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2020年《儿科重症监护输血和贫血专家倡议:危重儿童红细胞输注2020年《儿科重症监护输血和贫血专家倡议:危重儿童红细胞输注专家共识》(全文)专家共识》(全文)摘要贫血是危重症患儿常见表现, 红细胞(redbloodcell,RBC)输注是儿科重症监护病房(pediatric注是儿科重症监护病房(pediatricintensivecareunit ,PICU)常用治疗手段,在挽救患儿生命的同时,也带来输血相关性严重危害。为促进危重症患儿合理输注RBC儿科重症监护输血和贫血专家倡议( transfusionandanemiaexpertise initiative,TAXI)专家组制订了危重症儿童 RBC输注的专家共识。共识由12篇独立文章组成,包括共识推荐意见汇总 1篇,共识由12篇独立文章组成,包括共识推荐意见汇总 1篇,涉及一般危重症、呼吸衰竭、非失血性休克、 非危及生命的出血或失血性休克、 急性脑损伤、 获得性/先天性心脏病、 血液系统和肿瘤性疾病、体外膜氧合/心室辅助装置/肾脏替代支持治疗共 9类特殊人群的RBC输注的专家共识8篇,RBC的选择和处理、 专家共识制订方法及共识应用的共识各 1篇及共识应用的共识各 1篇包括102项推荐意见,其中57项为临床推荐意见(20项基于循证医学证据,37项基于专家共识),45项为对相关研究的推荐意见。该文仅介绍临床推荐意见。关键词关键词儿童;危重症;红细胞输注贫血是危重症儿童常见表现, 有报告显示, 儿科重症监护病房(pediatricintensive(pediatricintensivecareunit ,PICU)收治的患儿中贫血的发生率可高达74%[1]。红细胞(redbloodcell,RBC)输注是PICU常用治疗手段,一方面可挽救严重贫血者的生命,另一方面也存在发生各种输血相关性不良反应的风险。虽然输血相关的感染(如丙型肝炎、人类免疫缺陷病毒感染等)已很少见,但输血的非感染性严(non-infectiousserioushazardsoftransfusion(non-infectiousserioushazardsoftransfusion)的发生率较高, 且常被儿科临床医师忽视。有研究显示,输血相关性急性肺损伤(transfusion-relatedacutelunginjury,TRALI)的发生率在1.03~6.9(transfusion-associatedcirculatoryoverload,TACO)的发生率为2.0率为2.0~5.6的发生与机械通气时间延长、病死率增高相关, 是输血相关性死亡的首位原因[ 2-5]。避免不必要的 RBC及其他血制品输注是降低NISHOT的关键。为促进危重症儿童合理输注RBCNISHOT发生率,由儿科重症监护血液研究网络(BloodNet、儿科急性肺损伤和脓毒症调查者(PALISI网络、美国血库学会(AABB国血库学会(AABB)和重症监护医学协会(SCCM)合作, 邀请全球相关专家, 组建了由38位负责内容审查的专家和 4位方法学专家组成的儿科重症监护输血和贫血专家倡议(transfusionandanemiaexpertiseinitiative,TAXI)专家组,检索了1980年到2017年5月PubMed、EMBASE和Cochrane图书馆3个数据库的文献, 采RAND/UCLA)的适当性方法取得共识,按照推荐分级的评估、制订与评价(gradingofrecommendationsassessment,用研究和开发/加州大学洛杉矶分校(RAND/UCLA)的适当性方法取得共识,按照推荐分级的评估、制订与评价(gradingofrecommendationsassessment,tdnE方法制订了危重症患儿C输注专家共识。共识由12篇独立文章组成,包括1汇总,8篇涉及一般危重症、呼吸衰竭、非失血性休克、非危及生命的出血或失血性休克、急性脑损伤、获得命的出血或失血性休克、急性脑损伤、获得性/先天性心脏病、 镰状细胞贫血/肿瘤/移植、体外膜氧合/心室辅助装置/肾脏替代支持治疗共9类特殊人群的RBC输注的专家共识,另外3篇分别为RBC的选择和处理、专家共识制订方法及共识应用;包括102项具体推荐意见,其中57项为临床推荐意见(20项基于循证医学证据,37项基于专家共识), 45于专家共识), 45项为对相关研究的推荐意见,只有专家投票结果中同意比例超过80[6-17]。由于篇幅所限,本文仅简要介绍临床推荐意见,对相关研究的推荐意见及对作出推荐意见的依据和原因的说明,读者可查阅相关文献。1良好临床实践声明在决定一例患儿是否需要 RBC1良好临床实践声明在决定一例患儿是否需要 RBC输注时, 推荐不仅要考虑血红蛋白(hemoglobin,Hb)值, 还要考虑整个临床情况(如症状、体征、生理指标、实验室结果),评估输血的风险和获益,以及有无替代治疗方案。(专家委员会投票, 97%同意。后文仅列出同意的比例,即表示为专家投票结果;基于循证医学证据者标明证据等级和 推荐强度;无循证医学证据者, 仅标注专家投票结果)[6,8]。对危重或有发展为危重症风险的患儿,推荐每次RBC输注前测定对危重或有发展为危重症风险的患儿,推荐每次RBC输注前测定Hb;如果患儿有危及生命的出血,输血前不一定必须完成 Hb测定(100。上述推荐意见实际上可作为危重症患儿RBC输注的一般原则,即非紧急情况下,应在充分评估RBC输注的适应证、风险和获益后作出决定,尽量避免不必要的RBC输注;紧急情况下,况下,则应尽快给予RBC输注以挽救生命, 避免因各种原因延迟输血,以最大限度的挽救患儿生命。2 一般危重症患儿基于血红蛋白浓度和生理指标的 RBC输注指征(1)对危重症或有危重症风险的患儿,若Hb<50g/L,推荐给予RBCRBC输注(强推荐、 儿科证据质量低,100)。(2)对危重症或有危重症风险的患儿, 目前尚不能作出基于生理学参数和生物标志物的、特定的RBC输注决策策略(91%同意)。(3)对血流动力学稳定、 Hb≥70g/L的危重症或有危重症风险的患儿, 建议不予RBC输注(强推荐、 儿科证据质量中等, 97%同意)。(4)对术后急性、 非出血性贫血(心脏手术除外)的危重症患儿,如血流动后急性、 非出血性贫血(心脏手术除外)的危重症患儿,如血流动力学稳定, 建议Hb≥70g/L时不予RBC输注(弱推荐、 儿科证据质量低, 93%同意)。(5)对Hb在50~70g/L的危重患儿, 尚无足够证据对输血阈值作出推荐。对这些患儿,基于临床判断作出输注RBC的决定是合理的(100)。(6)对血流动力学稳定的危重症或危重症风险人群, 建议输血的目标是缓解贫血, 而非Hb达到相应年龄的正常值。合理的目标值是输血后Hb正常值。合理的目标值是输血后Hb在70~95g/L(弱推荐、 儿科证据质量低, 96%同意)[6,8]。上述推荐意见适用于无以下8类特殊情况一般危重症患儿,对有特殊病情的危重症儿童,应根据其特殊疾病的种类决定其RBC输注指征。33伴有呼吸衰竭的危重症患儿RBC输注指征g/L的呼吸衰竭危重症患儿应予RBC(强推荐、儿科证据质量低,100)。(2)对有呼吸衰竭,但无严重急性低氧血症、慢性紫绀或溶血性贫血,血流动力学稳定的危重症患儿,若Hb≥70若Hb≥70g/L,建议不予RBC输注(强推荐、 儿科证据质量中等,100)。(3)对呼吸衰竭伴严重低氧血症的危重症患儿,目前尚不能作出最佳的RBC输注策略建议(97)。(4)对Hb在50~70g/L的伴呼吸衰竭的危重症患儿,尚无足够证据对输血阈值作出推荐。对这些患儿,基于临床判断作出输注RBC的决定是合理的(97的(97)。(5)对有呼吸衰竭的危重症患儿,目前尚不能作出基于生理学参数和生物标志物的、特定的RBC输注决策策略(100%同意)[6,9]。非失血性休克危重症患儿 RBC输注指征(1)对非失血性休克的危重症患儿,建议考虑所有可能的策略来增加氧输送、减少氧需求,而不是单纯考虑RBC输注(97)(2)对非失血性休克危重症患儿,目前尚不能作出基于生理学参数(2)对非失血性休克危重症患儿,目前尚不能作出基于生理学参数和生物标志物的、特定的RBC输注的决策方法(97)。(3)对不稳定的非失血性休克危重症患儿,尚不能作出RBC输注阈值的建议。(100%同意)。(4)对血流动力学稳定的严重脓毒症或脓毒症休克危重症患儿,若Hb≥70g/L,建议不予RBC输注(弱推荐、儿科证据质量低,96%同意)[6,10]。儿科证据质量低,96%同意)[6,10]。非危及生命的出血或失血性休克危重症患儿的 RBC输注指征及生命的出血的危重症患儿,若Hb在50~70g/L,建议考虑RBC输注(100)。(3)对失血性休克的危重患儿,建议根据经(1)对非危及生命的出血的危重症患儿,若Hb<50g/L,建议予RBC输注(弱推荐、儿科证据质量低,及生命的出血的危重症患儿,若Hb在50~70g/L,建议考虑RBC输注(100)。(3)对失血性休克的危重患儿,建议根据经验按红细胞∶血浆∶血小板的比例为2∶1∶1~1∶1∶1血浆和血小板,直到出血不再危及生命为止[6,11]。6急性脑损伤危重症患儿的 RBC6急性脑损伤危重症患儿的 RBC输注指征对急性脑损伤(如创伤、卒中Hb降至70~100g/L,可考虑输注RBC(90%同意)。对急性脑损伤(如创伤、卒中)的危重症患儿, 不建议使用脑氧监测决定何时予 RBC输注(91%同意)[6,12]。7获得性和先天性心脏病危重症患儿7获得性和先天性心脏病危重症患儿RBC输注指征7.1良好临床实践声明(1)对心脏病患儿,除非存在失血性休克,建议在输注RBC前首先优化所有涉及氧输送的参数,包括但不限于达到及维持:正常的窦性心律和(或)心率、适当的前负荷和心肌收缩力、适当的右心室和左心室后负荷、适当的氧合和(或)降低氧需求(需求(94)。(2)对所有先天性和后天心脏病的患儿,RBC输注前必须考虑输血风险和获益。只要有可能,就应实施节约和保存血液的程序和准则(93)。(3)对接受心脏手术(根治手术或姑息手术)或心脏移植的患儿,在决定RBC输注时,建议不仅要考虑Hb浓度,还要考虑总体临床情况(如症状、体征、生理参数、实验室检查结果)实验室检查结果)(97(4)对先天性心脏病患儿,建议在实施输血/血液管理指南/血液保护措施的同时,在手术前检查和治疗贫血(94)。(5)对血流动力学稳定、相对于其心脏病来说有适当氧合、终末器官功能正常、等待心脏手术的先天性心脏病患儿,建议在决定RBC输注时必须仔细考虑RBC须仔细考虑RBC输注的风险、获益和替代方案( 85%)[6,13]。7.2临床推荐意见(1)对存在右心室或左心室心肌功能障碍(获得性或先天性)的患儿,尚无足够证据支持应通过RBC输注达到特定的Hb目标浓度,也没有证据表明通过输血达到Hb>100g/L是有益的(83%同意)。(2)对心脏结构正常的特发性或获得性肺动 Hb>100g/L(97。(3)对血流动力学稳定、尚未手术纠正畸形的危重症先天性心脏病脉高压(定义为平均肺动脉压> 25mmHg,肺毛细血管楔压正常)Hb>100g/L(97。(3)对血流动力学稳定、尚未手术纠正畸形的危重症先天性心脏病患儿,建议根据心肺功能储备程度决定输注 RBC的量,维持Hb浓度在至少70~90g/L(弱推荐、 儿科证据质量低, 81%同意)。)对接受心脏手术的婴儿和儿童患者, 建议制订并采用以减少RBC输注量为目标的术中、术后节约血液和血液保护的流程和指南RBC输注量为目标的术中、术后节约血液和血液保护的流程和指南(泵的预充、 体外循环期间、 停止体外循环后和术后),限制供者暴露和其他血液成分输血(强推荐、儿科证据质量低,100%同意)。血流动力学稳定、相对于心脏病变有适当氧合和正常器官功能的单心室婴儿, 若Hb>90g/L,建议避免反射性 RBC输注(仅依据血流动力学稳定、相对于心脏病变有适当氧合和正常器官功能的单心室婴儿, 若Hb>90g/L,建议避免反射性 RBC输注(仅依据Hb浓度决定)(弱推荐、儿科证据质量低,96)。(6)对接受二期或三期手术的、血流动力学稳定、有适当氧输送的单心室婴儿和儿童患者,若Hb>90g/L,不建议给予RBC输注(弱推荐、儿科证据质量低,96儿科证据质量低,96)。(7)对血流动力学稳定、氧合适当、 终末脏器功能正常、接受双心室修复的婴儿和儿童患者,若Hb≥70g/L,建议不予RBC输注(强推荐、 儿科证据质量中等,100%同意)。(8)对获得性或先天性心脏病患儿,目前没有足够证据支持使用储存时间较短的RBC,因此应予标准RBC输注(弱推荐、儿科证据质量低,93)。8血液系统和肿瘤性疾病危重症患儿8血液系统和肿瘤性疾病危重症患儿RBC输注指征8.1镰状细胞病(1)对患有镰状细胞病的危重症或有危重症风险的患儿,建议在需要全身麻醉的手术前予RBC输注,使Hb达到危重症危险的患儿,尚无足够证据对接受小手术前RBC输注应达到的最佳Hb浓度阈值或血红蛋白 S百分比作出推荐意见(91%同意100g/L[而不是血红蛋白 S(HbS)<危重症危险的患儿,尚无足够证据对接受小手术前RBC输注应达到的最佳Hb浓度阈值或血红蛋白 S百分比作出推荐意见(91%同意(3)对患有镰状细胞病和急性胸痛综合征的危重症患儿,若病情恶化(根据临床判断),建议给予换血治疗,而非简单的输血(非换血);若病情稳定,建议仅予简单RBC输注,而非换血治疗(强推荐、儿科证据质量低,97荐、儿科证据质量低,97)。(4)对患有镰状细胞病和肺动脉高压的危重症或有危重症风险的患儿,尚无足够证据对 RBC输注或RBC输注方法应达到的最佳Hb阈值或血红蛋白S荐意见(97)。(5)对患有镰状细胞病和急性卒中的危重症患儿,尚无足够证据对RBC输注的最佳Hb阈值或血红蛋白S百分比作出推荐意见;若操作迅速,首选的方法是换血治疗(97%同意)比作出推荐意见;若操作迅速,首选的方法是换血治疗(97%同意)[6,14]。8.2 肿瘤性疾病 对患肿瘤性疾病、 血流动力学稳定的的危重症或 8.3骨髓移植对接受造血干细胞移植、血流动力学稳定的危重症或有危重症风险患儿,建议考虑将Hb70~80g/L作为RBC输注的阈有危重症风险患儿, 建议考虑将Hb70~80g/L作为RBC输注的阈8.3骨髓移植对接受造血干细胞移植、血流动力学稳定的危重症或有危重症风险患儿,建议考虑将Hb70~80g/L作为RBC输注的阈值(弱推荐、儿科证据质量低, 88%同意)[6,14]。体外生命支持下的输注指征 包括接受体外膜氧合(包括接受体外膜氧合(extracorporealmembraneoxygenation,ECMO)、心室辅助装置(ventricularassistdevice,VAD)和肾替代治(renalreplacementtherapy 的危重症患儿的RBC输注指征[6,15]。接受ECMO治疗的危重症患儿 (1)对接受ECMO治疗的危重症患儿, 建议以 Hb重症患儿, 建议以 Hb浓度而非红细胞比容作为RBC输注的阈值(97%同意)。(2)对接受ECMO治疗的危重症患儿,建议除非发生危及生命的大出血, 在每次RBC输注前查Hb浓度(97%同意)。(3)对接受ECMO治疗的危重症患儿,建议采用节约和保存血液的 流程和指南(94%同意对接受ECMO治疗的危重症患儿, 建议采取措施尽量减少供体暴露的次数(97议采取措施尽量减少供体暴露的次数(97ECMO治疗的危重症患儿, 建议将预充中的RBC暴露向儿科ECMO输血研究和质量改进项目报告(94%同意)。(6)对接受ECMO治疗的危重症患儿,建议除Hb外还应结合生理指标和氧输送的生物标志物来指导输血。RBC输注应基于心肺支持不足或全身和(或)局部氧输送 和生物标志物的特定 RBC输注策略(97%同意)。9.2接受VAD治疗的危重症患儿对接受VAD治疗的危重症患儿,降低的证据(弱推荐、 儿科证据质量低, 97%同意)。(7)对接和生物标志物的特定 RBC输注策略(97%同意)。9.2接受VAD治疗的危重症患儿对接受VAD治疗的危重症患儿,建议除Hb外还应结合生理指标和氧输送的生物标志物来指导输血。 RBC输注应基于心肺支持不足或全身和(或)局部氧输送降低的证据 (94%同意)。9.3接受RRT治疗的危重症患儿9.3接受RRT治疗的危重症患儿(1)对接受RRT支持的危重症患儿, 建议使用能提供足够 RRT治疗量的容量最小的管路和滤器,同时最大限度地减少因RRT导致的RBC输注(例如由于RRT管路功能障碍/更换RRT管路导致的血容量丢失)(100)。(2)对接受RRT支持的危重症患儿,若血流动力学稳定、血管内容量适当,无氧输送不足或出血证据, 当无氧输送不足或出血证据, 当Hb>70g/L时,不推荐常规输注RBC(100%同意)。危重症儿童输注的 RBC的选择和处理建议对所有因严重先天或后天免疫缺陷、有发生输血相关性移植物抗宿主病( transfusion-associatedgraftversushostdisease物抗宿主病( transfusion-associatedgraftversushostdisease,ta-GVHD风险的危重症儿童使用辐照后的血细胞成分 (97%(2)当献血者与危重症儿童有血缘关系时,建议全部使用辐照后的血细胞成分(强推荐、儿科证据质量低,100%同意)。(3)对输血有严重过敏反应或过敏史的危重症儿童,尽管患者自身因素在发病机制中输血过敏反应史的危重患儿,建议在在RBC输注前,使用输血前的标本对过敏标记物(IgA缺乏者的抗IgA抗体、 抗结合珠蛋白抗体)可能至关重要,但仍建议使用洗涤后的RBC,并避免使用其他含血浆的产品(如血浆、冷沉淀物等)(输血过敏反应史的危重患儿,建议在在RBC输注前,使用输血前的标本对过敏
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