医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表

医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师姓名：医师资格证书编码:医师执业证书编码:填表时间：年月日国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。况及主要病史家族或遗传病史：既往病史：医师意见：医师签名：内科心：肺：肝：胆：脾：田R：肾：精神、神经：医师意见（初步诊断）：医师签名：外科头颈：淋巴结：四肢：脊柱：胸、腹：乳房：肛门：泌尿生殖：皮肤粘膜：医师意见（初步诊断）：医师签名：神经科颅神经：病理反射：运动神经：感觉：医师意见（初步诊断）：医师签名：五视力：左：右：眼底：其他眼疾：官听力：左：右：耳道：鼓膜：其他耳疾：科口腔粘膜：鼻窦：扁桃体：咽喉:医师意见（初步诊断）：医师签名：辅助检查血常规：尿常规：肝功：乙肝表面抗原：胸透：心电图：腹部B超（肝、胆、胰脾、肾）：医师意见（初步诊断）：医师签名：体检结论主检医师签字：年月日（承检医院公章）注册机关思见注册机关盖章年月日注：1、表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假;2、体检后此表交注册机关。护士注册许可审批服务指南一、许可依据:.《护士条例》二、许可范围:在莒县卫生和计划生育局行政区域内依法通过护士执业资格考试提出拟在医疗、保健、预防机构中进行护理活动的专业护理人员.三、办理条件：申请护士执业注册，应当具备下列条件：（一）具有完全民事行为能力；（二）在中等职业学校、高等学校完成国务院教育主管部门和国务院卫生主管部门规定的普通全日制3年以上的护理、助产专业课程学习，包括在教学、综合医院完成8个月以上护理临床实习，并取得相应学历证书；（三）通过国务院卫生主管部门组织的护士执业资格考试；（四）符合国务院卫生主管部门规定的健康标准。护士执业注册申请，应当自通过护士执业资格考试之日起3年内提出;逾期提出申请的，除应当具备前款第（一）项、第（二）项和第（四）项规定条件外,还应当在符合国务院卫生主管部门规定条件的医疗卫生机构接受3个月临床护理培训并考核合格。四、申报材料目录：（各2份）（一）首次注册：一、首次注册.《护士执业注册申请审核表》1份（粘有照片）；.申请人身份证明（验原件交复印件，复印件要求身份证正反面印在同一页纸上）1份；.申请人学历证书及专业学习中的临床实习证明1份（验原件交复印件）；.护士执业资格考试成绩合格证明1份（验原件交复印件）;.二级以上综合医院出具的申请人6个月内健康体检证明1份；.医疗卫生机构聘用证明1份（有机构公章）；.近期正面白底半身免冠彩色小二寸照片1张。.医疗机构执业许可证副本复印件（需复印首页及最新校验记录页，单位集体延续注册只需提交1份）。护士首次注册申请，应当自通过护士执业资格考试之日起3年内提出，逾期提出申请的，还应提交在山东省内三级甲等综合医院接受3个月临床护理培训并考核合格的证明。（二）延续注册：.《护士延续注册申请审核表》1份（粘有照片）；.《护士执业证书》原件；.申请人身份证明（验原件交复印件，复印件要求身份证正反面印在同一页纸上）1份；.二级以上综合医院出具的申请人6个月内健康体检证明1份；.医疗机构执业许可证副本复印件（需复印首页及最新校验记录页，单位集体延续注册只需提交1份）。（三）变更.《护士变更注册申请审核表》1份；.《护士执业证书》原件；.申请人身份证明（验原件交复印件，复印件要求身份证正反面印在同一页纸上）1份。五、护士执业证书有效期限：护士执业证书有效期限为5年，每5年延续注册一次。六、办理流程：（一）申请人提出申请；（二）窗口审核并受理；（三）组织有关人员现场审核，提出审查意见；（四）领导审批；（五）窗口发证。七、办件类型承诺件八、办理期限：承诺时限：10个工作日法定时限：20个工作日九、收费标准：卫生许可证工本费不收费。十、申请书表格：表格从莒县卫生和计划生育局网下载（网址：）十一、投诉电话：咨询电话：十二、办事地点：莒县%民服务亩心卫生和计划生育局窗口（莒县银杏大道与振东大道交汇处东200米路北）十三、审批结果:查询网址：护士执业注册申请审核表山东省卫生和计划生育委员会制填表说明.本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。.用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。.本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写，第6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。.表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。.申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。.申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。.申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。.申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。.使用的照片为近期正面白底半身免冠彩色小二寸照片。护士执业注册申请审核表填报日期：年月日.申请人情况姓名性别民族出生日期年月日国籍身份证号通过护士执业资格考试时间年考试成绩毕业学校所学专业学位学历毕业时间年月日学制健康状况专业学习经历.拟聘用申请人的工作单位情况工作单位名称单位登记号行政区划省（自治区/直辖市）地区（市）县（区）邮政编码单位电话.是否首次注册是口否口.如果不是首次注册，请填写申请人工作详情现技术职称现工作科室职务工作类别参加工作时间年月日工作经历.申请人签名.拟聘用申请人工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见：同意□不同意口单位法定代表（授权者）签字单位盖章填写日期年月日.注册机关意见（由注册机关填写）准予注册□护士执业证书编号:不准予注册□不准予注册理由:注册机关盖章填写日期年月日.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。.学历应填写与申请类别相应的最高学历。.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。1.申请人情况姓名性别民族出生日期年月日专业技术职务任职资格身份证号所学系、专业学历健康状况家庭地址及邮编山东省护士执业注册健康体检表健康状况姓名性别出生年月照片身份证号联系电话工作单位（毕业院校）错您电实提供就较病史，林J急瞒病史贵但自负。（在露-项后面打V）精神病看口无口癫痫病有口无口痣症有口无口严重的神经官能症有口无口吸食、注射毒品史有口无口严重的心脏病、心肌病有口无口慢性肾炎有口无口尿毒症有口无口传染性疾病有口无口影响肢体活动的神经系统疾病有口无口内科血压/mmHg心脏医师意见签字呼吸系统腹部器官神经系统其他外科身高cm体重kg医师意见签字皮肤颈部脊柱四肢关节肛门生殖器其他眼科裸眼视力右矫正视力右色觉功能医师意见签字左左眼底其他耳鼻喉科听力左耳米右耳米医师意见经受J唇腭嗅觉耳鼻咽喉其他心电图检查医师签名：胸部X线检查医师签名：腹部超声检查医师签名：化验单粘贴处（必查项目：血常规、肝功能、肾功能）主检医师意见：签字：体检医院公章年月日护士聘用证明姓名性别身片寸半照期二冠面包近小免正彩出生年月身份证号毕业学校毕业时间学历所学专业参加工作时间执业机构登记口聘用岗位执业机构联系电话个人移动电话法人签字：（公章）年月日护士延续注册申请审核表山东省卫生和计划生育委员会制填表说明.本表供申请护士延续注册使用。.用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。.本表的第1、2、3项由申请人填写，第4项由有关医疗卫生机构填写，第5项由注册机关填写。.表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。.申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。.申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。.申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。.申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。.使用的照片为近期正面白底半身免冠彩色小二寸照片。护士延续注册申请审核表填报日期：年月日.申请人情况姓名性别民族出生日期年月日国籍身份证号毕业学校所学专业学制学历学位健康状况毕业时间年月日护士执业证书编号专业学习经历.申请人工作单位及工作详情工作单位名称单位登记号行政区划省（自治区/直辖市）地区（市）县（区）邮政编码单位电话工作科室技术职称工作类别职务参加工作时间年月日.申请人签名.申请人工作单位意见（由工作单位填写）单位盖章工作单位意见：单位盖章同意□不同意口单位法定代表（授权者）签字填写日期年月日.注册机关意见（由注册机关填写）准予延续注册口不准予延续注册口不准予延续注册理由:注册机关盖章填写日期年月日护士变更注册申请审核表山东省卫生和计划生育委员会制填表说明.本表供申请护士变更注册使用。.用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。.本表的第1、2、3、4四项由申请人填写，第5、6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。.表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。.申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。.申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。.申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。.申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。.使用的照片为近期正面白底半身免冠彩色小二寸照片。业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果何时何地因何种原因受过何种处罚或处分其他要说明的问题个人工作经历时间单位技术职务证明人注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）申请执业级别申请执业类别申请执业范围申请执业机构名称机构登记号护士变更注册申请审核表填报日期：年月日1.申请人情况专业学习经历姓名性别民族出生日期年月日国籍身份证号毕业学校所学专业学制学历学位健康状况毕业时间年月日护士执业证书编号.申请人原工作单位情况原工作单位名称单位行政区划省（自治区/直辖市）地区（市）县（区）邮政编码工作科室技术职称工作类别职务工作时间年月日至年月日.申请人拟工作单位情况.申请人签名拟工作单位名称单位行政区划省（自治区/直辖市）地区（市）县（区）邮政编码拟工作科室技术职称拟工作类别职务.申请人原工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见：同意□不同意口单位法定代表（授权者）签字单位盖章填写日期年月日.申请人拟工作单位意见（由工作单位填写）单位盖章工作单位意见：单位盖章同意□不同意口单位法定代表（授权者）签字填写日期年月日.注册机关意见（由注册机关填写）准予变更注册口不准予变更注册口不准予变更注册理由:注册机关盖章填写日期年月日乡村医生执业注册服务指南一、许可依据：《乡村医生从业管理条例》、《山东省乡村医生执业注册管理办法》二、许可范围:参加乡村医生资格考试成绩合格,拟在村卫生室执业人员三、办理条件：经注册前考试或考核合格者,符合乡村医生执业注册条件的乡村医生I、申报材料目录：（一）首次注册:1、《山东省乡医执业注册申请表》2、申请人相关的学历原件及复印件各一份3、申请人身份证原件与复印件4、拟执业辖区乡镇卫生院出具的拟聘用证明5、近期2寸免冠正面半身照片两张。（二）再注册：1、《山东省乡医执业再注册申请表》2、申请人相关的学历原件及复印件各一份3、申请人身份证原件与复印件4、拟执业辖区乡镇卫生院出具的拟聘用证明5、近期2寸免冠正面半身照片两张。（三）变更注册1、《乡医执业注册申请表》2、申请人相关的学历原件及复印件各一份3、申请人身份证原件与复印件4、拟执业辖区乡镇卫生院出具的拟聘用证明5、近期2寸免冠正面半身照片两张。（四）注销注册1、申请人身份证原件与复印件2、申请人注销注册申请书3、乡村医生执业证书五、乡村医生执业证书有效期限：有效期限为五年六、办理流程：经审查材料，符合条件的，予以受理，经向其执业的医疗卫生机构所在地村民公示无异议后，发放证书。申请材料不齐全或不符合法定形式的，能当场补正的告知申请人当场补正，并予以协助；不能当场补正的，做出补正材料通知单，列明需补正的材料内容和补正期限。经审查不符合受理条件的，当场告知当事人不予受理的原因。七、办件类型承诺件八、办理期限：（一）首次注册、再注册承诺时限：5个工作日法定时限：15个工作日（二）变更注册承诺时限：15个工作日法定时限：30个工作日（三）注销注册承诺时限：即时办理九、收费标准：不收费十、申请书表格：表格从莒县卫生和计划生育局网下载（网址：）十一、投诉电话：咨询电话:十二、办事地点：莒县为民服务中心卫生和计划生育局窗口（莒县银杏大道与振东大道交汇处东200米路北）十三、审批结果:查询网址：山东省乡村医生执业注册申请表姓名性别近期二寸免冠正面半身照片出生日期民族身份证号拟执业地点毕业学校学历考试分数联系方式本人确认以上信息无误，现申请乡村医生执业注册。申请人（签名）：年月日拟工作村卫生室或村委会意见（公章）年月日拟执业地乡镇卫生院意见（公章）年月日县级卫生行政部门（公章）审批意见年月日□□□□□□□□□□□□□□□□备注山东省乡村医生执业再注册申请表姓名性别近期二寸免冠正面半身照片出生日期民族身份证号执业地点毕业学校学历联系方式原乡光修生执'IL证书号叫:UUUUUUUUUUUUUUUU原乡村医生执业证书注册时间：年月日本人确认以上信息无误，现申请乡村医生执业再注册。申请人（签名）：年月日拟工作村卫生室或村委会意见（公章）年月日拟执业地乡镇卫生院意见（公章）年月日县级卫生行政部门审批意见（公章）年月日备注申请执业机构地址邮政编码单位电话拟在该机构执业时间本人意见申请人签字：年月日拟执业机构意见意见：负责人：印章年月日与拟执业机构聘用（劳动）