2020年《儿科重症监护输血和贫血专家倡议危重儿童红细胞输注专家共识》(全文)

2020年《儿科重症监护输血和贫血专家倡议：危重儿童红细胞输注2020年《儿科重症监护输血和贫血专家倡议：危重儿童红细胞输注专家共识》（全文）专家共识》（全文）摘要贫血是危重症患儿常见表现， 红细胞（redbloodcell，RBC）输注是儿科重症监护病房（pediatric注是儿科重症监护病房（pediatricintensivecareunit ，PICU）常用治疗手段，在挽救患儿生命的同时，也带来输血相关性严重危害。为促进危重症患儿合理输注RBC儿科重症监护输血和贫血专家倡议（ transfusionandanemiaexpertise initiative，TAXI）专家组制订了危重症儿童 RBC输注的专家共识。共识由12篇独立文章组成，包括共识推荐意见汇总 1篇，共识由12篇独立文章组成，包括共识推荐意见汇总 1篇，涉及一般危重症、呼吸衰竭、非失血性休克、 非危及生命的出血或失血性休克、 急性脑损伤、 获得性/先天性心脏病、 血液系统和肿瘤性疾病、体外膜氧合/心室辅助装置/肾脏替代支持治疗共 9类特殊人群的RBC输注的专家共识8篇，RBC的选择和处理、 专家共识制订方法及共识应用的共识各 1篇及共识应用的共识各 1篇包括102项推荐意见，其中57项为临床推荐意见（20项基于循证医学证据，37项基于专家共识），45项为对相关研究的推荐意见。该文仅介绍临床推荐意见。关键词关键词儿童；危重症；红细胞输注贫血是危重症儿童常见表现， 有报告显示， 儿科重症监护病房（pediatricintensive（pediatricintensivecareunit ，PICU）收治的患儿中贫血的发生率可高达74%［1］。红细胞（redbloodcell，RBC）输注是PICU常用治疗手段，一方面可挽救严重贫血者的生命，另一方面也存在发生各种输血相关性不良反应的风险。虽然输血相关的感染（如丙型肝炎、人类免疫缺陷病毒感染等）已很少见，但输血的非感染性严（non-infectiousserioushazardsoftransfusion（non-infectiousserioushazardsoftransfusion）的发生率较高， 且常被儿科临床医师忽视。有研究显示，输血相关性急性肺损伤（transfusion-relatedacutelunginjury，TRALI）的发生率在1.03～6.9（transfusion-associatedcirculatoryoverload，TACO）的发生率为2.0率为2.0～5.6的发生与机械通气时间延长、病死率增高相关， 是输血相关性死亡的首位原因［ 2-5］。避免不必要的 RBC及其他血制品输注是降低NISHOT的关键。为促进危重症儿童合理输注RBCNISHOT发生率，由儿科重症监护血液研究网络（BloodNet、儿科急性肺损伤和脓毒症调查者（PALISI网络、美国血库学会（AABB国血库学会（AABB）和重症监护医学协会（SCCM）合作， 邀请全球相关专家， 组建了由38位负责内容审查的专家和 4位方法学专家组成的儿科重症监护输血和贫血专家倡议（transfusionandanemiaexpertiseinitiative，TAXI）专家组，检索了1980年到2017年5月PubMed、EMBASE和Cochrane图书馆3个数据库的文献， 采RAND/UCLA）的适当性方法取得共识，按照推荐分级的评估、制订与评价（gradingofrecommendationsassessment，用研究和开发/加州大学洛杉矶分校（RAND/UCLA）的适当性方法取得共识，按照推荐分级的评估、制订与评价（gradingofrecommendationsassessment，tdnE方法制订了危重症患儿C输注专家共识。共识由12篇独立文章组成，包括1汇总，8篇涉及一般危重症、呼吸衰竭、非失血性休克、非危及生命的出血或失血性休克、急性脑损伤、获得命的出血或失血性休克、急性脑损伤、获得性/先天性心脏病、 镰状细胞贫血/肿瘤/移植、体外膜氧合/心室辅助装置/肾脏替代支持治疗共9类特殊人群的RBC输注的专家共识，另外3篇分别为RBC的选择和处理、专家共识制订方法及共识应用；包括102项具体推荐意见，其中57项为临床推荐意见（20项基于循证医学证据，37项基于专家共识）， 45于专家共识）， 45项为对相关研究的推荐意见，只有专家投票结果中同意比例超过80［6-17］。由于篇幅所限，本文仅简要介绍临床推荐意见，对相关研究的推荐意见及对作出推荐意见的依据和原因的说明，读者可查阅相关文献。1良好临床实践声明在决定一例患儿是否需要 RBC1良好临床实践声明在决定一例患儿是否需要 RBC输注时， 推荐不仅要考虑血红蛋白（hemoglobin，Hb）值， 还要考虑整个临床情况（如症状、体征、生理指标、实验室结果），评估输血的风险和获益，以及有无替代治疗方案。（专家委员会投票， 97%同意。后文仅列出同意的比例，即表示为专家投票结果；基于循证医学证据者标明证据等级和 推荐强度；无循证医学证据者， 仅标注专家投票结果）［6，8］。对危重或有发展为危重症风险的患儿，推荐每次RBC输注前测定对危重或有发展为危重症风险的患儿，推荐每次RBC输注前测定Hb；如果患儿有危及生命的出血，输血前不一定必须完成 Hb测定（100。上述推荐意见实际上可作为危重症患儿RBC输注的一般原则，即非紧急情况下，应在充分评估RBC输注的适应证、风险和获益后作出决定，尽量避免不必要的RBC输注；紧急情况下，况下，则应尽快给予RBC输注以挽救生命， 避免因各种原因延迟输血，以最大限度的挽救患儿生命。2 一般危重症患儿基于血红蛋白浓度和生理指标的 RBC输注指征（1）对危重症或有危重症风险的患儿，若Hb＜50g/L，推荐给予RBCRBC输注（强推荐、 儿科证据质量低，100）。（2）对危重症或有危重症风险的患儿， 目前尚不能作出基于生理学参数和生物标志物的、特定的RBC输注决策策略（91%同意）。（3）对血流动力学稳定、 Hb≥70g/L的危重症或有危重症风险的患儿， 建议不予RBC输注（强推荐、 儿科证据质量中等， 97%同意）。（4）对术后急性、 非出血性贫血（心脏手术除外）的危重症患儿，如血流动后急性、 非出血性贫血（心脏手术除外）的危重症患儿，如血流动力学稳定， 建议Hb≥70g/L时不予RBC输注（弱推荐、 儿科证据质量低， 93%同意）。（5）对Hb在50～70g/L的危重患儿， 尚无足够证据对输血阈值作出推荐。对这些患儿，基于临床判断作出输注RBC的决定是合理的（100）。（6）对血流动力学稳定的危重症或危重症风险人群， 建议输血的目标是缓解贫血， 而非Hb达到相应年龄的正常值。合理的目标值是输血后Hb正常值。合理的目标值是输血后Hb在70～95g/L（弱推荐、 儿科证据质量低， 96%同意）［6，8］。上述推荐意见适用于无以下8类特殊情况一般危重症患儿，对有特殊病情的危重症儿童，应根据其特殊疾病的种类决定其RBC输注指征。33伴有呼吸衰竭的危重症患儿RBC输注指征g/L的呼吸衰竭危重症患儿应予RBC（强推荐、儿科证据质量低，100）。（2）对有呼吸衰竭，但无严重急性低氧血症、慢性紫绀或溶血性贫血，血流动力学稳定的危重症患儿，若Hb≥70若Hb≥70g/L，建议不予RBC输注（强推荐、 儿科证据质量中等，100）。（3）对呼吸衰竭伴严重低氧血症的危重症患儿，目前尚不能作出最佳的RBC输注策略建议（97）。（4）对Hb在50～70g/L的伴呼吸衰竭的危重症患儿，尚无足够证据对输血阈值作出推荐。对这些患儿，基于临床判断作出输注RBC的决定是合理的（97的（97）。（5）对有呼吸衰竭的危重症患儿，目前尚不能作出基于生理学参数和生物标志物的、特定的RBC输注决策策略（100%同意）［6，9］。非失血性休克危重症患儿 RBC输注指征（1）对非失血性休克的危重症患儿，建议考虑所有可能的策略来增加氧输送、减少氧需求，而不是单纯考虑RBC输注（97）（2）对非失血性休克危重症患儿，目前尚不能作出基于生理学参数（2）对非失血性休克危重症患儿，目前尚不能作出基于生理学参数和生物标志物的、特定的RBC输注的决策方法（97）。（3）对不稳定的非失血性休克危重症患儿，尚不能作出RBC输注阈值的建议。（100%同意）。（4）对血流动力学稳定的严重脓毒症或脓毒症休克危重症患儿，若Hb≥70g/L，建议不予RBC输注（弱推荐、儿科证据质量低，96%同意）［6，10］。儿科证据质量低，96%同意）［6，10］。非危及生命的出血或失血性休克危重症患儿的 RBC输注指征及生命的出血的危重症患儿，若Hb在50～70g/L，建议考虑RBC输注（100）。（3）对失血性休克的危重患儿，建议根据经（1）对非危及生命的出血的危重症患儿，若Hb＜50g/L，建议予RBC输注（弱推荐、儿科证据质量低，及生命的出血的危重症患儿，若Hb在50～70g/L，建议考虑RBC输注（100）。（3）对失血性休克的危重患儿，建议根据经验按红细胞∶血浆∶血小板的比例为2∶1∶1～1∶1∶1血浆和血小板，直到出血不再危及生命为止［6，11］。6急性脑损伤危重症患儿的 RBC6急性脑损伤危重症患儿的 RBC输注指征对急性脑损伤（如创伤、卒中Hb降至70～100g/L，可考虑输注RBC（90%同意）。对急性脑损伤（如创伤、卒中）的危重症患儿， 不建议使用脑氧监测决定何时予 RBC输注（91%同意）［6，12］。7获得性和先天性心脏病危重症患儿7获得性和先天性心脏病危重症患儿RBC输注指征7.1良好临床实践声明（1）对心脏病患儿，除非存在失血性休克，建议在输注RBC前首先优化所有涉及氧输送的参数，包括但不限于达到及维持：正常的窦性心律和（或）心率、适当的前负荷和心肌收缩力、适当的右心室和左心室后负荷、适当的氧合和（或）降低氧需求（需求（94）。（2）对所有先天性和后天心脏病的患儿，RBC输注前必须考虑输血风险和获益。只要有可能，就应实施节约和保存血液的程序和准则（93）。（3）对接受心脏手术（根治手术或姑息手术）或心脏移植的患儿，在决定RBC输注时，建议不仅要考虑Hb浓度，还要考虑总体临床情况（如症状、体征、生理参数、实验室检查结果）实验室检查结果）（97（4）对先天性心脏病患儿，建议在实施输血/血液管理指南/血液保护措施的同时，在手术前检查和治疗贫血（94）。（5）对血流动力学稳定、相对于其心脏病来说有适当氧合、终末器官功能正常、等待心脏手术的先天性心脏病患儿，建议在决定RBC输注时必须仔细考虑RBC须仔细考虑RBC输注的风险、获益和替代方案（ 85%）［6，13］。7.2临床推荐意见（1）对存在右心室或左心室心肌功能障碍（获得性或先天性）的患儿，尚无足够证据支持应通过RBC输注达到特定的Hb目标浓度，也没有证据表明通过输血达到Hb＞100g/L是有益的（83%同意）。（2）对心脏结构正常的特发性或获得性肺动 Hb＞100g/L（97。（3）对血流动力学稳定、尚未手术纠正畸形的危重症先天性心脏病脉高压（定义为平均肺动脉压＞ 25mmHg，肺毛细血管楔压正常）Hb＞100g/L（97。（3）对血流动力学稳定、尚未手术纠正畸形的危重症先天性心脏病患儿，建议根据心肺功能储备程度决定输注 RBC的量，维持Hb浓度在至少70～90g/L（弱推荐、 儿科证据质量低， 81%同意）。）对接受心脏手术的婴儿和儿童患者， 建议制订并采用以减少RBC输注量为目标的术中、术后节约血液和血液保护的流程和指南RBC输注量为目标的术中、术后节约血液和血液保护的流程和指南（泵的预充、 体外循环期间、 停止体外循环后和术后），限制供者暴露和其他血液成分输血（强推荐、儿科证据质量低，100%同意）。血流动力学稳定、相对于心脏病变有适当氧合和正常器官功能的单心室婴儿， 若Hb＞90g/L，建议避免反射性 RBC输注（仅依据血流动力学稳定、相对于心脏病变有适当氧合和正常器官功能的单心室婴儿， 若Hb＞90g/L，建议避免反射性 RBC输注（仅依据Hb浓度决定）（弱推荐、儿科证据质量低，96）。（6）对接受二期或三期手术的、血流动力学稳定、有适当氧输送的单心室婴儿和儿童患者，若Hb＞90g/L，不建议给予RBC输注（弱推荐、儿科证据质量低，96儿科证据质量低，96）。（7）对血流动力学稳定、氧合适当、 终末脏器功能正常、接受双心室修复的婴儿和儿童患者，若Hb≥70g/L，建议不予RBC输注（强推荐、 儿科证据质量中等，100%同意）。（8）对获得性或先天性心脏病患儿，目前没有足够证据支持使用储存时间较短的RBC，因此应予标准RBC输注（弱推荐、儿科证据质量低，93）。8血液系统和肿瘤性疾病危重症患儿8血液系统和肿瘤性疾病危重症患儿RBC输注指征8.1镰状细胞病（1）对患有镰状细胞病的危重症或有危重症风险的患儿，建议在需要全身麻醉的手术前予RBC输注，使Hb达到危重症危险的患儿，尚无足够证据对接受小手术前RBC输注应达到的最佳Hb浓度阈值或血红蛋白 S百分比作出推荐意见（91%同意100g/L［而不是血红蛋白 S（HbS）＜危重症危险的患儿，尚无足够证据对接受小手术前RBC输注应达到的最佳Hb浓度阈值或血红蛋白 S百分比作出推荐意见（91%同意（3）对患有镰状细胞病和急性胸痛综合征的危重症患儿，若病情恶化（根据临床判断），建议给予换血治疗，而非简单的输血（非换血）；若病情稳定，建议仅予简单RBC输注，而非换血治疗（强推荐、儿科证据质量低，97荐、儿科证据质量低，97）。（4）对患有镰状细胞病和肺动脉高压的危重症或有危重症风险的患儿，尚无足够证据对 RBC输注或RBC输注方法应达到的最佳Hb阈值或血红蛋白S荐意见（97）。（5）对患有镰状细胞病和急性卒中的危重症患儿，尚无足够证据对RBC输注的最佳Hb阈值或血红蛋白S百分比作出推荐意见；若操作迅速，首选的方法是换血治疗（97%同意）比作出推荐意见；若操作迅速，首选的方法是换血治疗（97%同意）［6，14］。8.2 肿瘤性疾病 对患肿瘤性疾病、 血流动力学稳定的的危重症或 8.3骨髓移植对接受造血干细胞移植、血流动力学稳定的危重症或有危重症风险患儿，建议考虑将Hb70～80g/L作为RBC输注的阈有危重症风险患儿， 建议考虑将Hb70～80g/L作为RBC输注的阈8.3骨髓移植对接受造血干细胞移植、血流动力学稳定的危重症或有危重症风险患儿，建议考虑将Hb70～80g/L作为RBC输注的阈值（弱推荐、儿科证据质量低， 88%同意）［6，14］。体外生命支持下的输注指征 包括接受体外膜氧合（包括接受体外膜氧合（extracorporealmembraneoxygenation，ECMO）、心室辅助装置（ventricularassistdevice，VAD）和肾替代治（renalreplacementtherapy 的危重症患儿的RBC输注指征［6，15］。接受ECMO治疗的危重症患儿 （1）对接受ECMO治疗的危重症患儿， 建议以 Hb重症患儿， 建议以 Hb浓度而非红细胞比容作为RBC输注的阈值（97%同意）。（2）对接受ECMO治疗的危重症患儿，建议除非发生危及生命的大出血， 在每次RBC输注前查Hb浓度（97%同意）。（3）对接受ECMO治疗的危重症患儿，建议采用节约和保存血液的 流程和指南（94%同意对接受ECMO治疗的危重症患儿， 建议采取措施尽量减少供体暴露的次数（97议采取措施尽量减少供体暴露的次数（97ECMO治疗的危重症患儿， 建议将预充中的RBC暴露向儿科ECMO输血研究和质量改进项目报告（94%同意）。（6）对接受ECMO治疗的危重症患儿，建议除Hb外还应结合生理指标和氧输送的生物标志物来指导输血。RBC输注应基于心肺支持不足或全身和（或）局部氧输送 和生物标志物的特定 RBC输注策略（97%同意）。9.2接受VAD治疗的危重症患儿对接受VAD治疗的危重症患儿，降低的证据（弱推荐、 儿科证据质量低， 97%同意）。（7）对接和生物标志物的特定 RBC输注策略（97%同意）。9.2接受VAD治疗的危重症患儿对接受VAD治疗的危重症患儿，建议除Hb外还应结合生理指标和氧输送的生物标志物来指导输血。 RBC输注应基于心肺支持不足或全身和（或）局部氧输送降低的证据 （94%同意）。9.3接受RRT治疗的危重症患儿9.3接受RRT治疗的危重症患儿（1）对接受RRT支持的危重症患儿， 建议使用能提供足够 RRT治疗量的容量最小的管路和滤器，同时最大限度地减少因RRT导致的RBC输注（例如由于RRT管路功能障碍/更换RRT管路导致的血容量丢失）（100）。（2）对接受RRT支持的危重症患儿，若血流动力学稳定、血管内容量适当，无氧输送不足或出血证据， 当无氧输送不足或出血证据， 当Hb＞70g/L时，不推荐常规输注RBC（100%同意）。危重症儿童输注的 RBC的选择和处理建议对所有因严重先天或后天免疫缺陷、有发生输血相关性移植物抗宿主病（ transfusion-associatedgraftversushostdisease物抗宿主病（ transfusion-associatedgraftversushostdisease，ta-GVHD风险的危重症儿童使用辐照后的血细胞成分 （97%（2）当献血者与危重症儿童有血缘关系时，建议全部使用辐照后的血细胞成分（强推荐、儿科证据质量低，100%同意）。（3）对输血有严重过敏反应或过敏史的危重症儿童，尽管患者自身因素在发病机制中输血过敏反应史的危重患儿，建议在在RBC输注前，使用输血前的标本对过敏标记物（IgA缺乏者的抗IgA抗体、 抗结合珠蛋白抗体）可能至关重要，但仍建议使用洗涤后的RBC，并避免使用其他含血浆的产品（如血浆、冷沉淀物等）（输血过敏反应史的危重患儿，建议在在RBC输注前，使用输血前的标本对过敏