剂进行细菌学监测。监测结果不合格时，应分析原因并进行整改，如存在严重隐患，应当立即停止收治患儿，并将在院患儿转出。（六）新生儿病室使用器械、器具及物品，应当遵循以下原则：1、接触患者皮肤、粘膜的器械、器具及物品应当一人一用一消毒，如体温表、听诊器、呼吸机湿化瓶等。雾化吸入器、吸氧装置一人一用，吸痰管一用一更换。2、患儿使用后的奶头、奶瓶应统一一人一用一消毒，盛放奶瓶的容器每日必须清洁消毒，早产儿暖箱、蓝光箱的湿化液每日更换，使用中的暖箱、蓝光箱、蓝光毯、辐射台每天清洁，每周更换一次做终末消毒，用毕终末消毒。暖箱、蓝光箱、蓝光毯辐射台清洁、消毒有记录。3、一次性使用的医疗器械、器具应当符合国家有关规定，不得重复使用。4、患儿使用的包单、衣物等应保持清洁，每天更换一次，污染后及时更换。患儿出院后床单位要进行终末消毒，有床单位终末消毒记录。（七）病室每日清洁擦地不少于2次，用500mg/L含氯消毒液擦拭。病室窗台、床头桌各种仪器表面、门把手、洗手池等物体表面每日用500mg/L含氯消毒液擦拭2次，一桌一布。（八）医务人员在实施诊疗过程中严格执行手卫生规范，严格执行无菌技术操作，实施标准预防。患有感染性疾病工作人员应调离新生儿病室，防止交叉感染。（九）发现特殊感染：如气性坏疽、阮病毒、多重耐药菌株等，或传染病患者，要按传染病的有关规定实施单间隔离、专人护理，并采取相应的消毒措施，同类病人可相对集中。所用物品必须专人专用专消毒，不得交叉使用。（十）任何人在接触患儿前后均应认真洗手或使用快速手消毒液。每日各项操作先由早产婴开始，隔离患儿最后接受治疗。接触血液、体液、分泌物、排泄物等可疑污染操作时应戴手套，操作结束后应立即脱掉手套并洗手。（十一）病室的医疗废弃物管理应当按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类、处理。二十三、医院感染监测报告制度（一）应建立有效的医院感染监测与报告制度，严格按照《医院感染监测规范》的要求，开展呼吸机相关性肺炎、中心静脉导管相关血流感染等目标性监测，及时发现医院感染的危险因素，采取有效预防和控制措施。（二）发现有医院感染聚集性趋势时，应当立即报告并开展调查，根据调查结果采取切实可行的控制措施。（三）当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科室医院感染管理小组负责人报告，并于24小时内填写报告卡，报告医院感染管理科。（四）科室管理小组负责人，应在医院感染管理科指导下，及时组织经治医师、护士查找感染原因。采取有效控制措施。（五）确诊为传染病的医院感染，应按《传染病防治法》的有关规定时限进行报告和控制。（六）当出现5例以上医院感染或流行趋势时、由于医院感染暴发直接导致患者死亡以及由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果时，医院感染管理科应立即向主管院长和医务科报告，经调查确认后，医疗机构应于12小时内向当地卫生行政部门报告，并同时向当地疾病预防控制部门报告。（七）当发生10例以上医院感染暴发事件、发生特殊病原体或新发病原体的医院感染、以及可能造成重大公共影响或严重后果的医院感染时，医疗机构应按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范》的要求于2小时内进行报告。二十四、暖箱、蓝光箱、辐射台、CPAP机、经皮测胆红素仪、快速血糖仪的安全管理要求（一）暖箱、蓝光箱、辐射台、CPAP机、快速血糖仪应由注册护士或在注册护士的监督下使用。使用前应了解仪器作用、适应症、方法和注意事项，具体内容可参考“仪器操作指南”，如有疑问应向资深护士、医生或设备科咨询确认。（二）使用前暖箱、蓝光箱、CPAP机、快速血糖仪、辐射台应做好准备，包括按需加无菌蒸馏水、监测各项显示指标、选择箱温/肤温控制模式并预热。（三）使用中的暖箱、蓝光箱应每天检查蒸馏水是否足够，及时添加。同时，每天用酸性氧化电位水擦拭箱体内外，并记录。每周更换暖箱，总消毒一次，并记录。（四）患儿置于暖箱、蓝光箱、辐射台后，放置合适体位，同时常规每小时巡视、观察患儿、暖箱温湿度、探头位置。（五）辐射台探头固定牢固，谨防脱落，避免温度无限制加热，如选肤温监测，探头置于新生儿的腹部，避开肝脏，紧贴皮肤。每班更换探头部位。（六）每班记录实际的箱温记于体温单及重症记录单上，签名并做好交接班。（七）暖箱、蓝光箱、辐射台使用后应终末消毒，未使用的暖箱、蓝光箱、CPAP机、经皮测胆红素仪、快速血糖仪、辐射台应每周维护，保证其呈备用状态，并记录。（八）暖箱、蓝光箱、经皮测胆红素仪、CPAP机、快速血糖仪、辐射台出现故障，及时报告护士长或相关人员，及时送设备科修理，并记录。二十五、工作人员更衣、手卫生制度（一）工作人员包括医生、护士、清洁工人上班必须穿工作服。（二）保持工作服、帽子整洁，并于每周更换2次。清洁工的工作服除每周更换一次外，随脏随换。（三）接触肝炎、梅毒、严重感染与隔离患者时，需戴手套操作，操作后消毒双手、洗手。（四）化验报告确诊隔离的患者，要及时采取消毒隔离措施，并将换下的衣服浸泡在含氯消毒剂中30分钟后送洗涤。（五）工作人员上班更衣后，护理前、后必须用皂液及流动水洗手。每月抽查作细菌培养一次。（六）医生查体、护士治疗护理每一个患儿前后应用快速手消毒剂。（七）严禁穿工作服进入食堂、办公区。二十六、卫生宣传制度（一）新生儿入院时清洁皮肤更衣，穿上医院婴儿服，嘱将脏布类及多余的物品带回。（二）医务人员有责向新生儿家属宣传新生儿喂养、护理卫生知识。（三）上、下午做护理的护士应向每位家属宣传卫生知识，并督促护理前后洗手。换尿布后应先洗手，然后再进行喂养，人工喂养患儿奶具应消毒。（四）母乳喂养的母亲应督促勤剪指甲、洗净双手，喂哺时应用干净毛巾（专用）湿擦乳头、乳房。（五）对早产儿家属应详细进行喂养、护理的示范指导，甚至手把手的教，一边教方法，一边教卫生知识。（六）出院前，进行新生儿缺陷筛查（产科做）；出院时，应进行出院指导，预防接种：卡介乙肝疫苗等，注意保暖、喂养、预防感染及早期干预等。（七）同时应向家属宣传减少探视时间和探视人员的重要性，必要时加以控制。（八）保持病室整洁，不随地吐痰、丢垃圾。二十七、静脉、肌注消毒制度（一）行静脉、肌肉注射前应洗手、戴口罩帽子，根据情况随时更换。（二）抽吸药液、加药、头皮静脉注射等按无菌操作原则。（三）静脉注射消毒皮肤用安尔碘消毒二次。肌肉注射用安尔碘消毒皮肤。（四）给每位新生儿行肌注或静注前后均应用快速手消毒剂进行卫生手消毒。（五）坚持“一人一针一管一剃刀”和“一用一消毒”制度。（六）用后的注射器、输液器、延长管等应分类毁形进行处置。（七）操作完，护理车、注射盘应用1：500mg/L含氯消毒剂湿擦。二十八、布类消毒制度（一）每天更换下的被套、大单等当天送洗衣房浸泡、清洗、消毒。（二）住院患儿用的布类原则上一周更换一次，但遇见有血迹、潮湿应及时更换。（三）换下的脏布类、尿布应放置在规定的器皿内，不得丢在地上。（四）早产儿体重小于1KG置暖箱保暖，其用的所有布类应高压消毒，包括衣服、中单、尿布、毛巾等。（五）新生儿用的小毛巾用后浸泡在500mg/L含氯消毒剂半小时后用皂液洗净，开水烫洗后晾干备用。（六）隔离布类应浸泡500mg/L含氯消毒剂在30分钟后取出送洗衣房清洗，隔离病人尽量用一次性尿布。（七）库房用紫外线灯每天照射一次，一次1小时，每个月大扫除一次。有记录。二十九、地面、病床单位消毒制度（一）每天扫地后用500mg/L含氯消毒剂湿拖医护办公室走廊一次。（二）病人使用的床头柜、窗台每天500mg/L的含氯消毒剂用湿擦一次，擦床头柜作到一桌一巾。出院病人彻底清洁消毒。（三）保持外走廊、楼梯地面整洁，除做好家属卫生宣教外，每天应扫一次，病区走廊每月彻底刷洗一次。（四）加强患儿床下、床头柜清洁卫生，经常督促工人清扫，每个病人出院时将病床、床头柜移开，刷洗一次。（五）出院落实终末消毒制度三十、暖箱、兰光箱消毒制度（一）暖箱、兰光箱每天用500mg/L含氯消毒剂将暖箱内外擦拭一次，并随时将沾污的奶液及葡萄糖等用湿布擦净。（二）水箱湿化用水每天用灭菌注射用水更换一次，以免细菌滋生。（三）长期使用暖箱，应每周更换一次。（四）更换的暖箱及新生儿出箱后，温箱、暖箱应用500mg/L含氯消毒液进行箱内彻底清洁一次，并洗净湿化水的水槽，必要时用紫外线照射消毒。有更换消毒记录。（五）清洁消毒过的暖箱放在指定地点，并加盖防尘罩单。（六）暖箱、兰光箱每月作空气培养一次。（七）备用的暖箱、兰光箱每周用500mg/L含氯消毒剂擦洗一遍，并更换防尘罩单。三十一、给氧器具消毒制度（一）新生儿使用的给氧器具必须经过消毒处理。（二）给氧用的湿化瓶水应用灭菌注射水，每天更换。（三）面罩、头罩、橡皮管、湿化瓶每周彻底消毒清洁2次。有记录。（四）停氧或放下的面罩、头罩、橡皮管、湿化瓶应浸泡在500mg/L含氯消毒液一小时后取出洗净晾干，放橱柜内备用。（五）面罩、头罩因操作不慎或呕吐弄脏时应及时更换。（六）停氧后应及时将给氧器具取下消毒，存放在清洁柜内备用。三十二、床边消毒隔离制度（一）腹泻、脓疱疮、梅毒等任何原因需要床边隔离者应有床边隔离标志。（二）备免洗手消液，皂液及流动水洗手。（三）病人用过的布类应浸泡在1000mg—2000mg/L含氯消毒液中。（四）器皿应浸泡在1000mg—2000mg/L含氯消毒液中，应与布类分开泡。（五）泡隔离用的器皿应专用。（六）保洁员用具专用，同时应加强手的消毒。三十三、拖把消毒制度（一）办公室、病房、厕所等拖把和桶的使用应分开，同时应用标志。（二）按规定使用拖把，并及时补充新拖把。（三）用500mg/L含氯消毒液拖地、拖后拖把洗干净、挂起、晾干，分开存放。（四）晴天应将拖把置阳光下暴晒。三十四、终末消毒制度（一）病人出院后应将全部布类：被套、大单、枕头套、婴儿衣服、床周、垫套更换送洗衣房清洗。病床、婴儿床、床头柜整理后用500mg/L含氯消毒液湿擦。（二）新生儿死亡后，应将新生儿穿的衣服、睡袋、小床的布类等更换，并用500mg/L含氯消毒液湿擦婴儿床。布类、器械、导管按常规消毒。（三）传染病病人的用物先行紫外线照射消毒后，再行终末消毒处理。（四）经终末消毒处理后才能收住新病人。（五）建立健全出院病人床单位终末消毒记录。三十五、一次性使用无菌医疗用品的管理及污物处理制度（一）科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。（二）一次性使用无菌医疗用品使用后，毁形处理。（三）污物管理：1、医疗垃圾和生活垃圾分开处理，医疗垃圾装黄色袋，生活垃圾装黑色袋。2、医疗玻璃垃圾单独放黄色袋。3、污染的冲洗液、排泄物应先消毒后按医疗污物处理。三十六、呼吸机消毒制度（一）备用中的呼吸机，加盖专用的布罩，防止灰尘进入，各管道环路，每周消毒一次，并记录。方法：用含氯消毒剂500mg/L浸泡1小时后，用生理盐水冲洗，再用无菌大毛巾擦干，接上呼吸机，管道开口处用专用的护套包好，罩上罩单备用。（二）使用中的呼吸机环路消毒，非感染病人2～3天更换一次，感染病人每天更换一次。消毒方法同上。（三）使用中的呼吸机每天清洁一次，用含氯消毒液擦洗主机及压缩机的外部（参照使用说明书要求），压缩机的过滤网要每天冲洗一次，洗尽晾干并安装好。（四）呼吸机罩单每周更换一次。三十七、新生儿监护室感染管理制度（一）新生儿救治中心的消毒隔离制度在医院消毒隔离制度的基础上制定，医院消毒隔离的相关要求必须严格执行。（二）制定各种医疗、护理操作规程，操作时应严格按操作规程执行，如换尿布时应及时将脏尿布放入污物袋，避免排泄物的污染。（三）空气质量要求（1）洁净新生儿监护室的净化空调系统应当每天开启2次，每次开启2小时，有记录。（2）对洁净区域内的非阻漏氏孔板、格栅、丝网等送分口，应当每周一次进行清洁，有记录。（3）对于洁净区域内的回风口格栅应当使用竖向栅条，每天清洁擦拭一次，有记录。（4）空气净化效果每月监测一次。净化的救治中心各监护室每月一次根据要求对室内空气、物体表面、医务人员手、呼吸机管道等物品进行细菌污染情况监测。（四）若发生三例或三例以上出现相同症状(如发热、腹泻等)的患儿时应立即报告院感科，并配合院感科做好调查处置等相关工作。三十八、新生儿沐浴室医院感染管理制度（一）人员管理１、新生儿沐浴室的工作人员入室前应严格洗手、消毒、更衣，操作前必须进行卫生洗手，指甲不过肉际，不戴戒指、手表等饰物。2、工作人员应当定期进行体检，凡有皮肤化脓、各型肝炎，以及呼吸道或其他感染性疾病者应暂时调离本岗位。3、护理人员为每一个婴儿洗澡前后应用肥皂及流动水洗手或使用快速手消毒液。（二）环境管理1、室内空气新鲜，布局合理，各区域划分明确。

2、每月对空气、物表、新生儿物品及工作人员手进行细菌学监测，不得检出致病微生物并符合医院感染管理规范要求。3、每日保持空气清新，地面、物体表面等进行清洁或消毒，用500mg/L含氯消毒液擦拭消毒新生儿洗澡台、护理台、体重秤、洗澡盆、游泳设施、门、桌、台面等内部设施，新生儿抚触台上双面中单应每日一换，并有记录。

4、为每一位婴儿洗澡结束后要认真进行清洁、消毒，保持室内整洁。5、定期对墙壁、天花板等进行清洗和消毒。

（三）消毒隔离制度1、严格遵守消毒隔离原则和操作规范。2、沐浴时先洗正常新生儿，再洗感染新生儿。3、婴儿用的眼药水、粉扑、油膏、浴巾、柔湿巾、治疗护理用品等应一婴一用，避免交叉使用。隔离婴儿用具单独使用，并采取双消毒措施。4、新生儿沐浴用品如沐浴液、爽身粉等应采用不可回流式，并保证瓶内物品不被污染。

5、新生儿沐浴用物如护托、洗澡盆等应一婴一用一消毒。6、无菌物品灭菌合格率应达到100%，消毒物品达到规范要求。三十九、配奶室感染管理制度（一）保持配奶间及配奶操作台清洁干燥，配方奶品牌需进行遮挡，使用时应注明开启时间和过期日期，开启后有效期为一个月，并保存在清洁干燥处。（二）配奶工作应由护士完成，应严格执行医嘱，严格无菌操作，配奶前及配奶后应用流动水洗手，配奶过程中疑有手污染时应重新洗手。（三）奶瓶、奶嘴应做到一婴一用，用后应进行清洁与消毒，不得混用。（四）使用后的奶瓶及奶嘴应做初步清洁后送至供应室进行高压灭菌。从无菌包装中取出的奶瓶及奶嘴超过24小时，即使没有使用也应重新灭菌。（五）配方奶用暖水瓶表面每日应由保洁人员清洁擦拭1次，应定期去除水垢，应有密闭瓶塞和暖水瓶盖。（六）应保证暖水瓶内水温，暖水瓶内的开水每8小时更换1次。（七）按比例冲调奶粉，不可过稀或过浓，用量杯正确的量取水量，小于10mL的奶量需用注射器量取。（先放水再按配比放入等量奶粉）。（八）所有奶粉应现用现配，剩余奶应及时弃掉。（九）母乳喂养患儿所食用的母乳需提前水浴或用温奶器进行复温至39~41℃，不得用微波炉进行加热。（十）病房内奶粉应有专人进行管理，遵医嘱定期领取，有出入库记录。配奶流程整理用物，清洁台面，洗手取所需量温开水倒入奶瓶中检查奶瓶有无破损、污渍按照相应比例用量勺取量取适量奶粉置于奶瓶中摇匀，旋紧奶瓶嘴按医嘱及时喂养试温（滴几滴到手腕内侧）准备用物：奶粉、温开水、无菌奶瓶、无菌奶嘴、量勺清洁台面，洗手，戴口罩整理用物，清洁台面，洗手取所需量温开水倒入奶瓶中检查奶瓶有无破损、污渍按照相应比例用量勺取量取适量奶粉置于奶瓶中摇匀，旋紧奶瓶嘴按医嘱及时喂养试温（滴几滴到手腕内侧）准备用物：奶粉、温开水、无菌奶瓶、无菌奶嘴、量勺清洁台面，洗手，戴口罩奶瓶清洗流程整理用物，清洁台面，洗手按医嘱及时喂养用清水清洗后煮沸消毒用瓶刷仔细清洗奶瓶内部及瓶口螺纹处滴入少量奶瓶清洗剂用清水冲净将奶瓶全部拆开清洗奶瓶前，需将剩余的奶倒掉整理用物，清洁台面，洗手按医嘱及时喂养用清水清洗后煮沸消毒用瓶刷仔细清洗奶瓶内部及瓶口螺纹处滴入少量奶瓶清洗剂用清水冲净将奶瓶全部拆开清洗奶瓶前，需将剩余的奶倒掉第四章各级各类人员职责一、临床科主任职责（一）在院长／分管院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研、预防及行政管理工作。科主任是本科室诊疗质量与安全管理和持续改进第一责任人，应当对院长负责。（二）根据医院的功能任务，制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。（三）领导本科人员完成门诊、急诊、住院患者的诊治工作和院内外会诊工作。应用临床诊疗规范（常规）指导诊疗活动，有条件的可用临床路径来规范诊疗行为。（四）定时查房，共同研究解决危重疑难病例诊断治疗上的问题。参加门诊、会诊、出诊，决定科内病员的转科、转院和组织临床病例讨论。（五）组织全科人员学习、运用国内外医学先进经验，开展新技术、新疗法，进行科研工作，及时总结经验。（六）保证医院的各项规章制度和技术操作常规在本科贯彻、执行。可制定具有本科特点、符合本学科发展规律的规章制度，经医院质量与安全管理委员会批准后执行。严防并及时处理医疗差错。（七）确定医师轮换、值班、会诊、出诊。组织领导有关本科对对口支援医疗机构的技术指导工作、帮助基层医务人员提高医疗技术水平。（八）领导组织本科人员的三基训练和继续教育人员培养工作并定期开展人员技术能力评价，提出升、调、奖、惩意见。妥善安排进修、实习人员的培训工作。组织并担任临床教学。（九）参加或组织院内外各类突发事件的应急救治工作，并接受和完成院长指令性任务。（十）副主任协助主任负责相应的工作。二、临床主任医师职责（一）在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研、技术培养与理论提高工作。（二）定期查房并亲自参加指导急、重、疑、难病例的抢救处理，主持死亡和特殊疑难病例的讨论会诊，参加院外会诊和病例讨论会。（三）指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划地开展基本功训练。（四）担任教学和进修、实习人员的培训工作。（五）定期参加门诊工作。（六）运用国内外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高医疗质量。（七）督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。（八）指导全科进行临床经验总结，结合临床开展科学研究工作。（九）副主任医师参照主任医师职责执行。三、临床主治医师职责（一）在科主任领导和主任医师指导下，负责本科一定范围的医疗、教学、科研、预防工作：（二）按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。（三）掌握病员的病情变化，病员发生病危、死亡、医疗事故或其他重要问题时，应当及时处理，并向科主任汇报。（四）参加值班、门诊、会诊、出诊工作。（五）参加病房的临床病例讨论及会诊，检查、修改下级医师书写的医疗文件，决定病员出院，审签出（转）院病历。（六）认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的医疗质量，严防差错事故。协助护士长搞好病房管理。（七）组织本组医师学习和运用国内外先进医学科学技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。（八）担任临床教学，指导进修、实习医师工作。四、临床住院医师职责（一）在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限，负责一定数量病员的医疗工作。担任住院、门诊、急诊的值班工作。（二）对病员进行检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查其执行情况，同时可以做一些必要的检验和放射线检查工作。（三）书写病历。新人院病员的病历，一般应当于病员人院后24小时内完成。检查和改正实习医师的病历记录。负责书写病员住院期间的病程记录，及时完成出院病员的出院记录。（四）向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病员病情的变化，提出需要转科或出院的意见。（五）住院医师对所管症病员应当全面负责，在下班以前，做好交班工作。对需要特殊观察的重症病员，用口头及书面方式向值班医师交班。（六）参加科内查房。对所管病员每天至少上、下午各巡诊1次。科主任，主治医师查房（巡诊）时，应详细汇报病员的病情和诊疗意见。请他科会诊时，应陪同诊视。（七）认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。（八）认真学习、运用国内外的先进医学科学技术，积极开展新技术、新疗法，参加科研工作，及时总结经验。（九）随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的意见，做好病员的思想工作。（十）在门诊或急诊室工作时，应当按门诊、急诊室工作制度进行工作。第五章突发事件应急处置预案一、新生儿病房人员调配应急预案新生儿病室如突发事件如多胎窒息复苏，多名危重患儿抢救等，值班医护人员或者科室医护人员无法完成临床医疗护理工作时，科室启动人员调配应急预案，操作步骤如下：（一）科室出现突发事件，特别是夜班，值班医师、护士需**告知科主任、护士长，由科主任、护士长决定是否进行人员应急调配。（二）如需要，科主任、护士长需到达科室，指挥抢救工作，并**通知非值班医护人员，快速到达科室参加科室抢救治疗工作。（三）**通知人员遵循年资由高到低，距离医院由近到远原则。（四）接到通知医护人员无条件服从科室安排，及时到达科室参与抢救治疗工作。（五）如科室人员无法完成抢救工作，科主任、护士长需及时上报医院医务科、护理部，调配普儿科、内科等相关医护人员参与抢救工作。二、处理医疗投诉和纠纷应急预案（一）医护人员提高医疗服务质量和服务态度，消除隐患。（二）认真听取患儿及家属的意见，做好有关解释工作。（三）各班对难以沟通或存在有意见的家长要进行汇报、交接。（四）发生医疗投诉或纠纷时应立即报告科主任和护士长，并向医务科报告。（五）由医疗问题所致的纠纷，科室应先调查，采取积极有效的处理措施，争取科内解决，如果患儿家属对解释能够接受，就此结束。三、吸氧过程中吸氧装置出现故障应急预案（一）立即打开备用氧气袋，试好氧气流量，与患儿吸氧导管连接。使患儿输氧不中断，并向其家长做好解释和安慰工作。（二）必要时将备用氧气装置推至患儿床旁，给予吸氧。（三）应用过程中密切观察患儿缺氧症状有无改善及其他病情变化。（四）通知器械维修部立即进行维修。（五）程序换氧气袋吸氧→向家长做好解释→必要时接备用氧气袋吸氧→观察病情→通知维修四、吸痰过程中负压吸引装置出现故障应急预案（一）护理人员平时应随身备一次性吸痰器，以便急用。（二）当负压吸引装置出现故障时，立即改用一次性吸痰器进行吸痰，同时向家长做好解释工作。（三）密切观察患儿呼吸道分泌物情况，必要时使用备用的电动吸引器吸痰。（四）立即通知维修部门进行维修。五、发生针刺伤时应急预案（一）医护人员在进行医疗操作时要加强标准预防，做好个人防护。（二）若不慎被锐器损伤时，应立即挤出伤口处血液，然后用肥皂水和清水冲洗，再用碘清和酒精消毒，必要时到外科进行伤口处理，并进行血源性传播疾病的检查和随访。（三）被乙肝、丙肝阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤后，应在24小时内抽血查乙肝、丙肝抗体，必要时注射乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗。（四）被HIV阳性患儿血波、体液污染的锐器制伤后，应在24小时内抽血查HIV抗体，必要时抽患儿血样对比，按1个月、3个月、6个月复查，同时口服贺普丁(拉米呋定)，每日1片。（五）一旦发生针刺伤应及时报告感染科，进行登记、上报、随访。报告内容：时间、来源、量、伤口深浅、在哪里被刺伤、是否接受乙肝疫苗接种、抗体产生情况、处理用药情况等。（六）程序做好个人防护→反复冲洗消毒伤口处理→抽血化验检查→注射免疫制剂或疫苗→报告院感染科→进行登记、上报、随访六、科内发现手足口病应急预案（一）病房内发现患儿患有手足口病，应第一时间将患儿单间隔离至隔离病房，当班护士通知主管医生或值班医生，医生到床旁评估患儿生命体征，并给予对症处理。（二）值班医生或主管医生报告科主任，请感染性疾病科会诊，确诊后给予转科治疗。（三）所在病房应进行彻底清洁消毒。（四）将同病房患儿就地隔离，留观5-7天，完善相关检查，并观察患儿的病情变化，给予相应治疗和护理。（五）对单间隔离患儿实施专护专医管理，患儿所用物品及废物应单独消毒，焚烧处理，并严格执行医务人员手卫生规范。七、气管插管非计划拔管应急预案（一）发生非计划拔管，立即报告医生。（二）立即给予患儿保持合适体位，紧急处理开放气道，给予简易吸器辅助呼吸或面罩吸氧，有自主呼吸，观察疗效，必要时重新插管，如无自主呼吸，面罩加压给氧，行气管插管术。（三）观察呼吸情况(如患儿有无呼吸急促，SPO2进行性下降等)，继续观察患儿SP02及其他生命体征变化。（四）做好交接班记录，记录生命体征及病情变化。（五）填写不良事件报告，上报护理部。八、早产儿呼吸暂停的护理应急预案（一）立即清理呼吸道，保持呼吸道通畅，给予弹足底、拍背等刺激呼吸，并通知医生。（二）呼吸智停、严重发绀时，立即给予面罩吸氧3-5L/min,准备呼吸复苏气囊及急救药品，（三）患儿取平卧位，头转向一侧，如因反流所致应抬高头肩部30°并暂停哺乳。（四）按医嘱应用纳洛酮及氨茶碱等药物，鼻塞维持正压给氧(CPAP)，熟练掌握CPAP通气时的护理。（五）严密观察患儿反应、面色及皮肤颜色变化，做好相关护理记录。九、新生儿病房停电应急预案（一）通知停电后，立即做好停电准备，备好应急灯、手电等，使用呼吸机患儿(包括无创和有创)床头备复苏气囊。将医护人员合理分工，给予上呼吸机患儿复苏气囊辅助呼吸。（二）如突然停电，所有医护人员立即进入病房，开启应急灯，科主任、护士长或护理组长迅速组织在班医生护士保证医疗护理安全并给予合理分工：医生和责任护士立即给予呼吸机辅助呼吸患儿使用复苏气囊加压给氧，其余护士继续加强病区巡视，并关闭因停电发生的仪器报警。一名护士****电工班，查询停电原因，及时组织抢修工作。（三）恢复通电后，所有责任护士查看患儿使用的仪器，如呼吸机、暖箱、输液泵、监护仪等是否已正常启用，并观察呼吸机等仪器参数是否有变化，如有变化，报告医生，及时调整。十、住院患儿烫伤应急预案（一）住院患儿发生意外烫伤时，立即取出热源，将患儿带至水池边，用冷水冲洗或者浸泡烫伤部位30分钟，无法以冷水冲洗或者浸泡者，用生理盐水纱布湿敷烫伤局部，评估烫伤部位及局部表现。（二）通知医生，报告烫伤的经过，受伤情况，及时执行医嘱。（三）及时记录患儿烫伤的经过，受伤情况，其他症状及体征与体征及处理措施。（四）向护士长汇报患儿的烫伤情况，上面记录事情经过，由护士长召开全科护士讨论此次意外事件，24小时内将讨论结果上护理部。十一、新生儿误吸应急预案（一）一旦出现误吸，立即停止喂养，行侧卧位或者头偏向一侧，并及时吸出口鼻处的奶液，以保持呼吸道的通畅，并立即报告医生。（二）继续观察患儿生命体征、血氧饱和度、皮肤颜色等情况，发现异常，及时报告医生。（三）加强巡视，避免类似情况发生并填写护理不良事件上报表。十二、新生儿丢失应急预案（一）发现新生儿遗失，应立即通知主管医生及护士长。（二）护士长白天向护理部、医务科及分管院长汇报，夜间通知院总值班，并报警。（三）通知保卫科调取监控录像，协助寻找新生儿。（四）查找新生儿****，或通知住院处协助查找家属****。（五）必要时通知检验科保留新生儿血液标本，以备DNA鉴定所用。（六）认真记录患儿丢失过程。（七）组织全科会议，讨论分析婴儿丢失原因，制定改进措施。（八）加强新生儿病房的安全管理。十三、新生儿感染暴发应急预案（一）新生儿一旦发现感染暴发，立即报告感染管理科及分管院长。（二）制定和组织落实有效的控制措施，隔离病人，积极治疗。对科室的用物，场地进行正确的消毒灭菌处理。必要时，暂时关闭病房，停止接受新病人。（三）积极查找感染源，对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员等进行病原学检测。（四）根据感染途径和易感因素，做好感染控制。（五）密切观察病人病情变化，及时向医院领导、有关科室及部门通报疫情。（六）患者使用的物品及接触区域，按消毒隔离要求处置。（七）患者出院或转出后，应严格按感染源性质进行终末消毒处理。十四、新生儿病房停水和突然停水应急预案（一）接到停水通知后，做好停水准备：告诉所有值班医生、护士停水时间，如停水时间长，需备好配奶用水和清洗奶具用水及仪器清洗、消毒用水及洗手用水。（二）加强巡视，及时解决患儿饮用水和生活用水问题。（三）发生突然停水时，夜间要与院总值班**，汇报停水情况，查询原因，白天要与后勤保障科**，汇报情况，查询原因。十五、新生儿坠床应急预案（一）一旦发生新生儿有坠床应立即将患儿安置在床上，取合适体位。（二）评估新生儿的神志、瞳孔、生命体征及神经系统相应症状与体征，判断有无骨折及其他脏器的损伤，伤情严重的立即给予紧急处理如吸氧、建立静脉通路等。（三）了解坠床的原因，及时消除直接原因，**维修部门维修故障床栏等。（四）通知主管医生，汇报坠床的经过及受伤情况，密切观察病情变化。（五）协助进行必要的检查(X线、CT等检查)，及时执行医嘱。（六）将新生儿坠床的经过、受伤情况、生命体征监测结果、相应的处理等，准确、及时地记录在护理记录单上。（七）向护士长汇报坠床情况，并书面记录事件经过，由护士长召集全科护士讨论分析此意外事件的原因及防范措施，24小时内上报护理部。十六、暖箱故障应急预案（一）发现暖箱故障或暖箱报警，应立即查明原因并排除故障。（二）若无法排除故障时，立即将新生儿移至远红外辐射抢救台保暖，并监测体温。（三）汇报值班医生及护士长，并通知器械科维修。（四）重新取用空置暖箱，接通电源预热，并设定原暖箱的箱温。（五）完成预热后，将患儿重新放入暖箱并检测体温。十七、新生儿窒息复苏应急预案（一）立即通知医师，组成抢救小组进行抢救。（二）保持呼吸道通畅，清除口鼻腔分泌物，心率<100次/分，给正压人工通气，心率<60次/分，胸外按压60秒，心率<60次/分，遵医嘱给予药物复苏，评价心率<60次/分，应配合麻醉师气管插管药物复苏，心率＞60次/分，停止胸外按压，继续正压通气，如心率>100次/分，停止正压人工通气，评价皮肤颜色，四肢青紫或红润，继续观察紫绀、给氧、病情变化。（三）准备各种抢救药物器械。（四）复苏后，严密观察生命征及病情变化，加强保暖，做好记录。（五）程序发现患儿呼吸暂停、心率小于100次/分→检查，呼叫医生，摆好体位，垫高头肩部1.5—2cm，置于鼻吸气位保持呼吸道通畅→清除呼吸道分泌物，先口后鼻→触觉刺激，轻弹足底，轻擦后背→评估呼吸、心率、肤色→呼吸暂停或心率小于100次/分，100%氧气正压通气30秒→评价心率，心率<60次/分，正压通气加胸外按压60秒→评价心率<60次/分，遵医嘱给1:10000肾上腺素，气管插管药物复苏等→评价心率大于60次/分，只需正压人工通气→评估心率>100次/分、肤色转红润复苏有效→继续观察生命征及病情、加强保暖→记录抢救过程十八、新生儿窒息应急预案（一）当患儿发生室息时，立即将患儿取侧身头低位，给予拍背，使吸入呼吸道的液体排出，同时配合使用一次性吸痰器清理呼吸道，并请旁人通知其他医务人员。（二）其他医护人员应迅速备好负压吸引用品和吸氧用品，必要时给窒息患儿行负压吸引和给氧。（三）当患儿发生神志不清，呼吸、心跳停止时，应立即进行人工呼吸、心外按压、加压给氧等复苏抢救，必要时行气管插管，遵医嘱给予抢救用药，直至患儿恢复自主呼吸和心跳。（四）护理人员应严密观察患儿生命体征、神志和瞳孔变化，必要时行心电监护。（五）抢救结束后6小时内据实准确的记录抢救过程。（六）待患儿病情平稳后分析了解引起窒息的原因，对于呛奶引起的窒息应指导家属掌握正确喂奶方法。（七）呼吸道分泌物多的患儿要多翻身拍背，痰液粘稠者遵医嘱雾化后拍肯吸痰，平时要指导家长如何观察患儿正常的面色和呼吸。（八）程序立即清理呼吸道、给氧→通知医生→继续抢救→观察生命体征→记录抢救过程→加强防范措施十九、过敏性休克应急预案（一）发生过敏性休克时，应根据具体情况进行抢救处理:立即停药，使新生儿平卧，保持呼吸道通畅，给予高流量氧气吸入(4min/L)，并呼叫其他医务人员。（二）迅速建立静脉通道，遵医嘱给予1:10000肾上腺素0.1ml/Kg皮下注射、地塞米松1-2mg/kg静脉注射或氢化可的松10-20mg/Kg，每3～4小时静脉内注入1次。严密监测新生儿的脉搏、血压。当新生儿出现脉搏细弱，大汗淋漓、口唇发绀、血压下降时，遵医嘱给予升血压药物，如多巴胺，间羟胺等，严格控制输液速度。（三）迅速准备好各种抢救用品及药品(如气管切开包、喉镜，开口气器、吸引器、呼吸兴奋药、血管活性药物等)，当呼吸受抑制时,应立即进行口对口人工呼吸，并肌内注射尼可刹米和洛贝林等呼吸兴奋药，喉头水肿影响呼吸时，应立即准备气管插管或配合行气管切开术。（四）、新生儿出现心博骤停时应进行胸外心脏按压。直至新生儿出现自主呼吸和心搏。（五）、护理人员应严密观察新生儿体温、脉搏、呼吸、血压、尿量及其他病情变化，及时发现并报告医师，配合医师积极处理。（六）、新生儿病情好转，生命体征逐渐平稳后，护理人员应给新生儿整理床单，向医务人员及家属告知今后避免使用同类及类似药物，病历上注明对某药物过敏。抢救结束后6h内，据实、准确记录抢救过程。（七）、待新生儿并且完全平稳后，向新生儿家属详细讲解发生过敏的原因，并制定有效的预防措施，尽可能地防止类似情况的发生。（八）、过性体克应急案立即抢救→保持呼吸道通畅→通知医师→配合抢救→观察生命体征→告知医务人员及家属→记录抢救过程→解释过敏原因，防止再发生。二十、急性呼吸衰竭急救及应急预案（一）、保持呼吸道通畅：增加环境温度及湿度，痰液粘稠者，可用雾化吸入。若行气管插管或气管切开时，应按需吸痰，吸痰前后要加压给氧，避免造成突然缺氧。吸痰前先滴入0.45％的生理盐水或稀释的抗生素溶液0.5－1ml湿化气道，吸痰时动作要轻柔、敏捷，避免损伤呼吸道黏膜。吸痰过程中严格无菌操作，新生儿取平卧位，定时翻身，肩下垫软枕，轻拍背部，以利排痰，使分泌物易于排出。（二）、合理用氧：以湿化吸入氧气为佳，将氧气装置的湿化瓶盛灭菌注射用水。一般采用鼻导管、面罩等给氧。通常氧流量为0.5－2L／min，严重缺氧时可用60%～100%纯氧，但给氧时间应为4～6h，不得超过6h。（三）、应用人工辅助呼吸指征：新生儿经上述治疗无效，精神神经症状加重，甚至昏迷：吸入高浓度氧，氧分压仍低于60mmhg者，急性二氧化碳潴留：呼吸过慢、频繁呼吸暂停或暂停达10s以上者：呼吸暂停或即将停止者。（四）、监测呼吸、心率及动脉血气，作为用药、用氧、辅助呼吸等依据：保证营养和液体的供给：昏迷新生儿应给予鼻饲或静脉高营养。（五）、急性呼吸衰端应急预案开放气道→人工呼吸、胸外心脏按压→应用复苏药物→脑复苏→心肺复苏后护理二十一、感染性休克的急救及应急预案（一）、迅速补液，扩充血容量：液体选择视新生儿年龄、病情而异。对钠液丢失较少