危重病人病情观察及护理要点医学知识专题宣讲

危重病人病情观察及护理关键点

施利华

1危重病人病情观察及护理要点医学知识专题宣讲第1页一、病情观察概念及意义二、观察与护理对护士要求三、病情观察基本方法四、病情观察内容五、危重病人护理关键点

学习内容2危重病人病情观察及护理要点医学知识专题宣讲第2页一.病情观察：即护理人员在工作中主动开启视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来取得相关病人及其情境信息过程。要求：整体性、连续性3危重病人病情观察及护理要点医学知识专题宣讲第3页及时发觉病情改变预见病情改变为治疗护理提供科学依据为抢救赢得时间病情观察意义4危重病人病情观察及护理要点医学知识专题宣讲第4页二、观察与护理对护士要求1.广博医学知识；2.严谨工作作风；3.高度责任心；4.训练有素、敏锐观察能力；5.五勤：勤巡视、勤观察、勤问询、勤思索、勤统计

5危重病人病情观察及护理要点医学知识专题宣讲第5页利用感觉器官观察病人方法。包含视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊、问询。（一）直接观察法三、病情观察基本方法6危重病人病情观察及护理要点医学知识专题宣讲第6页浅部触诊法深部触诊法7危重病人病情观察及护理要点医学知识专题宣讲第7页间接叩诊法直接叩诊法8危重病人病情观察及护理要点医学知识专题宣讲第8页（二）间接观察法经过与医生、家眷交流及相关书面资料取得病情信息；借助仪器取得疾病信息。9危重病人病情观察及护理要点医学知识专题宣讲第9页辅助工具10危重病人病情观察及护理要点医学知识专题宣讲第10页四、病情观察内容1.普通情况观察；2.特殊系统观察；3.心理状态观察；4.特殊检验或药品治疗观察。11危重病人病情观察及护理要点医学知识专题宣讲第11页(1)发育与体型（2）饮食与营养（3）面容与表情（4）体位（5）姿势与步态（6）睡眠

（一）、普通情况观察12危重病人病情观察及护理要点医学知识专题宣讲第12页（一）、普通情况观察（7）皮肤与粘膜（8）呕吐物（9）分泌物、排泄物13危重病人病情观察及护理要点医学知识专题宣讲第13页（二）特殊系统观察14危重病人病情观察及护理要点医学知识专题宣讲第14页1、神经系统观察1）意识状态观察正常人意识清楚，反应灵敏，思维连贯，语言流畅，动作协调。当大脑高级神经中枢功效受到损害时，会引发不一样程度意识障碍。依据患者语言反应、睁眼反应、运动反应来区分意识障碍程度。15危重病人病情观察及护理要点医学知识专题宣讲第15页意识障碍

嗜睡

意识含糊

昏睡

昏迷浅昏迷深昏迷16危重病人病情观察及护理要点医学知识专题宣讲第16页嗜睡程度最轻意识障碍；病人处于连续睡眠状态；可被轻度刺激或语言唤醒；醒后能正确回答下列问题，但反应迟钝；

停顿刺激后又入睡。17危重病人病情观察及护理要点医学知识专题宣讲第17页较嗜睡深一个意识障碍；思维和语言不连贯；患者时间、地点、人物定向力发生障碍；可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱。意识含糊18危重病人病情观察及护理要点医学知识专题宣讲第18页昏睡病人处于熟睡状态，不易唤醒；在强烈刺激下可被唤醒；醒时答话含糊或答非所问；停顿刺激后很快又入睡。19危重病人病情观察及护理要点医学知识专题宣讲第19页浅昏迷意识大部分丧失；无自主运动；声、光刺激无反应；疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反应；瞳孔对光、角膜、吞咽及咳嗽反射、眼球运动可存在；

BP、P、R无显著改变，可有大小便异常。20危重病人病情观察及护理要点医学知识专题宣讲第20页深昏迷意识完全丧失；对各种刺激全无反应；深浅反射均消失；

BP、P、R有改变，大小便异常。21危重病人病情观察及护理要点医学知识专题宣讲第21页

睁眼反应

自动睁眼4

呼唤睁眼3

刺激睁眼2

任何刺激不睁眼1

语言反应

对人物、时间、地点定向准确5

不能准确回答以上问题4

胡言乱语、用词不妥3

能发出无法了解声音2

无语言能力1

运动反应

能按指令动作6

对刺痛能定位5

对刺痛能躲避4

刺痛时肢体屈曲3

刺痛时肢体过伸2

对刺痛无任何反应1格拉斯哥昏迷评分量表(GlasgowComaScale,GCS)

项目状态分数22危重病人病情观察及护理要点医学知识专题宣讲第22页2）、瞳孔观察

瞳孔大小与对称性瞳孔形状瞳孔对光反应23危重病人病情观察及护理要点医学知识专题宣讲第23页瞳孔大小与对称性正常瞳孔直径2~5mm，两侧等大等圆；双侧瞳孔缩小：有机磷、氯丙嗪、吗啡等中毒；单侧瞳孔缩小：同侧小脑幕裂孔疝早期；双侧瞳孔散大：颅内压增高、阿托品中毒等；单侧瞳孔散大：同侧小脑幕裂孔疝进展期；24危重病人病情观察及护理要点医学知识专题宣讲第24页瞳孔形状

正常瞳孔呈圆形瞳孔呈椭圆形：青光眼瞳孔呈不规则形：虹膜粘连25危重病人病情观察及护理要点医学知识专题宣讲第25页瞳孔对光反应

正常瞳孔遇光收缩，昏暗处扩大。对光反应消失：病情危重或深昏迷26危重病人病情观察及护理要点医学知识专题宣讲第26页2、循环系统观察1）心率（HR）：成人60-100次/分。窦性心率＜60次/分，正常时见于运动员、老年人和睡眠时，异常可见于颅内压增高、血钾高、洋地黄中毒等。HR＞100次/分，常见于发烧、血钾低、甲亢、休克状态、低氧血症、猛烈运动时。27危重病人病情观察及护理要点医学知识专题宣讲第27页2、循环系统观察2）心律：为心脏跳动节律，正常人心律规则，最常见心律失常是期前收缩和心房颤动。心电图表现以下：28危重病人病情观察及护理要点医学知识专题宣讲第28页正常心电图29危重病人病情观察及护理要点医学知识专题宣讲第29页心房起源心律失常DysrhythmiasOriginatingintheAtria房颤AtrialFibrillation30危重病人病情观察及护理要点医学知识专题宣讲第30页异常心电图房性早搏，P波提前发生，其后QRS波群形态正常，PR间期＞0.12秒。31危重病人病情观察及护理要点医学知识专题宣讲第31页提前出现宽大、畸形QRS波群，其前无相关P波。32危重病人病情观察及护理要点医学知识专题宣讲第32页室性早搏可单个或成对出现，每个窦性搏动后出现一个早搏称为二联律，每两个窦性搏动后出现一个早搏称为三联律33危重病人病情观察及护理要点医学知识专题宣讲第33页2、循环系统观察3）脉搏：A节律异常间歇脉：二联律、三联律，常见于各种器质性心脏病。脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率，特点三个“不”字：心律完全不规则，心率快慢不一、心音强弱不等。常见于心房纤颤病人。34危重病人病情观察及护理要点医学知识专题宣讲第34页2、循环系统观察脉搏测量部位普通为桡动脉，正常测量数脉搏30秒乘以2。若发觉病人脉搏短绌，应由2名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉搏，由听心率者发出开始或停顿口令，计时1分钟，统计方式为心率/脉率，如110/82次/分钟。35危重病人病情观察及护理要点医学知识专题宣讲第35页2、循环系统观察3）脉搏：B强弱异常洪脉：脉搏强而大，如发热、甲亢。细脉：脉搏细而弱，如休克、心功效不全交替脉：强弱交替出现，见于心肌损害。奇脉：吸气时脉搏显著减弱或消失称奇脉，常见于心包积液、缩窄性心包炎。36危重病人病情观察及护理要点医学知识专题宣讲第36页2、循环系统观察4）血压正常成人平静状态下收缩压90-140mmHg，舒张压60-90mmHg，脉压差30-40mmHg.

37危重病人病情观察及护理要点医学知识专题宣讲第37页2、循环系统观察5)中心静脉压/CVP：代表右心房或上下腔静脉靠近右心房处压力。经过将静脉导管插管至靠近右心房上腔或下腔静脉测得。是反应循环血量及右心功效主要指标。

38危重病人病情观察及护理要点医学知识专题宣讲第38页CVP意义正常值及临床意义：CVP正常值5—12cmH20。（1）CVP<2--5cmH20提醒右心房充盈欠佳或血容量不足。（2）CVP>15--20cmH20提醒右心功效不良或血容量超负荷。39危重病人病情观察及护理要点医学知识专题宣讲第39页CVP与BP改变关系及处理CVPBP原因处理标准低低血容量严重不足充分补液低正常心收缩力良好，血容量不足适当补液，注意改进心功效高低心功效不全或血容量相对过多强心剂、纠正酸中毒、扩张血管高正常容量血管过分收缩，肺循环阻力增高扩张血管正常低心功效不全或血容量不足补液试验40危重病人病情观察及护理要点医学知识专题宣讲第40页中心静脉插管护理预防感染：每日消毒穿刺点及缝针处,最好用双层无菌纱布覆盖针眼处，更换透气敷贴，污染随时更换，以防穿刺点逆行感染。每日更换一次性物品。保持导管通畅：输注血制品和乳剂后,用生理盐水冲管；每日常规用肝素液冲管一次,预防血栓形成。加强输液巡视，确保CVP导管衔接牢靠可靠，预防脱管或空气栓塞。注意标识醒目。你要掌握41危重病人病情观察及护理要点医学知识专题宣讲第41页３、呼吸系统观察1）深度异常深度呼吸是一个深而大呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。浅快呼吸是一个浅表而不规则呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死病人。42危重病人病情观察及护理要点医学知识专题宣讲第42页３、呼吸系统观察2）声音异常蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物。鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。43危重病人病情观察及护理要点医学知识专题宣讲第43页３、呼吸系统观察3）呼吸困难吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。混合性呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。44危重病人病情观察及护理要点医学知识专题宣讲第44页３、呼吸系统观察4)呼吸音异常干罗音：广泛分布见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。湿罗音：多在吸气时听到，断续而短暂。单侧见于支扩，肺炎、肺结核，双侧出现见于左心功效不全，急性肺水肿。45危重病人病情观察及护理要点医学知识专题宣讲第45页5）呼吸系统最主要:及时有效吸痰，保持呼吸道通畅！46危重病人病情观察及护理要点医学知识专题宣讲第46页３、呼吸系统观察正确判断痰色异常：（1）少许痰或灰白色粘痰--可见正常人（2）黄色脓痰--化脓性肺炎或支气管管炎(3)铁锈色痰--肺炎球菌性肺炎（大叶性肺炎）(4)红色血痰--肺结核、支气管扩张、肺癌（5）红色泡沫样痰--急性左心衰竭（6）灰黑色痰--烟尘吸入(7)棕褐色痰--阿米巴肺脓肿47危重病人病情观察及护理要点医学知识专题宣讲第47页３、呼吸系统观察咳嗽与咳痰咳嗽时无痰或少痰见于急性咽喉炎、支气管炎、肺结核等；咳嗽时有痰时常见于慢性支气管炎、肺炎；咳嗽于清晨起床体位改变时加剧并伴有大量脓痰时见于支扩、肺脓肿等；夜间平卧时出现猛烈咳嗽及显著咳嗽，常见于肺结核、左心衰；当痰液有臭味时常提醒有厌氧菌感染；48危重病人病情观察及护理要点医学知识专题宣讲第48页３、呼吸系统观察咳嗽与咳痰手术后病人常因伤口疼痛而不敢咳嗽或无效咳嗽，造成痰液潴留诱发或加重肺部感染。我们在指导病人作正确有效咳痰同时，辅助作雾化吸入、间断叩背排痰，适当增加饮水量，帮助病人咳痰。对老年患者咳痰无力者，应该把握时机尽快吸痰。

49危重病人病情观察及护理要点医学知识专题宣讲第49页３、呼吸系统观察6)动脉血氧分压是肺换气功效主要指标，正常值为90-100mmHg。60-80mmHg为轻度缺氧40-59mmHg为中度缺氧＜40mmHg为重度缺氧50危重病人病情观察及护理要点医学知识专题宣讲第50页３、呼吸系统观察7)血氧饱和度是一个无创性连续动脉血氧饱和度监测，正常值为95-100%。当监护仪显示波形低平，末梢冰凉，口唇紫绀，不要重复调试指头夹以判定其好坏，要观察病人面色及呼吸，尽早找到低氧饱和度原因并采取办法。经验提醒51危重病人病情观察及护理要点医学知识专题宣讲第51页4、体温观察1）体温过高低热37.3—380C中等热38.1—390C高热39.1—410C超高热410C以上及时行降温处理。2）体温过低轻度32—350C中度30—320C重度300C以下致死温度：23—250C马上行保暖处理及环境升温。52危重病人病情观察及护理要点医学知识专题宣讲第52页5、泌尿系统观察1）常见尿量异常多尿：24小时尿量超出2500ml,常见于尿崩症、糖尿病等。应注意①监测血压以防血容量不足;②监测血钾预防低钾。少尿：24小时尿量少于400ml，或尿量少于17ml/h。见于休克、发烧、肝、肾功效衰竭等。应注意监测血钾预防高钾血症。无尿：24小时尿量少于100ml或12小时无尿者。应及早进行透析治疗。53危重病人病情观察及护理要点医学知识专题宣讲第53页5、泌尿系统观察2）常见尿色异常血尿：尿呈洗肉水色，见于急性肾炎、输尿管结石、泌尿系肿瘤、感染等。血红蛋白尿：尿呈浓茶色、酱油色，见于溶血、恶性疟疾等。胆红素尿：尿呈黄褐色，见于阻塞性黄疸、肝细胞性黄疸。乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，见于丝虫病。54危重病人病情观察及护理要点医学知识专题宣讲第54页5、泌尿系统观察3）气味新鲜尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮症酸中毒时尿有烂苹果味。4）酸碱反应正常人尿液呈弱酸性，PH为4.5-7.5。5）尿比重

正常成人尿比重波动在1.015-1.025之间。若尿比重经常波动在1.010左右，提醒肾功效严重障碍。55危重病人病情观察及护理要点医学知识专题宣讲第55页5、泌尿系统观察6）常见排尿异常尿失禁：外部引流，导尿术。进行必要膀胱训练，预防感染。尿潴留：诱导排尿，局部热敷、按摩，提供隐蔽排尿环境，必要时行导尿术。56危重病人病情观察及护理要点医学知识专题宣讲第56页6、血液系统观察观察牙龈、鼻腔、针眼处有没有连续出血。观察有没有呕血、便血、咯血、血尿等。观察皮肤有没有出血点、瘀斑。血液系统试验室检测：血常规、血小板计数、出凝血时间、及毛细血管脆性试验等检验。57危重病人病情观察及护理要点医学知识专题宣讲第57页7、水、电解质、酸碱平衡观察准确统计出入量至关主要!58危重病人病情观察及护理要点医学知识专题宣讲第58页8、消化系统观察有没有恶心、呕吐、呕吐物量或性状。观察腹部症状：有没有腹胀、压痛、反跳痛、大便次数及其性质、肠鸣音改变情况。观察肝脾有没有肿大、腹水。胃液观察：胃肠减压管中出现血性或咖啡色胃液，提醒应激性溃疡发生。59危重病人病情观察及护理要点医学知识专题宣讲第59页8、消化系统观察大便颜色观察：

柏油样便--提醒上消化道出血，

陶土色--提醒胆道梗阻

暗红色血便--提醒下消化道出血果酱样便--肠套叠、阿米巴痢疾粪便表面有鲜红色血液见于痔疮或肛裂，白色米泔水样便见于霍乱、副霍乱。60危重病人病情观察及护理要点医学知识专题宣讲第60页

认知能力观察情绪状态观察压力及应正确观察社会情况观察（三）、心理状态观察61危重病人病情观察及护理要点医学知识专题宣讲第61页

特殊检验后观察：预防并发症发生；一些治疗时对病人观察：观察治疗是否

有效、有没有并发症；药品治疗病人观察：观察药品治疗效果及毒副反应。（四）、特殊检验或药品治疗观察62危重病人病情观察及护理要点医学知识专题宣讲第62页五、危重患者护理关键点

及时准确神志判断及病情观察加强临床基础护理适时吸痰，保持呼吸道通畅及时发觉心律失常，维护循环稳定，保持出入量平衡正确心理干预，让疾病朝好方向发展63危重病人病情观察及护理要点医学知识专题宣讲第63页（一）保持呼吸道通畅-重点

清醒患者:定时做深呼吸或轻拍背部，以助分泌物咳出。昏迷患者:应使患者头偏向一侧，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。呼吸咳嗽训练、肺部物理治疗、吸痰等，预防分泌物淤积、坠积性肺炎及肺不张等64危重病人病情观察及护理要点医学知识专题宣讲第64页（二）加强临床基础护理

-保持患者良好个人卫生

-皮肤