常见医学异常的核保思维和处理方法

整体风险原因评定

和

常见医学异常

核保思维和处理方法常见医学异常的核保思维和处理方法第1页“MedicineisaScienceofUncertaintyandanArtofProbability”JohnsHopkinsHospital常见医学异常的核保思维和处理方法第2页引文核保人员经常碰到困扰1.体检结果为临界值（比如：血糖、血脂、肝功）2.一些与核保最终止论亲密相关心电图汇报，怎样判读（比如：左室高电压）3.一些妇科体检汇报处理（比如：乳腺小囊肿）4.来自业务压力（你懂……）常见医学异常的核保思维和处理方法第3页

寿险风险选择中，我们绝大部分核保人会经过客户检验后发觉疾病概率来给客户评点，而不是依据检验前该客户患此疾病概率来判断。事物都有“两面性”，而没有尽善尽美。诊疗性检验有很多局限，有很多缺点，也就是可能出现不真实情况。当前，我们部分核保人还不能认识这些局限，而是采信于这些检验结果表面意义。常见医学异常的核保思维和处理方法第4页风险增加风险降低检验后可能性标准体边缘标准体-次标准体诊疗数据风险概况整体分析真/假存在真大风险-拒保低风险保险医学常见医学异常的核保思维和处理方法第5页结果统计健康资料及检验结果查核保手册从手册获取评点给客户综合评点、特约客户不满意大部分核保人工作流程图常见医学异常的核保思维和处理方法第6页粗劣核保决定检验结果阴性→标准体检验结果阳性→加费/拒保/延期极少人依据以下情况考虑：所采取检验敏感性和特异性试验检验地流行病学假阳性和假阴性可能该检验是筛查/确诊性检验/反馈性检验检验阳性预测值和阴性预测值影响该检验结果其它原因常见医学异常的核保思维和处理方法第7页真阴性（d）真阳性（a）假阳性（b）假阴性（c）无病有病阳性结果阴性结果在日常核保中，18-20%核保员在（b）和（c）两个格子中作核保决定。错误核保结果

因为诊疗数据假阳性造成客户未到达标准体

可能会加费过重不公平加费

企业可能会失去一位标准体客户

销售人员可能会失去业绩/佣金ba正确核保结果

未到达标准拒保错误核保结果c

因为诊疗数据假阴性造成企业按标准费率承保给企业死亡率带来消极影响正确核保结果d

标准体

企业好、客户好、销售人员好粗劣核保决定产生影响常见医学异常的核保思维和处理方法第8页TPFPFNTNTPFPFNTN记健康资料及检验结果用2×2表分析相关数据给客户综合评点、特约进行客户风险评定依据2×2表风险分析评定取得结果客户满意TPFPFNTN加费/拒保/延期标准费率加费/拒保/延期标准费率核保风险评定推荐工作流程图常见医学异常的核保思维和处理方法第9页日常核保工作中，我们会经常问自己这个基本问题有病?无病?概率常见医学异常的核保思维和处理方法第10页概率，又称或然率，机会率或机率、可能性，是数学概率论基本概念，是对随机事件发生可能性度量。有病人，出现阳性结果敏感性阳性结果中，有病人阳性预测值常见医学异常的核保思维和处理方法第11页客户检验前有病倾向？

检验后这个人有病概率是多少？检验和风险选择：

试验室检验结果受很多原因影响寿险风险选择需要对这些检验结果作出合了解释应用2×2列联表对这些检验进行解释考虑地域发病率情况。常见医学异常的核保思维和处理方法第12页灵敏度和特异度研究一个用于诊疗诊疗方法两类人：有病和无病；两种检测结果：阳性和阴性。举例：

假定a+c个有病人和b+d个无病人用某种检测方法检测，可建立一个2×2表。常见医学异常的核保思维和处理方法第13页疾病状态累计有病无病试验阳性a（TP）b（FP）a+b试验阴性c（FN）d（TN）c+d累计a+cb+da+b+c+d常见医学异常的核保思维和处理方法第14页临床灵敏度可用来衡量某种试验检测出有病者能力，灵敏度是将实际有病人正确地判定为真阳性百分比。灵敏度＝a/(a+c)临床特异度是衡量试验正确地判定无病者能力，特异度是将实际无病人正确地判定为真阴性百分比。特异度＝d/(b+d)常见医学异常的核保思维和处理方法第15页阳性和阴性预测值度

我们要设法得到人群中作出正确诊疗试验概率。而灵敏度和特异度不能做到这一点，经常使用阳性预测值和阴性预测值。常见医学异常的核保思维和处理方法第16页第一章试验检验结果正确判断

阳性预测值（positivepredictivevaluePPV）是指试验结果阳性者中真病例概率。

PPV=a/(a+b)阴性预测值(negativepredictivevalueNPV)是指试验结果阴性中确未患病概率。

NPV=d/(c+d)常见医学异常的核保思维和处理方法第17页举例：假定100个有病人和100个无病人用某种检测方法检测，可建立一个2×2列联表疾病状态累计有病无病试验阳性95（a）2（b）97（a+b）试验阴性5（c）98（d）103（c+d）累计100（a+c）100（b+d）200（a+b+c+d）常见医学异常的核保思维和处理方法第18页灵敏度＝a/(a+c)；

此例为95%.特异度＝d/(b+d)；

此例为98%.假阴性率＝1－灵敏度＝c/(a+c)；此例为5%假阳性率＝1－特异度＝b/(b+d)；

此例为2%阳性预测值PPV=a/(a+b)；

本例为97.9%.阴性预测值NPV=d/(c+d)；

本例为95.1%.常见医学异常的核保思维和处理方法第19页PPV和NPV是在临床试验中对试验有用性正确评价指标。预测值难以到达100%PPV与NPV不但与灵敏度和特异度相关，还与人群患病率相关。灵敏度、特异度、PPV、NPV不是固定不变，而是与临界值选定相关。常见医学异常的核保思维和处理方法第20页任何试验室数据正常值范围都是重复权衡灵敏度和特异度折衷结果。灵敏度增加，“冤假错案”一样增加；特异度增加，“漏网之鱼”也一样增加。常见医学异常的核保思维和处理方法第21页协同作用试验室误差统计学生理变异随机误差良性疾病药品预测值边缘值其它疾病影响真阳性试验结果

常见医学异常的核保思维和处理方法第22页流行病学对试验结果影响举例说明：患病率对CAD预测值影响当流行人群患病率低值：8%和高值：50%设我们分析某地1000位目标人群检验类型：运动心电图运动心电图灵敏度是60%，特异度是90%。常见医学异常的核保思维和处理方法第23页1000HeartCatheterisation（＞70%1-VD）80CAD920ExerciseTest敏感性60%

ExerciseTest特异性90%48TP32FN(60%×80=48)(80-48=32)828TN(90%×920=828)92FP(920-828=92)举例1患病率8%常见医学异常的核保思维和处理方法第24页疾病状态累计有病无病试验阳性48（TP）92（FP）140试验阴性32（FN）828（TN）860累计809201000灵敏度＝TP/（TP+FN）60%特异度＝TN/（FP+TN）90%PPV＝TP/（TP+FP）34.3%NPV＝TN/(FN+TN)96.3%举例1患病率8%常见医学异常的核保思维和处理方法第25页疾病状态累计有病无病试验阳性300（TP）50（FP）350试验阴性200（FN）450（TN）650累计5005001000灵敏度＝TP/（TP+FN）60%特异度＝TN/（FP+TN）90%PPV＝TP/（TP+FP）85.7%NPV＝TN/(FN+TN)69.2%举例2患病率50%（同上方法）常见医学异常的核保思维和处理方法第26页项目公式患病率8%患病率50%灵敏度＝TP/（TP+FN）60%60%特异度＝TN/（FP+TN）90%90%PPV＝TP/（TP+FP）34.3%85.7%NPV＝TN/(FN+TN)96.3%.69.2%.注意患病率在8%与患病率在50%时，PPV与NPV改变。例1和例2比较常见医学异常的核保思维和处理方法第27页总结正确利用“诊疗数据+风险概况”分析，进行整体风险原因评定：对不正常试验室检验要有明智决定试验预测值概念非常主要阳性检测结果发生错误可能性存在试验检验结果受很多原因影响人群流行病学、检验灵敏度和特异度疾病风险原因核保手册代替不了核保人自己判断学会利用“诊疗数据+风险概况”分析，进行整体风险原因评定常见医学异常的核保思维和处理方法第28页我们明白了医学检验都有不足，也了解了灵敏度和特异度概念，也就在心中树立了“凡事没有绝对”思维

从整体风险原因评定解读医学检验异常明确了“试验前患病可能性决定试验后患病概率”常见医学异常的核保思维和处理方法第29页常见医学异常

核保思维和处理方法常见医学异常的核保思维和处理方法第30页

纷繁复杂医学检验数据摊在您面前，不要手足无措，无须茫然；抓住主要矛盾，仔细分析，理出根本，得出您最终核保决定。常见医学异常的核保思维和处理方法第31页1234目录血糖指标、代谢综合征指标血压指标血脂指标尿常规、肾功效肝功效检验、乙肝、丙肝56常见影像学异常（B超、X线）常见肿瘤、血液系统指标、烟酒常见医学异常的核保思维和处理方法第32页血糖指标、代谢综合征指标常规血糖筛查

客户1：48岁女性、BMI30、糖尿病家族史（母亲和一个姐姐）

客户2：24岁女性、BMI23、其余体检项目均正常，无糖尿病家族史假如FBS都是6.6mmol/l真阳性？假阳性？常见医学异常的核保思维和处理方法第33页空腹血糖FBS动态性、两个以上空腹时点诊疗糖尿病必要性IFG和IGT异同点糖代谢异常进程中一个时间段，“进”—临床阶段糖尿病；“退”—恢复为正常代谢状态HbA1c

诊疗惯用指标，有望成为糖尿病确实诊指标；诊疗切入点明确，与代谢风险进程线性关系，灵敏度和特异度受血红蛋白疾病影响。果糖胺诊疗价值不足常见医学异常的核保思维和处理方法第34页代谢综合征WHO最新：在IFG、IGT、IR或有服用糖尿病药品等为关键条件基础上

BMI、腹围、腰臀比（男0.9、女0.85）血压

TG和HDL

微量白蛋白尿等美国NCEP/ATPIII标准更为严苛内分泌疾病和代谢综合征（多囊卵巢综合征PCOS)

常见医学异常的核保思维和处理方法第35页血压、血脂指标血压胆固醇在这个示意图中，事件危险性(每个图纵坐标)与危险原因水平呈线性相关，没有显著危险转折界限，尽管传统上在正常与“疾病”之间已设置了界限(红色纵轴)。常见医学异常的核保思维和处理方法第36页CHO和HDL比值为主要评定点，男性最好低于4.5，女性最好低于3.5，普通对于高脂血症，轻度CHO升高和HDL降低通常核保较为宽松，不会加点。但如存在各种心血管风险原因时，要综合评定。LDL升高有意义，尤其是氧化LDL（ox-LDL）是造成动脉粥样硬化独立危险原因；TG也是心血管独立风险原因，升高很常见，要结合HDL一起看。普通来说，独立升高在4.5mmol/l以上要考虑加点，假如结合其它血脂项目异常，要在综合评定基础上，考虑风险叠加原因适当上浮。要关注载脂蛋白ApoA和B100情况总胆固醇/HDL-C之比值解释<3.4非常理想3.5-4.4理想4.5-5.4正常范围5.5-7.4不理想>7.5非常不理想常见医学异常的核保思维和处理方法第37页血压波动性，受外界原因易感性（“白大衣”性高血压）用试验前患病可能性分析测得血压值是否含有确实风险意义当代生活工作压力和担心和一些不良生活方式对中青年人血压造成影响，尤其是低压升高问题——如30岁男性，体检血压140/100……

考虑其成因和发展趋势以及预后老年人单纯收缩压升高，与未来心脑血管意外关联亲密对于试验前高血压患病可能性低中青年群体，假如发觉二级以上高血压，应有意识考虑到继发性高血压可能（肾动脉狭窄、慢性肾炎、内分泌疾病、颅脑病变、妊高征、药品作用等）脉压差显著增大，无其它合理原因解释，要考虑到心脏瓣膜疾病；左右上肢血压有差异要考虑主动脉病变常见医学异常的核保思维和处理方法第38页尿常规、肾功效

血尿

重点关注离心镜检每高倍视野红细胞数量，同时考虑到尿潜血阳性意义溶血、血红蛋白病、膀胱炎症出血、药品蛋白尿随机尿样不超出30mg/dl，24小时不超出150mg；随机尿常规检测中，能够接收尿蛋白量与尿液浓缩程度亲密相关，普通认为，尿比重最终两位数字即尿蛋白以mg/dl为单位上限值，举例说明：比重为1.025，则尿蛋白上限为25mg/dl。在此程度之下，可给予忽略。常见医学异常的核保思维和处理方法第39页微量白蛋白尿反应全身动脉硬化程度，与高血压、血糖血脂代谢异常和一些免疫功效异常正相关；但常规检测无法直接检出，通常需用24小时尿取样分析，在随机标本中也能够经过尿白蛋白/肌酐比值来确定。从试验前患病可能性角度分析，对于心血管风险原因高人群，随机尿常规检测出现大于尿比重后两位数字蛋白，视作有意义。但同时要排除生理性可能。肌酐和尿素氮肾功效滤过率eGRF是评定肾脏滤过功效金标准，其与血肌酐水平有数学关系（类似于空腹血糖和糖化之间关系），机体脱水状态可造成假性升高。仅余约25%有效肾单位，有效代偿依然能维持为正常水平常见医学异常的核保思维和处理方法第40页常见医学异常的核保思维和处理方法第41页肝功效检验、乙肝、丙肝ALT、AST、GGTALT几乎全部起源于肝细胞胞浆，是肝脏损伤最为敏感指标；AST在肝细胞线粒体和心肌细胞含量丰富，升高对于肝脏意味着酒精性肝损伤和肝纤维化AST/ALT比值意义

GGT主要存在于肝细胞膜、胆管上皮和肾脏，是一个很轻易被诱导酶，特异性不高。很多情况能够造成其升高

常见造成ALT、GGT轻微升高原因为超重和脂肪肝；中度升高考虑急慢性肝炎和酒精肝、药品性肝炎等情况；GGT出现10倍以上升高要考虑原发性肝癌和肝转移癌

常见医学异常的核保思维和处理方法第42页注意以下几点：1、肝功效检验灵敏度和特异度均较低。异常结果可能起源于其它疾病，而且因为肝脏贮备和再生能力强大，一些结构或功效损害，血检是查不出来；2、异常结果可能由以下情况造成：进食、空腹状态、体力活动、药品影响、样本采集技术、样本稳定状态和溶血等；3、严重肝脏疾病出现“胆酶分离”现象，即胆红素异常升高而各项转肝酶却正常常见医学异常的核保思维和处理方法第43页乙肝问题对于额度较高风险型寿险和重疾险，假如投保时通知乙肝病毒携带，提议加查HBVDNA或乙肝前S1抗原；对于45岁以上人群要加查AFP小三阳即使病毒复制处于低水平，但其本身危害和后果在某种程度上要更为严重最新研究表明：血清转换（e抗原转为e抗体）不是里程碑，肝脏免疫损害可能还在继续，纤维化进程还在发展，会表现为ALT波峰波谷改变评点迷惑，考虑和思绪丙肝1/3未治疗者20年内进展为肝硬化，1/3在30年内进展为肝硬化，剩下进展迟缓，终其一生不会发生肝硬化。合并其它伤肝风险原因（酒精滥用、脂肪肝等）病程深入加紧。常见医学异常的核保思维和处理方法第44页B超在健康风险筛查中非常实用影像学技术；对实质软组织脏器诊疗优越性，广泛用于腹部脏器、妇科盆腔、乳腺、泌尿系统、心脏、大血管、甲状腺等；怕气体干扰，对空腔脏器无诊疗价值；多普勒技术对血流动力学、瓣膜返流判断；对肝硬化早期判断不足很大。对肥胖人群诊疗价值略低。X线肺部疾病早期诊疗价值不高，要结合临床和肺功效一起判断；心胸比异常能够心脏增大，要深入行心脏彩超，不能依据胸片得出心肌肥厚诊疗特定疾病（结节病、气胸、胸腔积液、尘肺矽肺）优先诊疗伎俩伪影和假阳性问题常见影像学异常（B超、X线）常见医学异常的核保思维和处理方法第45页其它影像学检验乳腺钼靶BI-RADS分级0级：需要召回，结合其它检验后再评定。说明检验取得信息可能不够完整。I级：未见异常。II级：考虑良性改变，提议定时随访（如每年一次）。III级：良性疾病可能，但需要缩短随访周期（如3～6个月一次）。这一级恶性百分比小于2％。IV级：有异常，不能完全排除恶性病变可能，需要活检明确。IVa级：倾向恶性可能性低。IVb级：倾向恶性可能性中等。IVc级：倾向恶性可能性高。V级：高度怀疑为恶性病变（几乎认定为恶性疾病），需要手术切除活检。VI级：已经由病理证实为恶性病变。CT、MRI、血管造影、核素扫描、EBCT、PET常见医学异常的核保思维和处理方法第46页中华医学会糖尿病学分会组织回顾性分析常见肿瘤、血液系统指标、烟酒乳腺癌危险原因：年纪、暴露于高雌激素水平、家族史、基因BRCA1和BRCA2、良性乳腺疾病（亲密随诊）、其它原因（辐射、酒精滥用、肥胖等），最新研究表明，高脂饮食与乳腺癌发生没有明确关系。预后：诊疗年纪（小于35岁发病预后消极）、TNM分期、癌细胞分化情况复发率在治疗后前五年为高峰，后逐年递减，但远期复发仍有发生，甚至在术后20年复发雌激素受体阳性者复发时间显著晚于受体阴性者常见医学异常的核保思维和处理方法第47页中国糖尿病控制现实状况调查结果(CODIC2)结直肠癌危险原因：家族史（家族性腺瘤性息肉）、高脂低纤维素饮食、严重缺乏运动、炎症性肠病（Crohn’disease和溃疡性结肠炎）预后：TNM分期、分化情况为主要决定原因，绝大多数复发在5年内，远期复发极少见，显著低于乳腺癌复发其它恶性肿瘤

常见医学异常的核保思维和处理方法第48页血液系统指标血常规检验、骨穿和骨髓相检验常见疾病：缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血、溶血性贫血、再生障碍性贫血、血红蛋白疾病白细胞降低、白血病凝血功效障碍、血小板疾病、血友病常见医学异常的核保思维和处理方法第49页酒精消耗标准单位

种类 酒精含量 每杯容量 每杯中酒精量 标准单位_____________________________________________啤酒 2.5-6.0% 300ml7.5-18g酒精 1葡萄酒8.0-12.5% 100ml8-12.5g酒精 1利口酒 15.0-20.0% 70ml 10.5-14g酒精 1威士忌 30.0-45.0% 30ml 9-13.5g酒精 1烈酒 60.0% 20ml 12g酒精 1常见医学异常的核保思维和处理方法第50页酒精消耗程度

轻度4-5单位/日，无饮酒过量症状