合理应用抗生素A专家讲座

合理应用抗生素北京市第六医院感染管理委员会年5月15日合理应用抗生素A专家讲座第1页

珍惜每一个抗菌药品

今年4月在抗菌素专题整改活动培训视频会上,卫生部医政司赵明刚讲道:滥用抗菌素危害“弊在当代,贻害子孙”，“今天不采取行动,明天将无药可用”。

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末国际媒体“十大热词”

唯一与医学相关就是“超级细菌”。研发一个新抗菌素平均需时间和10亿美金，而细菌对一个新药可能在5年左右就会出现较严重耐药。有研发能力药企他们更愿意研发抗肿瘤或调控血脂、血压等药品。合理应用抗生素A专家讲座第3页

珍惜抗菌素

临床医师常有种错觉，眼前有很多抗菌药品，随时可享用抗感染治疗大餐。实则相反，新药研发之艰难迟缓，老药耐药之轻易快速，尤其针对高度耐药革兰阴性杆菌，几年内或许都不会出现新药，所以，临床医师务必珍惜，珍惜每一个抗菌素！合理应用抗生素A专家讲座第4页二理念转变；

从“重锤猛击”到“适度、准确”

在过去中，最影响临床医师抗感染治疗观念无疑是阿姆斯特丹会议。在会议上，学者们提出了“重锤猛击”概念，即起始治疗广覆盖（确保覆盖全部可能致病菌），从而降低病死率。“重锤猛击”概念曾经开启了一个抗感染治疗新时代。

合理应用抗生素A专家讲座第5页二理念转变；

“准确和适度”时代：加强医生基本功训练，包含全方面细致病史采集和查体、正确留送标本及汇报解读；主动找寻感染部位，推断可能致病菌，结合局域药敏了解其耐药现况；重视患者病情分层，细化危险原因，适当参考指南，强调个体化。

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二理念转变；

在美国感染病学会（IDSA）年会上，一位来不遗余力提倡“重锤猛击”大教授，打出一张新幻灯片：“使用最少数目标抗菌素经验性治疗最有可能致病菌”。这是当今反抗菌素使用新趋势共鸣。

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三合理用药

：处方（医嘱）病历兼顾：（一）细菌性感染诊疗:1：症状,如发烧、咳嗽、咳黄痰、腹痛腹泻、呕吐、等症状。2：体征，如:咽喉部脓性分泌物、肺部罗音、腹部压痛、反跳痛、肌担心等。3：辅助检验：胸片、血常规、尿常规，痰培养或尿培养、血培养等。病历中应表达以上资料才能做出细菌感染诊疗并使用抗菌素。

合理应用抗生素A专家讲座第8页三合理用药：

处方（医嘱）病历兼顾：

我院病房4月病历中仅有“咳嗽，肺部罗音”就做出“肺部感染”诊疗，开出“拉氧头孢钠2gtid”大量广谱抗菌素；另有1例仅凭“长久声音嘶哑，外院应用抗菌素无效”就做出感染诊疗，应用大剂量抗菌素。

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（二）适应症选择：

1血WBC不高、以卡他症状为主要表现上呼吸道感染，大多数为病毒性感染，不宜使用抗菌素;

发烧、休克、腹泻、消化道出血、腹痛、心衰等无明确感染征象者不宜用抗菌素。

合理应用抗生素A专家讲座第10页（二）适应症选择：2血WBC增高或CRP增高、以咽痛、黄脓涕、黄痰为表现上呼吸道感染、小区取得性肺炎,大多数为G+细菌感染，宜用头孢1、2代抗菌素、大环内酯类、喹诺酮类，不宜用头孢3代类、氨基糖苷类等抗菌药品。合理应用抗生素A专家讲座第11页（二）适应症选择：

3皮肤外伤及感染、手术预防用药（包含I类切口），应选取中等剂量头孢1、2代抗菌素，青霉素族，不宜首选头孢3代类和氨基糖苷类等限制类药品。合理应用抗生素A专家讲座第12页（三）我院常见抗菌素使用方法用量：1普通感染应用普通剂量：

头孢呋辛钠1.5g,q6~8h；头孢西丁钠1~2g，q6~8h；头孢美唑钠1~2gq12h;头孢唑肟钠1~2gq8~12h；头孢米诺钠1g，q8~12h;拉氧头孢钠1g，q8~12h；安曲南1g，q8~12h；阿洛西林钠4g，q12h；哌拉西林舒巴坦钠2.5，q8~12h；阿莫西林克拉维酸钾1.2，q6~8h；哌拉西林他唑巴坦钠3.75，q6~8h；克林霉素0.6，q12h；硫酸依替米星0.2，qd。合理应用抗生素A专家讲座第13页（三）我院常见抗菌素使用方法用量：2.β-内酰胺类抗菌素、克林霉素抗菌素属时间依赖性药品，必须按药品说明书每日间隔6～12小时给药，以维持血液中最低有效抑菌浓度，所以门急诊处方病房医嘱必须注明两组抗菌素静点时间。对于肝肾功效不全者、老年人（≥65岁），应适当降低给药剂量和次数，尤其是氨基糖苷类。

合理应用抗生素A专家讲座第14页（三）我院常见抗菌素使用方法用量：3.病房抗菌素要做到有依据性应用，防止经验性用药：抗菌药品品种类选取标准上应依据细菌药品敏感试验结果而定。住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取对应标本，马上送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果；防止无依据频繁换药，病历中应有合理换药理由。合理应用抗生素A专家讲座第15页（三）我院常见抗菌素使用方法用量：我院个别医生对于各种感染性疾病常见致病菌组成和各种抗菌药品分类、抗菌谱和毒性不了解，出现“上呼吸道感染应用大剂量头孢3代抗菌素”“皮肤外伤和感染应用氨基糖苷类硫酸依替米星”联用“安曲南+拉氧头孢钠两个β-内酰胺类药品”等现象。

合理应用抗生素A专家讲座第16页（三）我院常见抗菌素使用方法用量：

4.重症感染患者用量：适当增加单次剂量和增加给药次数，如头孢米诺钠2g，q8h，而不宜3g，q12h.应用最大剂量抗菌素时病历中应有重症感染证据。合理应用抗生素A专家讲座第17页重症感染诊疗依据：1：全身炎症反应综合征表现:

（1）体温＞38.5℃或＜36℃；（2）心率＞90次/分；（3）呼吸频率＞20次/分或过分通气，PaCO2＜32mmHg；（4）WBC＞12×109或＜4×109。

合理应用抗生素A专家讲座第18页重症感染诊疗依据：

2：脏器功效损伤：休克、ARDS、心功效衰竭、急性肾衰、糖代谢紊乱、DIC、肝功效衰竭等。如ARDS诊疗依据:

⑴急性起病；呼吸次数>28次/分⑵氧合指数：PaO2/FiO2<200mmHg；⑶胸片示双侧肺浸润；⑷PAWP（肺动脉嵌压）<18mmHg或临床上无左心房高压证据。

合理应用抗生素A专家讲座第19页(四)I类切口手术预防用药标准:

清洁手术标准上能够不使用抗菌药品。

卫生部要求医院I类切口手术预防用药率不超出30%.合理应用抗生素A专家讲座第20页(四)I类切口手术预防用药标准:

1：应用抗菌素指征为：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术包括主要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；（4）高龄或免疫缺点者等高危人群。合理应用抗生素A专家讲座第21页(四)I类切口手术预防用药标准:

2预防用药品种选择引发手术感染病原菌以革兰阳性球菌（金葡菌）为主,氨基糖苷类及第三、四代头孢菌素对革兰阳性球菌作用与第一、二代头孢菌素及青霉素类相比不具优势,不宜首选作为I类切口预防用药。合理应用抗生素A专家讲座第22页(四)I类切口手术预防用药标准:

3预防用药时机选择在整个手术期间,血液和组织中抗菌药品必须保持有效杀菌浓度,所以最正确给药时机是术前0.5～1h,过早给药会造成术中体内药品浓度不足而达不到预防感染目标,而术后给药因为错过了细菌发生污染或定植时间,一样难以到达预期效果。合理应用抗生素A专家讲座第23页(四)I类切口手术预防用药标准:

4.预防用药连续时间作为Ⅰ类清洁手术,术后多日给药并不能深入降低手术感染率,需用药者不应超出24h。过分用药会破坏人体内原有定植菌平衡状态,大量杀灭敏感菌而使耐药菌过分繁殖,产生耐药菌珠.5.I类切口禁止选取喹诺酮类合理应用抗生素A专家讲座第24页（五）严格执行抗菌素分级管理标准即三级医师使用抗菌素权限不一样：各级医师要明确对应种类和权限“非限制类”（住院医师）；“限制类”（主治医师以上）；“特殊类”（副主任医师以上）。使用“特殊使用抗菌素”时，要填写“特殊使用抗菌素知情同意书”合理应用抗生素A专家讲座第25页（六）抗菌药品联合应用要有明确指征：单一药品可有效治疗感染，不需联适用药。但应注意联合应用时要减小两种抗菌素剂量；防止不合理配伍，头孢1、2代抗菌素不宜与氨基糖苷类联合应用（肾毒性叠加），β-内酰胺类抗菌素同类不能联合应用，如头孢米诺钠不宜联合氨曲南。合理应用抗生素A专家讲座第26页四学会做“减法”

来，医师实践“重锤猛击”治疗理念，感染患者病死率并未改观，反而耐药越来越严重。在抗菌素使用上，人人都会做“加法”，但做“减法”才真正表达医生功底。所以，要经过培训，使医生能够做“减法”。但更主要是，同时，呼唤法律、政府甚至媒体同时保护医患双方，使医生勇于做“减法”。

合理应用抗生素A专家讲座第27页医师与药师

应“相互借力”

即使我国已经开启了临床药师项目，但在许多大医院，药师几乎不能真正进入临床仅限于收发、调配药品或填写药品不良反应报表。临床医师常随意对待用药细节，如用药剂量、次数、路径、疗程、配伍问题，在造成个例治疗失败同时加速耐药环境恶劣。这也是药师参加到临床工作意义所在。合理应用抗生素A专家讲座第28页医师与药师

应“相互借力”

另外，应该加强对药师临床基本功培训，同时，对临床医师进行药学药理学基础知识教育，使医师与药师水平相匹配，能够拉近距离，从而“相互借力”。合理应用抗生素A专家讲座第29页

希望：

将前口号“More

is

better”变成今天“Less

is

more”。临床医师应