维生素D钙缺乏防治中的有关问题专家讲座

儿童钙缺乏/维生素D缺乏防治中一些问题1维生素D钙缺乏防治中的有关问题第1页一、维生素D不是维生素？维生素D：

类固醇激素——与肾上腺皮质激素、性激素等均为核内受体激素，甲状旁腺素和降钙素等共同组成维生素D内分泌系统。

1,25(OH)2D3进入靶细胞后,穿过胞浆进入核内,与核内受体结合,从而激活了靶基因,造成细胞内一系列代谢转变而产生生物效应。2维生素D钙缺乏防治中的有关问题第2页1、维生素D对骨代谢（钙磷代谢）作用促进肠粘膜钙磷吸收：

诱导肠粘膜产生－钙结合蛋白（CaBP）——钙吸收促进肾脏钙回收：

远端肾小管受体－协同PTH——钙吸收对骨钙调整作用

骨钙＋CaBP——钙入血刺激成骨细胞——钙磷从容

3维生素D钙缺乏防治中的有关问题第3页2、维生素D骨外作用维生素D对正常细胞和肿瘤细胞都有调整细胞生长作用，促进细胞分化并抑制细胞增殖。可调控细胞凋亡，有利于预防细胞成为自主性细胞或发展为不受控制肿瘤细胞。

[有报道增加维生素D和钙进量,可降低结肠癌发生危险。]VDR存在于激活T和B淋巴细胞和激活巨噬细胞。

[在小鼠试验：在生命早期用1,25(OH)2D3成功预防本身免疫性疾病如类风湿性关节炎和多发硬化等]。

4维生素D钙缺乏防治中的有关问题第4页经过特异受体，增加皮肤生发层7-脱氢胆固醇含量，使胰岛细胞增多胰岛素产量。

[Hypponen等：从1岁开始应用维生素D200IU/，在以后20年中Ⅰ型糖尿病发生降低80%；同时也观察到若1岁儿童存在维生素D缺乏,则Ⅰ型糖尿病发生危险会增加4倍。]很多其它组织、器官存在VD效应：大脑、脑垂体、心脏、胃、皮肤、乳腺、甲状旁腺、性腺、前列腺等。5维生素D钙缺乏防治中的有关问题第5页维生素D缺乏肠道吸收钙、磷降低血钙降低甲状旁腺肾小管重吸收磷降低PTH分泌增加PTH分泌不足破骨细胞作用加强血钙不能恢复正常低血磷骨重吸收增加婴儿手足搐搦症钙、磷乘积降低血钙正常或偏低骨矿化（钙化）受阻佝偻病VD缺乏性佝偻病和手足抽搐症发病机制

二、佝偻病病理改变与临床表现6维生素D钙缺乏防治中的有关问题第6页三、佝偻病诊疗中问题早期诊疗问题试验诊疗临床诊疗临床诊疗－诊疗扩大化问题

7维生素D钙缺乏防治中的有关问题第7页试验诊疗——VD缺乏临床各期生化指标解读维生素D缺乏状态：BAP200-250U

其它大致正常。早期：常有夜惊、多汗、烦躁、枕秃；可有轻度骨骼改变。

生化改变：Ⅰ期：血钙↘→血磷↗↘25-OH-D3

↘BAP250-300UPTH⇏尿钙+；Ⅱ期：血钙↺血磷↘25-OH-D3

⇊BAP250-300UPTH↗尿钙-；

X线片：可无异常或见暂时钙化带含糊变薄、干骺端稍增宽。8维生素D钙缺乏防治中的有关问题第8页激期：有显著夜惊、多汗、烦躁不安等。可有中度骨骼改变体征。

生化改变：

Ⅲ期：血钙↝血磷⇊25-OH-D3⇊BAP＞

300UPTH⇈

尿钙–

X线片：

可见暂时钙化带含糊消失，干骺端增宽，边缘不整呈云絮状，毛刷状或杯口状，骨骺软骨加宽。9维生素D钙缺乏防治中的有关问题第9页恢复期：活动期经晒太阳或VD治疗后，症状消失，体征渐减轻或恢复。

生化改变：

血钙、血磷恢复正常，25（OH）D3↗250-300U

PTH⇏

尿钙+

X线片：

可见暂时钙化带重现、增宽、密度加厚。

后遗症期：症状消失，骨骼改变不再进展；仅遗留不一样程度骨骼畸形。

生化改变：血钙、血磷正常，25（OH）D3＜200U

PTH正常，尿钙+

X线片：呈骨骼畸形征象，其它正常。

10维生素D钙缺乏防治中的有关问题第10页早期诊疗——部分生化指标解读血清钙磷测定

ＶＤ缺乏时，肠道对钙磷吸收降低，血钙磷下降。血钙下降反馈性刺激甲状旁腺素分泌增多，促进旧骨脱钙和肾小管保钙排磷，保持血钙基本正常。佝偻病早期血液钙磷水平受机体代谢调整而改变不显著，早期诊疗价值小。尿钙

尿钙影响原因比之血钙更多，改变更大，因为检测方便，不妨一用。11维生素D钙缺乏防治中的有关问题第11页

早期诊疗——部分生化指标解读碱性磷酸酶(ＡＬＰ)

血ＡＬＰ受各种原因影响，如机体缺锌、缺铁时血ＡＬＰ下降，而肝胆疾病时血ＡＬＰ升高。对早期佝偻病诊疗价值特异性差。有研究显示，ALP与25-OH-D3相关度0.8-0.9；且方法简便，在基层常作为佝偻病诊疗指标之一。正常值30-120U/L。

骨碱性磷酸酶（BAP）当成骨组织钙化障碍，成骨组织细胞代偿性活跃，则ＢＡＰ分泌增多。从ALP同工酶中检出BAP直接反应成骨细胞活跃程度国内外普通认为血清BAP是反应骨改变全过程好指标，对佝偻病早期诊疗有直接临床意义。12维生素D钙缺乏防治中的有关问题第12页正常标准:≤200Ｕ/Ｌ；≥250Ｕ/Ｌ为治疗水平。13维生素D钙缺乏防治中的有关问题第13页早期诊疗——部分生化指标解读血清骨钙素(Boneglaprotein,ＢＧＰ）又称骨γ—羧基谷氨酸蛋白成骨细胞分泌特异性蛋白，佝偻病早期骨形成障碍致ＢＧＰ增多。其灵敏度、特异度均优于ＡＬＰ及血清钙磷。抗酒石酸酸性磷酸酶5b（Elisa)骨吸收标志物，血清中TRACP5b活性特异性破骨细胞活性，反应了骨吸收改变；且不受肝肾疾病、饮食和时间影响.正常值：青年男性：<4.82U/L14维生素D钙缺乏防治中的有关问题第14页血清25(ＯＨ)Ｄ3，儿童正常值27～125ｎｍｏｌ/Ｌ

国内有学者提出25(ＯＨ)Ｄ3≤11ｎｇ或27ｎｍｏｌ/Ｌ时，即使无临床症状体征亦可判定为亚临床佝偻病。血清1,25(ＯＨ)2Ｄ3为活性Ｄ3，但因其在体内代谢快,储存少,不易测量,故当前临床应用较少。15维生素D钙缺乏防治中的有关问题第15页维生素D缺乏三大X线病理征象骨样组织钙化标志——暂时钙化带（线）含糊或消失。骨样组织得不到钙化而堆积轻者：骨骺到干骺端距离变宽（>2mm）重者：骨样组织横向生长（杯口征）

骨质普遍稀疏，变形。16维生素D钙缺乏防治中的有关问题第16页X线改变17维生素D钙缺乏防治中的有关问题第17页非特异症状多汗：头部易出汗，带有酸臭味，睡眠时常浸湿头发或枕巾，与室温、季节、衣着等无关。烦躁不安：平时易激惹，爱哭闹，好发脾气，失去正常小儿活泼性。

易惊、夜啼：睡眠不安，经常于夜间啼哭，或睡眠时易醒，或睡眠中易惊跳。与低钙和高碱性磷酸酶相关。早期诊疗－部分临床指标解读18维生素D钙缺乏防治中的有关问题第18页次要体征问题主要体征：

颅骨软化（囟门边软、乒乓颅）、方颅、串珠、肋膈沟、鸡胸、漏斗胸、手镯、O、X形腿等。次要体征

枕秃、囟门增大、囟门晚闭、出牙迟缓、肋外翻、肌肉韧带松弛等。19维生素D钙缺乏防治中的有关问题第19页全国协作组佝偻病简易诊疗标准

1.2项主要体征，同时有VD缺乏史及显著症状者；2.1项主要体征及2项次要体征，同时有VD缺乏史及显著症状者；3.2项次要体征，有显著症状，同时有VD缺乏史及其它条件者；4.虽有症状、体征、病史，但不具备上述条件者，可不诊疗为佝偻病，列为“可疑”给予预防。活动期佝偻病经治疗后，症状消失，体征减轻，病情稳定者为佝偻病恢复期。

20维生素D钙缺乏防治中的有关问题第20页佝偻病不一样分期诊疗参考依据俞淑敏沈时霖仇健樱分期症状体征BAP(U／L)动态观察及处理正常－－≤200普通保健VitD缺乏状态-/±-/±>200-250经VitD及钙，冬春季尤应注意预防，重视呼吸系统疾病影响，必要时摄腕骨X线片，辅助诊疗。+/±+/±除注意预防外，用VitD后一个月应复查BAP，仍不正常者查找原因，如贫血、铁、锌等。佝偻病早期-/±/+-/±/+>250<300及时用VitD及钙治疗，一个月后复查BAP，如好转继续用药一个月。±/+±/+治疗一个月未好转，应查找病因，并继续治疗，作动态观察。激期+/++/+>300及时治疗，同时作腕骨X片，一个月后复查有好转，继续治疗2－3个月，未好转找原因。恢复期-/±-/±/+>250≤300如在高发年纪，高发季节应继续治疗2个月。后遗症期－±/+≤200普通保健21维生素D钙缺乏防治中的有关问题第21页四、维生素D缺乏预防问题

胎儿期预防孕妇应经常到户外多晒太阳，加强营养；患有低钙血症及骨软化症者应主动治疗。对孕妇缺乏日光照射（尤其是妊娠后期在冬季）、食欲低下、体弱多病者。妊娠中晚期：VD400IU～800IU/d，同时口服钙剂。22维生素D钙缺乏防治中的有关问题第22页

婴幼儿期预防

婴儿期1.小剂量：生后2W开始，VD400IU/d，至周岁。2.大剂量：每季一次口服VD20～30万IU，至周岁。在夏季接触日光充分时可暂时停服。幼儿期1岁后采取“夏秋晒太阳、冬春服VD”预防方法。1.小剂量：每日口服VD400～600IU。2.大剂量：冬季一次口服VD20～30万IU23维生素D钙缺乏防治中的有关问题第23页维生素D营养适宜摄入量中国营养学会推荐VD每日适宜摄入量(RDAs)0～10岁儿童为400IU/d美国儿科学会营养委员会

1963年，VD供给量(RDAs)400IU/d1989年，VD供给量(RDAs)，<6个月300IU/d>6个月400IU/d

24维生素D钙缺乏防治中的有关问题第24页天天400IU维生素D够用吗？

理想血25(OH)D水平和维生素D摄入量相当多学者认为血25(OH)D浓度应最少维持在50nmol/L,为了骨骼健康和预防各种慢性疾病,应达78～100nmol/L。Heaney等研究计算，平均给维生素D1μg(40IU)可使血25(OH)D增高0.7nmol/L。维生素D400IU/d是不足够,应补充800IU/d或较其更大剂量。25维生素D钙缺乏防治中的有关问题第25页所谓正常人VD营养水平Holick等：美国波士顿地域(北纬42°)，冬季末32%18～29岁健康人，血25(OH)D<50nmol/L。Nesby，Dells报道：,冬季末42%15～49岁美国非洲人血25(OH)D<40nmol/L。孟迅吾，北京（北纬40°）17～67岁71健康志愿者冬季：血25(OH)D水平为(33.0±9.5)nmol/L

夏季：血25(OH)D水平为(47.3±16.3)nmol/L26维生素D钙缺乏防治中的有关问题第26页维生素D制剂选择VD2：orVD3?VD2：骨化醇，半衰期19d。VD2胶丸1万IU/丸

VD2注射液20、40万U；VD3

胆骨化醇,半衰期29d。伊可新500IU/丸；英康利30万IU/支；VD3注射液30万IU/支。哪种剂型？

稳定性

!安全性!顺应性!27维生素D钙缺乏防治中的有关问题第27页1-OH-VD3和1，25-OH-D31-OH-VD3（阿法骨化醇），半衰期2-4d。0.5ug/片。主要用于慢性肾衰。1，25-OH-D3（骨化三醇），半衰期3-6小时。0.25ug/粒。28维生素D钙缺乏防治中的有关问题第28页维生素D预防治疗个体差异问题（一）维生素D生物效应不但取决于VD含量，而且取决于VDR状态。维生素D受体(VDR)是介导1,25-OH-VD3发挥生物效应核内生物大分子物质。属于类固醇激素和甲状腺激素受体超家族组员(superfamily)。29维生素D钙缺乏防治中的有关问题第29页VDR基因多态性与骨病关系Ames等——VDR基因ForkI多态位点与儿童钙吸收和儿童骨密度相关。Fischer等——尼日利亚儿童食物普遍缺钙，佝偻病却仅少数家庭聚集发生。VD受体基因ForkI位点与儿童佝偻病发病有相关性。30维生素D钙缺乏防治中的有关问题第30页（二）、微量元素与骨代谢1、微量元素锌与骨代谢佝偻病患儿缺锌发生率高达77%

[1]锌对骨髂发育影响机制：①锌直接影响骨骼氨基酸和蛋白质代谢；②缺锌抑制成骨细胞活性,骨重塑和再建不良；③缺锌使碱性磷酸酶、胶原酶、碳酸酐酶一类锌依赖酶活性受抑；④锌与1,25(OH)2D3存在协同效应,锌不足降低1,25(OH)2D3对钙缺乏反应性。31维生素D钙缺乏防治中的有关问题第31页2、微量元素铁与骨代谢缺铁性贫血患儿并存佝偻病，缺铁性贫血患儿血25-OHD浓度多有异常，给予铁剂治疗后,25-OHD水平恢复正常。机制：①缺铁可至患儿食欲减退,消化酶降低,从而使外源性VitD、钙、磷摄入不足从而引发佝偻病。②铁缺乏干扰了VitD在皮肤和肠道转化及其在体内代谢,从而造成了体内活性VitD浓度降低,钙、磷不足,而引发佝偻病。32维生素D钙缺乏防治中的有关问题第32页夏季用不用补维生素D？

4～5月小儿全身裸露日照15分钟，可产生维生素D100IU..

296－310nm33维生素D钙缺乏防治中的有关问题第33页用VD同时要不要补钙？

食物中钙供给不足或人体钙缺失时，需用钙剂来补充。对儿童来说，首先是补VD，然后才是补钙。母乳喂养小儿用时要依据年纪阶段100-400mg/d不等。。但对6个月后离乳婴儿，食欲低下、生长过快、青春期儿童或有急慢性疾病者可补充适当钙剂，小于400mg/d。人工喂养儿童要详细情况详细分析。

钙过多有坏处：

尿路结石；影响食欲；妨碍其它营养素吸收；便秘。34维生素D钙缺乏防治中的有关问题第34页儿童钙适宜摄入量中国营养学会－膳食元素钙适宜摄入量(AI)mg/天35维生素D钙缺乏防治中的有关问题第35页儿童常见食物中钙够用吗？食物名称含钙量（mg/100克）

母乳26

牛奶104

蛋黄112

瘦肉6

鸡肉9

羊肉9

虾皮991

海虾146

海蟹208

鲳鱼46

带鱼28食物名称含钙量（mg/100克）

标准粉31

大米13

大豆191

豆腐164

豌豆195

木耳247

大白菜38

土豆99

芋头45

绿豆芽45常见食物中钙含量36维生素D钙缺乏防治中的有关问题