肺功能不全医学知识专家讲座

(respiratoryinsufficiency)

肺功效不全肺功能不全医学知识专家讲座第1页

Functionsoflung外呼吸防御免疫代谢血液滤过外呼吸防御免疫代谢血液滤过肺功能不全医学知识专家讲座第2页呼吸过程外呼吸内呼吸肺功能不全医学知识专家讲座第3页Concept外呼吸功效严重障碍→PaO2↓,伴有或不伴有PaCO2↑病理过程。conceptStandard①PaO2＜8kPa(60mmHg)②PaCO2＞6.6kPa(50mmHg）呼吸衰竭（respiratoryfailure）海平面静息呼吸空气肺功能不全医学知识专家讲座第4页

呼吸衰竭concept

在海平地域静息时吸入空气条件下，因为外呼吸功效障碍，造成PaO2低于60mmHg(8.0kPa)，伴有或不伴有PaCO2升高超出50mmHg(6.7kPa)病理过程。肺功能不全医学知识专家讲座第5页呼衰指数

(respiratoryfailureindex,RFI)

RFI=PaO2/FiO2RFI≤300呼吸衰竭肺功能不全医学知识专家讲座第6页

血气改变分Ⅱ型呼吸衰竭：Ⅰ型呼吸衰竭：PaO2↓PaO2↓PaCO2↑

病变部位分

分类中枢性外周性肺功能不全医学知识专家讲座第7页

病程分

急性

慢性

发病机制分

通气性换气性肺功能不全医学知识专家讲座第8页第一节病因和发病机制肺功能不全医学知识专家讲座第9页病因和发病机制1肺通气功效障碍2肺换气功效障碍限制性阻塞性弥散障碍肺泡通气与血流百分比失调解剖分流↑肺功能不全医学知识专家讲座第10页脑部疾病脊髓高位损伤脊髓前角细胞受损运动神经受损呼吸肌病变肺组织病变气道狭窄或阻塞胸壁损伤呼吸衰竭病因肺功能不全医学知识专家讲座第11页（膈肌）（肋间肌）肺功能不全医学知识专家讲座第12页一、肺通气功效障碍

限制性通气不足

阻塞性通气不足肺功能不全医学知识专家讲座第13页肺功能不全医学知识专家讲座第14页(一)限制性通气不足(restrictivehypoventilation)

吸气时肺泡扩张受限制而引发肺泡通气不足。肺功能不全医学知识专家讲座第15页（1）呼吸肌活动障碍：（2）胸廓顺应性降低：

（4）肺顺应性降低：（3）胸腔积液或气胸：肺泡表面活性物质￬限制性通气功效障碍发病步骤肺功能不全医学知识专家讲座第16页鸡胸漏斗胸肺功能不全医学知识专家讲座第17页吸气时，胸腔负压增加，软化部份胸壁向内凹陷；呼气时，胸腔压力增高，损伤胸壁浮动凸出。多发性肋骨骨折吸气呼气肺功能不全医学知识专家讲座第18页胸腔积液肺功能不全医学知识专家讲座第19页气胸肺功能不全医学知识专家讲座第20页创伤性气胸肺功能不全医学知识专家讲座第21页早产儿（28w)：肺泡表面活性物质￬肺功能不全医学知识专家讲座第22页肺泡表面活性物质降低机制：①合成与分泌降低

如Ⅱ型肺泡上皮细胞发育不全（早产儿）；②消耗与破坏过多

肺过分通气、肺水肿、肺部炎症等可使肺泡表面活性物质消耗、破坏过多或被过分稀释。肺功能不全医学知识专家讲座第23页(二)阻塞性通气不足(obstructivehypoventilation)

因为气道狭窄或阻塞所致通气障碍。肺功能不全医学知识专家讲座第24页

气道阻力与气道口径关系：

R∝1/r4

气道半径缩小1倍，气道阻力增加

16

倍。

气道阻力(正常人平静呼吸)：80%:直径>2mm气管

20%:直径<2mm气管(R:气道阻力，r:气道半径)5cm2116cm2肺功能不全医学知识专家讲座第25页

支气管哮喘慢性支气管炎呼吸道异物管壁收缩管壁增厚管腔阻塞气道口径减小气道阻力增加肺功能不全医学知识专家讲座第26页胸外阻塞胸内阻塞中央性气道阻塞外周性气道阻塞肺功能不全医学知识专家讲座第27页胸外中央气道阻塞吸气时,气道内压<大气压,使气道阻塞加重;呼气时,气道内压>大气压,减轻气道阻塞.呼气吸气大气压力

气道压力吸气性呼吸困难（Inspiratorydyspnea）肺功能不全医学知识专家讲座第28页吸气性呼吸困难临床表现（三凹征）

肺功能不全医学知识专家讲座第29页胸内中央气道阻塞吸气呼气胸内压吸气时,胸内压￬(负压￪),气道内压>胸内压,减轻气道阻塞;呼气时,胸内压￪，气道受压,使气道阻塞加重.呼气性呼吸困难（exspiratorydyspnea）肺功能不全医学知识专家讲座第30页外周气道阻塞：肺功能不全医学知识专家讲座第31页外周小气道特点：

壁薄、无软骨支撑；

管径随呼气吸气改变；

与管周围肺泡呈紧密连接内径小于2mm小支气管外周气道阻塞依靠管周弹力纤维牵拉保持开放状态肺功能不全医学知识专家讲座第32页细支气管：软骨为不规则块片终末细支气管：无软骨依靠管周弹力纤维牵拉保持开放状态肺功能不全医学知识专家讲座第33页阻塞部位对呼吸影响外周性气道阻塞小气道狭窄在呼气时加重呼气时等压点（EPP）移向小气道等压点(equalpressurepoint)呼气时，气道内压力与胸内压相等位置肺功能不全医学知识专家讲座第34页吸气呼气呼气性呼吸困难阻塞部位对呼吸影响胸内压↑→向内压缩管壁胸内压↓→向外牵拉管壁外周性气道阻塞小气道狭窄在呼气时加重；肺功能不全医学知识专家讲座第35页20202020353020100202020203520100等压点上移上游尾端正常外周气道阻塞肺功能不全医学知识专家讲座第36页肺气肿蛋白酶↑、抗胰蛋白酶↓弹性纤维降解胸内负压↓，压迫小气道肺泡扩大、数量↓气道阻力↑附着点↓对细支气管牵拉力↓胸内压↑等压点上移呼气性呼吸困难肺功能不全医学知识专家讲座第37页用力呼气时等压点移向小气道02520+353520202030正常人0152020+3525202020肺气肿慢性支气管炎0+3535152520202020EPP肺功能不全医学知识专家讲座第38页

胸外阻塞→吸气性呼吸困难

胸内阻塞→呼气性呼吸困难

小气道阻塞→呼气性呼吸困难Obstructivehypoventilation中央性气道阻塞外周性气道阻塞吸气性呼气性肺功能不全医学知识专家讲座第39页通气不足时血气改变PaO2

PaCO2单纯肺低通气时,二者呈百分比关系(呼吸商R)PaCO2是反应肺泡通气量最正确指标通气障碍引发哪型呼衰?肺功能不全医学知识专家讲座第40页肺泡通气量与PAO2、

PACO2关系肺功能不全医学知识专家讲座第41页二、肺换气功效障碍肺功能不全医学知识专家讲座第42页O2肺泡血液内皮细胞肺泡上皮细胞基底膜CO2影响弥散过程原因:

气体分子扩散速度

呼吸膜面积

呼吸膜厚度

血液与肺泡接触时间肺功能不全医学知识专家讲座第43页二、肺换气功效障碍

(一)弥散障碍

（diffusionimpairment)肺功能不全医学知识专家讲座第44页1.弥散障碍病因和机制

弥散膜厚度增加

：肺水肿、肺纤维化

弥散面积降低:

血液与肺泡接触时间过短,弥散时间不足弥散膜面积<

时才会出现呼吸功效障碍50%肺叶切除，肺实变、肺不张、肺水肿

肺功能不全医学知识专家讲座第45页

一侧性肺不张

左侧支气管阻塞引发左侧全肺不张，显示左侧肺野均匀致密，

纵隔向患侧移位，肋间隙变窄，膈升高肺功能不全医学知识专家讲座第46页

肺实变（右中叶大叶性肺炎）

相当于右肺中叶密度均匀增高，后前位上，上缘清楚，下缘含糊，

侧位上呈三角形致密影，尖端在肺门区肺功能不全医学知识专家讲座第47页肺水肿肺功能不全医学知识专家讲座第48页

正常肺肺纤维化肺功能不全医学知识专家讲座第49页弥散时间缩短正常静息状态：血流经过毛细血管时间:0.75s

弥散时间： 0.25sdiffusionimpairment心输出量增加,肺血流加紧肺功能不全医学知识专家讲座第50页平静状态下：0.75s运动时：0.34s肺功能不全医学知识专家讲座第51页？diffusionimpairment血气改变正常静息时肺血流加紧PaO2↓,PaCO2N/↓肺功能不全医学知识专家讲座第52页肺功能不全医学知识专家讲座第53页(二)肺泡通气-血流比值失调

(Ventilation-PerfusionImbalance)

正常成人V/Q为0.8，气体交换效率最高

因为重力影响,V/Q自上而下改变逐步下降此种生理性分布不均对肺换气影响不大!PaO2(100mmHg)<PAO2(104mmHg)肺功能不全医学知识专家讲座第54页正常人V/Q肺泡容积胸内压＜﹣10cmH2O＞-2.5cmH2O50%-30-20-100肺功能不全医学知识专家讲座第55页1.比值失调病因和机制

部分肺泡通气不足--V/Q↓

部分肺泡血流不足--V/Q↑肺功能不全医学知识专家讲座第56页通气不足部分肺泡通气↓血流正常V/Q↓静脉血未充分动脉化掺入动脉

功效性分流（静脉血掺杂）肺功能不全医学知识专家讲座第57页功效性分流(functionalshunt)或静脉血掺杂(venousadmixture)

支气管哮喘、慢支等造成部分肺泡通气严重不足，但血流量未对应降低，VA/Q比值下降，造成流经该部分肺泡静脉血未经充分氧合便掺入动脉血中，称为静脉血掺杂，因为如同动-静脉短路，故又称功效性分流。正常3%严重COPD30%～50%肺功能不全医学知识专家讲座第58页部分肺泡血流↓通气量正常V/Q↑肺泡气体未与混合静脉血进行气体交换气体不被充分利用死腔样通气血流不足肺功能不全医学知识专家讲座第59页

肺动脉栓塞、肺动脉收缩等可使流经该部分肺泡血流降低，而该部分肺泡通气相对良好，VA/Q比值显著升高。使该部分肺泡内气体未能与血液进行有效气体交换，则死腔气量增加，称为死腔样通气。死腔样通气(deadspacelikeventilation)

正常30%肺疾病60%～70%肺功能不全医学知识专家讲座第60页2.VA/Q比值失调时血气改变PaO2↓PaCO2不变或￬，极严重时￪Why?肺功能不全医学知识专家讲座第61页VA/Q比值失调时PaCO2不变机制：(1)O2和CO2弥散速度差异(2)O2和CO2解离曲线差异

(3)O2和CO2代偿绝对值差异呼吸衰竭时，PaO2<60mmH，PaCO2>50mmHg，需代偿值分别为：

PO2

100–60=

40（mmHg）

PCO2

50–40=

10（mmHg）

肺功能不全医学知识专家讲座第62页血液氧和二氧化碳解离曲线肺功能不全医学知识专家讲座第63页通气不足病肺健肺全肺VA/Q＜0.8＞0.8=0.8＞0.8＜0.8PaO2

↓↓↑↑↓CaO2

↓↓↑↓PaCO2

↑↑↓↓N↓↑CaCO2

↑↑↓↓N↓↑血气改变肺功能不全医学知识专家讲座第64页血流不足病肺健肺全肺VA/Q＞0.8＜0.8=0.8＞0.8＜0.8PaO2

↑↑↓↓↓CaO2

↑↓↓↓PaCO2↓↓

↑↑N↓↑CaCO2↓↓

↑↑N↓↑血气改变肺功能不全医学知识专家讲座第65页(三)解剖分流增加解剖分流(anatomicshunt)或真性分流(trueshunt)

肺内有一部分完全未经气体交换静脉血经支气管静脉和极少肺内动脉-静脉吻合支直接流回肺静脉。正常人解剖分流量仅占心输出量2-3%肺功能不全医学知识专家讲座第66页解剖分流肺功能不全医学知识专家讲座第67页解剖分流增加原因：

支气管扩张症支气管血管扩张严重创伤休克烧伤等肺A-V短路开放肺实变肺不张病变肺泡完全无通气解剖分流￪肺功能不全医学知识专家讲座第68页肺实变、肺不张解剖分流

￪肺功能不全医学知识专家讲座第69页功效性分流解剖分流O2吸氧无效怎样判别功效性与解剖性分流？肺功能不全医学知识专家讲座第70页限制性通气不足阻塞性通气不足肺通气功效障碍肺换气功效障碍弥散障碍解剖分流￪V/Q百分比失调呼吸衰竭发病机制总结：临床上常为各种机制参加肺功能不全医学知识专家讲座第71页Eg1.急性呼吸窘迫综合症

（acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS）是由急性肺-毛细血管损伤引发急性呼吸衰竭病因：化学性—物理性—生物性—全身疾病—治疗—肺功能不全医学知识专家讲座第72页SARS(severeacuterespiratorysyndrome)肺功能不全医学知识专家讲座第73页损伤机制：直接作用—间接作用—激活白细胞，巨噬细胞，血小板释放趋化因子、产生氧自由基、蛋白酶、脂质代谢产物和炎症介质，促凝血肺泡-毛细血管膜损伤和通透性增高肺功能不全医学知识专家讲座第74页ARDS患者呼吸膜弥慢性损伤（光镜）肺功能不全医学知识专家讲座第75页ARDS患者胸片显示“白肺”肺功能不全医学知识专家讲座第76页引发呼衰机制肺水肿透明膜形成肺不张支气管阻塞支气管痉挛微血栓形成肺血管收缩弥散障碍功效性分流死腔样通气

PaO2↓PaCO2↑N或↓急性损伤炎症反应肺功能不全医学知识专家讲座第77页慢性阻塞性肺病支气管壁肿胀痉挛、堵塞,气道等压点上移肺泡表面活性物质呼吸肌衰竭肺泡弥散面积肺泡膜炎性增厚肺泡低通气肺泡低血流呼吸衰竭阻塞性通气障碍限制性通气障碍弥散功效障碍通气血流百分比失调Eg2.肺功能不全医学知识专家讲座第78页

第二节呼吸衰竭对机体影响肺功能不全医学知识专家讲座第79页一、酸碱平衡和电解质紊乱常发生混合性酸碱平衡紊乱！

代谢性酸中毒

呼吸性酸中毒

呼吸性碱中毒

代谢性碱中毒血K+￪、血Cl­￪血K+￪、血Cl­￬血K+￬

、血Cl­￪血K+￬

、血Cl­￬肺功能不全医学知识专家讲座第80页二、对呼吸系统影响肺功能不全医学知识专家讲座第81页PaO2＜60mmHg化学感受器呼吸中枢PaCO2升高(＜80mmHg)++呼吸加强肺功能不全医学知识专家讲座第82页PaO2＜30mmHg抑制呼吸中枢PaCO2>80mmHg呼吸抑制肺功能不全医学知识专家讲座第83页呼吸困难1.呼气性呼吸困难气道阻塞位于中央气道胸内部位或小气道阻塞2.吸气性呼吸困难中央气道胸外部位发生堵塞肺功能不全医学知识专家讲座第84页呼吸节律改变间歇呼吸潮式呼吸肺功能不全医学知识专家讲座第85页心率↑心收缩力↑外周血管收缩血液重新分配

轻、中度→心血管中枢兴奋：

重度

→

心血管中枢抑制：

心律失常心收缩力↓外周血管扩张血压↓发生肺源性心脏病三、对循环系统影响肺功能不全医学知识专家讲座第86页颈静脉充盈，静脉压增高，肝脏肿大、腹水、双下肢水肿，X光片显示右心扩