新生儿消化道出血专家讲座

新生儿消化道出血内九病房邵芳新生儿消化道出血第1页消化道出血系指血液从食管、胃呕出或经肛门排出。新生儿消化道出血有其特点，病因与较大儿童有所不一样。当失血量较多时，更轻易引发休克。如处理不及时，轻易引发死亡。新生儿消化道出血第2页分类一、按出血部位分类：以Treitz韧带为界上消化道出血下消化道出血新生儿消化道出血第3页

二、依据出血原因分类：全身性疾病：出血性疾病：感染性疾病：胃肠道局部病变：应激性溃疡、胃食管返流、先天性肠旋转不良、新生儿坏死性肠炎……新生儿消化道出血第4页

常见消化道出血

病因及临床特点

新生儿消化道出血第5页一、咽下母血（咽下综合症）：病史：（1）母亲有前置胎盘或胎盘早剥。（2）母亲乳头皲裂、糜烂，吸入母血。表现：生后1-2天呕吐咖啡色胃内容，一般情况好无贫血貌或失血休克表现。

新生儿消化道出血第6页与新生儿本身出血判别Apt试验(碱变试验)

方法：取呕吐物或血便1ml，加水5ml混均后，在离心机上以转/分速度离心2分钟后取上清液5ml，加1%NaOH溶液1ml，混合后静置2分钟，观察上清液。结果：新生儿本身出血——不变色咽下母血——黄棕色

新生儿消化道出血第7页二、应激性溃疡：

引发应激性溃疡诱因：中枢神经系统损害：HIE、颅内出血、化脑窒息缺氧其它：如低血糖、严寒损伤综合症重症感染新生儿消化道出血第8页病理生理改变：胃粘膜血流降低胃酸、胃蛋白酶分泌异常增加胃粘膜抗酸抗腐蚀能力下降胃粘膜屏蔽被破坏胃粘膜组织变性坏死溃疡糜烂出血应激状态下新生儿消化道出血第9页三、新生儿出血症：

因为缺乏VitK，影响VitK依赖因子（Ⅱ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ）合成。病因：出生时血中VitK水平普遍较低。母乳中VitK极少。肠道菌群未建立，产生VitK较少。肝胆疾病因胆汁分泌降低，可影响VitK吸收。新生儿消化道出血第10页肠道菌群受抑制，VitK合成不足。母亲产前用药，如抗惊厥药（苯巴比妥）等。临床表现：症状出现时间：早发型——生后二十四小时出现经经典——生后2～5天出现晚发型——生后1个月左右新生儿消化道出血第11页常见出血部位：胃肠道、脐残端、皮肤、鼻出血、尿血、早产儿多见颅内出血。3.化验：延长——凝血酶原时间、部分凝血活酶激活时间。正常——出血时间、血小板计数、纤维蛋白原。

新生儿消化道出血第12页四、新生儿坏死性小肠结肠炎

由各种原因引发肠壁缺血缺氧或肠粘膜损伤而发生肠粘膜缺血性坏死。病因：早产儿（WT<1500g）多发各种原因致肠壁缺血缺氧及再灌注损伤喂养原因如奶方过浓，渗透压过高细菌感染新生儿消化道出血第13页临床：腹胀、呕吐、腹泻、便血便血特点——病程1～2天或数天后才出现，可呈鲜血、果酱样或便中带血或仅有潜血（+）新生儿消化道出血第14页X线检验：早期：小肠轻中度胀气，结肠少气或无气部分胀气肠管外形僵硬、分节、官腔不规则或狭窄肠粘膜及肠间隙增厚含糊胃泡中度胀气，部分潴留新生儿消化道出血第15页进展期：肠管中度扩张，可见多个细小液平面粘膜下层可见肠壁囊样积气门静脉积气影可合并有腹膜外积气或胃壁积气腹腔积液或气腹影，提醒有肠穿孔新生儿消化道出血第16页五、引发消化道出血外科疾病常见：先天性肠旋转不良消化道重复症肛门、直肠、乙状结肠病变少见：肠息肉、美克尔憩室、肠系膜血管栓塞、嵌顿疝、肠套叠。新生儿消化道出血第17页辅助检验一、血液学检验：包含全血常规、血小板计数和功效检验、出凝血时间、凝血酶原时间、部分凝血活酶激活时间检验。新生儿消化道出血第18页二、纤维内窥镜检验：1978年Lietman首次为新生儿做内窥镜检验。优点：直接观察病变部位，取活组织检验，在急性出血24～48小时内止血。新生儿消化道出血第19页检出率：上消化道出血：72～96%下消化道出血：83～96%适应症：经普通止血治疗仍出血不止，无休克、胃肠道穿孔等并发症，体重在1500克以上镜下表现：主要为溃疡、糜烂、和炎症。新生儿消化道出血第20页三、放射学检验：

腹部平片钡剂或泛影葡胺造影同位素扫描新生儿消化道出血第21页诊疗步骤新生儿消化道出血第22页一、排除假性呕血和/或便血二、排除全身性出凝血障碍疾病三、对出血进行初步定位：

临床上依据呕血、便血颜色进行初步定位：上消化道出血呕血为主量少，呕咖啡色血量多，呕鲜血或暗红色血黑便量少，柏油便>3ml量多，停留时间短-鲜红暗红新生儿消化道出血第23页黑便形成Hb铁细菌、酶硫化铁黑柏油样肠内硫化物黑柏油便与胎便或移行便相判别：黑便胎粪粘稠性很差稠反光－＋大便边缘尿布显红－便潜血＋－镜检ＲＢＣ＋－新生儿消化道出血第24页下消化道出血以血便为主鲜红血丝—乙状结肠下—直肠肛门色深—出血部位越高—回盲瓣以上呕血：量大，肠腔内压力>胃内压力—呕血新生儿消化道出血第25页治疗一、即刻办法：体位：平卧或头低位。禁食保暖循环不良者吸氧新生儿消化道出血第26页完成相关检验：病史、血型、交叉配血、测Hb、Hct、Plt、BT、CT、凝血酶原时间、部分凝血活酶激活时间。监测：精神、神志、面色、血压、脉搏、尿量。新生儿消化道出血第27页二、输液及输血：目标：恢复血容量，纠正休克。恢复血液携氧容量。补充凝血因子,止血。（一）预计失血量：丢多少补多少依据Hb下降预计：Hb下降1g——失血量6ml/kg依据血液动力学预计：新生儿消化道出血第28页当失血量占血容量百分数：<10%普通无显著临床表现10-20%面色苍白、精神萎靡、脉搏增快、肢端凉、气急、血压正常或下降新生儿消化道出血第29页20-30%显著苍白、嗜睡、皮肤发花、四肢凉、脉搏细数、脉搏>160次/分、呼吸困难、血压下降、尿量降低。>30%意识不清、面色死灰、脉搏扪不到、血压测不到

新生儿消化道出血第30页（二）计划输血量：计划输血量（ml/kg）=血容量（ml/kg）x失血量占血容量百分数假如失血量为血容量20%计划输血量应为：100ml/kgx20%=20ml/kg新生儿输血量普通约为10～30ml/kg，所需液量应为输血量2～3倍。新生儿消化道出血第31页Hb<8mg/dl可输血需要输血量=（预期Hb量-测得Hb量）x0.9xkg/需输入每100ml含Hb克数输血注意事项：血温不要过低输血速度不要过快，尤其早产儿20ml/h急性失血输血量(全血量)=（预期Hb量-测得Hb量）xkgx6压积球量=全血量1/3新生儿消化道出血第32页当失血量占血容量百分数：<10%补充电解质液即可10～20%早期休克症状，经输液不见好转、不稳定者——输血>20%尽早输血，严重病例开始可直接推注5-10ml/kg新生儿消化道出血第33页输血输液疗效：患儿平静、面色红润、皮肤毛细血管充盈良好，四肢暖，脉搏血压正常，尿量>2ml/kg/h，普通情况稳定，提醒出血已停顿。输液速度放慢3ml/kg/h，输液改为生理维持液，粪便潜血转阴后可开奶。新生儿消化道出血第34页三、病因治疗：咽下综合症：温盐水洗胃1～2次。新生儿出血症：VitK11～5mg入壶、肌注，连用3～5天。免疫性血小板降低：强松1mg/kg/d分3次口服。新生儿消化道出血第35页应激性溃疡：治疗原发病H2受体阻滞剂：甲氰咪呱2～3mg/kg/次+10%GS10～20mlQ4h～Q6h静点，出血停顿后，继用2～3天。雷尼替丁1～3mg/kg/dQ8h～Q12h新生儿消化道出血第36页纤维胃镜下止血：广泛渗血：纤维蛋白原、止血胶喷洒，激光扫描光凝止血。局部出血：激光光凝，微波透照等。胃管内注入凝血酶：凝血酶每10mlNS含凝血酶1000～u必要时4～6小时重复1次。新生儿消化道出血第37页胃管内注入去甲肾上腺素（正肾）：正肾：1mg溶于冰NS5～10ml，必要时4～6小时重复胃管内注入思密达1.5g或者抑酸剂（甲氰咪呱）或者云南白药新生儿消化道出血第38页其它止血药：安络血2.5～5mg/kg/次肌注止血敏125mg/次静注立止血半支肌注或静注中药云南白药、三七粉等。新生儿消化道出血第39页外科手术止血：主动内科治疗仍出血不止血压难以维持稳定每日输大量血疑为肠坏死及穿孔时。铁剂补充：恢复期失血性贫血FeSO410～15mg/kg/d分2～3次口服至血色素恢复正常再继续服药1个月。新生儿消化道出血第40页谢谢！新生儿消化道出血第41