消化系统肿瘤的早期诊疗专家讲座

消化系统肿瘤早期诊疗广东省中医院罗建东消化系统肿瘤的早期诊疗第1页内容胃癌早期诊疗肝癌早期诊疗消化系统肿瘤的早期诊疗第2页早期胃癌早期胃癌(EGC)：局限于胃黏膜或黏膜下层，不考虑病灶大小或有没有淋巴结转移。依据浸润深度可分为胃黏膜内癌与黏膜下癌。EGC依据病灶形态可分为Ⅰ型(隆起型)、Ⅱ型(浅表型)、Ⅲ型(凹陷型)和混合型(以上各型混合)，其中Ⅱ型又分为Ⅱa型(浅表隆起型)、Ⅱb型(浅表平坦型)和Ⅱc型(浅表凹陷型)3种类型。近年来，伴随对EGC认识深入，又报道以下一些特殊类型。①浅表广泛型EGC：指直径>4cm黏膜内癌和直径>5cm黏膜下癌;②小胃癌指直径5～10mmEGC，微小胃癌指直径<5mmEGC，④一点癌：指经胃镜钳夹病灶病理确诊为癌，而手术切除标本虽经全黏膜取材未见癌组织;⑤多发EGC：在同一胃内发生各自独立EGC病灶，多为2个癌灶，多时达十余个癌灶，可分布于胃各区。消化系统肿瘤的早期诊疗第3页发觉早期胃癌方法

试验室检验

放射学检验：气钡双对比造影，CT内镜检验法

超声内镜检验

消化系统肿瘤的早期诊疗第4页我国早期胃癌诊治现实状况当前我国胃癌以进展期为主占90%，早期胃癌诊治率很低，仅10%左右，而日本在50%以上。年以来在日本早期胃癌检诊协会所属医疗机构中,检出胃癌中超出70%为早期胃癌,约50%早期胃癌患者接收了内镜下黏膜切除术(EMR)或黏膜下剥离术(ESD)。早期胃癌总体复发率为1.5%～13.7%，而进展期胃癌总体复发率50%～70%，5年生存率早期胃癌可达90%，而Ⅳ期胃癌虽经手术等综合治疗预后较差，5年生存率仅16.6%。消化系统肿瘤的早期诊疗第5页提升早期胃癌诊疗水平临床模式日本消化道集团检诊协会：X线诊疗胃癌漏诊率为28%～29%,误诊率为12%～14%。细川治在51441例内镜检验总结中证实,操作经验低于10年内镜医师早期胃癌漏诊率25%,尤其是贲门附近胃癌漏诊率高达32%;操作经验10年以上内镜医师早期胃癌漏诊率为20%,甚至部分进展期胃癌亦被漏诊。日本经验表明,建立多学科互补合作临床模式显得格外主要。消化系统肿瘤的早期诊疗第6页早期胃癌Ｘ线表现

●采取低张双对比造影

重点观察

①胃轮廓边缘：形态、边缘

②胃壁扩张度：柔软度

③黏膜面：胃小区,胃小沟消化系统肿瘤的早期诊疗第7页胃小区,胃小沟胃小区是胃粘膜表面微小皱褶，是由周围很浅胃小沟围成隆起部分。因为钡剂存留于胃小沟内，从而衬托出透明胃小区影。胃小区普通呈圆形、椭圆形或多角形，大小为1～3mm。胃小沟粗细一致，宽度在1㎜以下，密度淡而均匀。胃小区多在胃窦部显影，胃体、胃底部难以显示。消化系统肿瘤的早期诊疗第8页消化系统肿瘤的早期诊疗第9页消化系统肿瘤的早期诊疗第10页消化系统肿瘤的早期诊疗第11页A、胃轮廓不足轻微变形早期胃癌

表现为局部边缘轻度隆起、凹陷、僵硬、局部扩张度差。消化系统肿瘤的早期诊疗第12页B、胃黏膜面异常早期胃癌溃疡形成，胃小区紊乱、粗大不整、破坏消失，黏膜皱襞中止、融合。消化系统肿瘤的早期诊疗第13页消化系统肿瘤的早期诊疗第14页螺旋CT诊疗早期胃癌

正确率敏感性特异性螺旋CT89％73％93％内镜超声90％84％96％。起源于：Kunisaki等一组早期胃癌资料消化系统肿瘤的早期诊疗第15页图1

CT增强扫描冠状位图像可见胃窦后壁结节状增厚，病变下可见条状低密度带（图1A）；电子胃镜示隆起性肿物，表面略有凹陷（图1B）；CT仿真胃镜所见与电子胃镜相仿（图1C）。手术病理为早期胃癌（I型）。

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图2

CT增强扫描冠状位图像可见胃体小弯前壁角切迹胃壁结节状增厚，表面可见浅凹陷，浆膜面光滑（图2A）；电子胃镜示表浅凹陷型病变（图2B）；CT仿真胃镜所见与电子胃镜相仿（图2C，箭头↑）。手术病理为早期胃癌（Ⅱc型）。

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图3

CT增强横断位图像可见食管胃连接部（贲门）黏膜显著强化，黏膜下可见条状低密度带（图3A，箭头↑）；电子胃镜示食管胃连接部（贲门）黏膜粗糙，可见白斑（图3B，箭头↑）；CT仿真胃镜示对应部位未见异常（图3C）。手术病理为早期胃癌（Ⅱb型）。

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图4

A~C分别为CT增强扫描横断位、冠状位、矢状位图像，图4

D~F为CT三维重建图像。图像示胃窦大弯侧胃腔内隆起性肿物，不均匀强化，局部浆膜面光滑。手术病理为隆起型中分化腺癌，肿瘤侵达浆膜。

消化系统肿瘤的早期诊疗第19页早期胃癌CT诊疗关键点早期胃癌是指局限于黏膜层或黏膜下层肿瘤，不论肿瘤范围大小或有没有淋巴结转移。早期胃癌CT表现主要包含，胃壁不足增厚，表面不光滑，增强早期（动脉期）和增强晚期（静脉期或实质期）均可有强化，动脉期强化程度多高于静脉期或实质期，假如无胃壁不足增厚，则与正常胃黏膜难以判别。所以，CT对早期胃癌表浅平坦型和表浅凹陷型检出率较低。有以下CT征象时，可提醒早期癌可能（图1~3）：①胃壁显示为多层结构时，黏膜层增厚，并有显著强化，病变下可见条状低密度带；②胃壁呈单层结构时，仅见显著强化而无胃壁增厚。

消化系统肿瘤的早期诊疗第20页图为年5月27日，10名胃摘除术家庭组员聚集在拉斯维加斯消化系统肿瘤的早期诊疗第21页早期肝癌诊疗HCC诊疗伎俩包含影像检验，血清甲胎蛋白（AFP）检测和肿瘤组织活检。对有携带肝炎标志物和肝硬化背景所谓HCC高危人群，国际上通用每6个月用超声和AFP监测以求取得早期发觉，HCC诊疗方针和标准，主要是依据病灶大小而区分对待。消化系统肿瘤的早期诊疗第22页早期肝癌定义依据国际上惯用巴塞罗那临床肝癌分期标准（BarcelonaClinicLiverCancer，ＢＣＬＣ）早期肝癌是指单个肿瘤结节直径≤５ｃｍ，或结节数目≤３个，每个直径≤３ｃｍ，无血管侵犯及肝外转移，肝功效ChildＡ或Ｂ级；如单个结节直径＜２ｃｍ，肝功效Ａ级又称极早期肝癌。消化系统肿瘤的早期诊疗第23页早期肝癌疗效国外报道早期肝癌占总肝癌人数30%，治疗后5年生存率到达50%～70%。对2cm以下微小肝癌行根治性手术切除，5年生存率可达100％消化系统肿瘤的早期诊疗第24页病理大致分类Eggel于1901年提出肝癌病理大致分类迄今仍广泛使用:巨块型、结节型和弥漫型3种。在病了解剖学上，我国肝癌病理协作组1982年提出了以下分类（1）块状型：直径在5cm以上单个肿瘤或多个癌结节融合而成块状肿瘤，如癌块直径在10cm以上为巨块型。瘤边常伴有散在子瘤，癌瘤生长快、中心多发生坏死，破裂后引发腹内出血。门静脉系和肝静脉可见癌栓。（2）结节型：单个癌结节直径在3~5cm；或直径在5cm以下多个大小不等癌结节，癌结节可散在分布或相互融合。（3）弥漫型：癌结节较小，弥漫地分布于整个肝脏。这类较为少见。（4）小癌型：单个癌结节直径≤3cm，或相邻两个癌结节直径之和≤3cm。小癌灶边界清楚，常有包膜。消化系统肿瘤的早期诊疗第25页小肝癌与微小肝癌小肝癌定义尚不完全统一小肝癌(直径≤3cm)微小肝癌是指肿瘤直径＜2cm肝癌上海：微小肝癌(直径≤1cm)小肝癌不完全等同于早期肝癌。有些