糖皮质激素在血液疾病中的合理应用专家讲座

肾上腺糖皮质激素

在血液病中应用桑玉旗血液科菏泽市立医院糖皮质激素在血液疾病中的合理应用第1页主要内容糖皮质激素治疗血液病药理作用糖皮质激素在血液病中临床应用糖皮质激素在血液疾病中的合理应用第2页糖皮质激素治疗血液病药理作用

免疫抑制

抑制单核细胞反抗原吞噬与呈递溶解淋巴细胞(抑制细胞免疫和体液免疫)刺激骨髓造血功效：增加红细胞和血红蛋白含量(作用较弱)糖皮质激素在血液疾病中的合理应用第3页糖皮质激素治疗血液病适应症多发性骨髓瘤(MM)(主要药品)过敏性紫癜淋巴瘤(主要药品)特发性血小板降低性紫癜（ITP)（首选）急性淋巴细胞白血病（ALL)(主要药品)本身免疫性溶血性贫血(AIHA)（首选）特发性嗜酸粒细胞增多症（IHES)(首选）再生障碍性贫血(AA)增殖性免疫介导糖皮质激素在血液疾病中的合理应用第4页再生障碍性贫血纯红细胞再生障碍性贫血再生障碍性贫血

非重型再障 重型再障糖皮质激素在血液疾病中的合理应用第5页纯红细胞再生障碍性贫血初始剂量：泼尼松40-60mg/d，或甲强龙减量：待血红蛋白升到正常，每七天递减10mg/d，至5-10mg/d(假如3-4周治疗无效，开始减停)维持：5-10mg/d，维持时间3-6个月糖皮质激素在血液疾病中的合理应用第6页再生障碍性贫血非重型再障:

不推荐应用糖皮质激素重型再障:

以强化免疫抑制治疗(IST)或造血干细胞移植(HSCT)为首选。 当前国内外推荐ATG为首选。糖皮质激素可与之联合。 大剂量甲强龙：

20-30mg/kg.d,iv,连用3天， 每4-7天剂量减半，减至1mg/kg.d，随即依据详细情况进行维持；或者用至14天停药。 有效率20%糖皮质激素在血液疾病中的合理应用第7页糖皮质激素

在本身免疫性溶血性贫血

(AIHA)中应用糖皮质激素在血液疾病中的合理应用第8页

作用机制作用于淋巴细胞和浆细胞，降低抗体产生下调FcγR表示，中止其介导吞噬作用糖皮质激素在血液疾病中的合理应用第9页治疗方法起始剂量:

泼尼松1-1.5mg/kg·d，清晨8点口服，如肝功效异常则选取甲强龙。约1周后红细胞开始升高出现危及生命症状时可选择大剂量甲强龙静脉给药减量时机：血红蛋白到达100g/L以上开始减量减量方法：每七天递减10-15mg/d，减至30mg/d后，每七天递减5mg/d，减至15mg/d后，每两周降低2.5mg/d维持剂量：5-10mg/d维持3-6个月注：血浆交换和其它免疫抑制剂应用视临床情况而定糖皮质激素在血液疾病中的合理应用第10页糖皮质激素

在特发性血小板降低性

紫癜(ITP)中应用糖皮质激素在血液疾病中的合理应用第11页作用机制降低PAIg生成及减轻抗原抗体反应；抑制单核-巨噬细胞系统对血小板破坏；改进毛细血管通透性；刺激骨髓造血及血小板向外周血释放。糖皮质激素在血液疾病中的合理应用第12页常规剂量糖皮质激素使用方法起始剂量：泼尼松：30-60mg/d，顿服。病情严重者用等量地塞米松或甲强龙静脉给药，好转后改口服减量阶段：血小板正常或靠近正常后，每七天递减5mg维持：

5-10mg/d，维持3-6个月疗效： 激素首选治疗近期有效率约80％糖皮质激素在血液疾病中的合理应用第13页

治疗目标和时机治疗目标：将血小板数提升到安全水平，预防严重出血，减低病死率。治疗前应进行风险/效益评定。对血小板数高于30×109/L，无显著出血患者普通无需治疗。糖皮质激素在血液疾病中的合理应用第14页欧洲慢性ITP诊治指南推荐血小板安全值口腔科检验≥10×109/L，拔牙/补牙≥30×109/L。小手术≥50×109/L，大手术≥80×109/L。正常经阴道分娩≥50×109/L，破腹产≥80×109/L。服用阿司匹林、非甾体类抗炎药、华法令等抗凝药者≥50×109/L。注：血小板输注和IVIg应用视临床情况而定糖皮质激素在血液疾病中的合理应用第15页

初始治疗中应用首选糖皮质激素，起效时间1-4周，有效率70-80%，约1/3患者取得长久疗效。应用方法常规剂量：国内外普遍采取一线治疗。大剂量：已被欧美指南列入一线治疗糖皮质激素在血液疾病中的合理应用第16页英国血液学标准化委员会推荐方案起始剂量泼尼松/泼尼松龙1mg/kg.d，2-4周出现疗效，之后开始减量，假如4周无效尽快减停减量阶段： 每七天递减5mg维持：

5-10mg/d，维持3-6个月疗效：

2/3患者首选糖皮质激素治疗，近期有效率约80％英国血液学标准化委员会成人、儿童和孕妇特发性血小板降低性紫癜诊治指南，糖皮质激素在血液疾病中的合理应用第17页大剂量糖皮质激素应用大剂量甲强龙：15mg/kg.d或1.0g/d×3-5天依据血小板恢复情况逐步减量。适合用于需快速提升血小板计数患者糖皮质激素在血液疾病中的合理应用第18页大剂量糖皮质激素应用大剂量地塞米松：40mg/d×4天。无效者可在半个月至一个月后重复。有效率85%左右，40%患者停药后长久缓解是否需要维持治疗、何种药品维持当前尚无定论糖皮质激素在血液疾病中的合理应用第19页注意事项起始剂量2-3周内大多数患者血小板升高较快，不过部分患者3-4周血小板才会有升高。所以，在应用激素早期不要急于减量或者停药。大剂量激素不宜长久维持。治疗4周无效应尽快减停。激素治疗目标：临床出血倾向缓解；血小板稳定在相对安全水平(50×109/L左右)，即可将激素减至最小剂量或者停用。无须长久大量应用激素使血小板到达正常水平。糖皮质激素在血液疾病中的合理应用第20页

急症时应用重度血小板降低，或出现以下任一情况：1.血泡；2.胃肠道、泌尿系统、中枢神经系统等部位活动性出血；3.近期服用抗血小板药品，需快速提升血小板数至安全水平。糖皮质激素：甲强龙1g/d×3天，IV

或甲强龙1g/d+IVIg1g/kg×3天，IV

好转后改为口服注：血小板输注和IVIg应用视临床情况而定糖皮质激素在血液疾病中的合理应用第21页儿童ITP中应用口服泼尼松龙：

1-2mg/kg.d，在2周出现疗效，最长2-3周停药口服大剂量甲强龙：

30mg/kg.d×3d，20mg/kg.d×4d.假如第30天PLT小于20×109/L，每个月重复一次，共6次英国血液学标准化委员会成人、儿童和孕妇特发性血小板降低性紫癜诊治指南，糖皮质激素在血液疾病中的合理应用第22页

妊娠合并ITP中应用糖皮质激素应用风险

1.致畸危险：口腔裂（3个月内应用）。

2.可能加重妊娠糖尿病、高血压。

3.可能造成妊娠中止和早熟。进行风险/效益评定。通惯用药益处远大于危险性。糖皮质激素在血液疾病中的合理应用第23页

妊娠合并ITP中应用不一样种类糖皮质激素透过胎盘百分比不一样：

地塞米松透过胎盘百分比较大，氢化可松较小。透过百分比较大药品可同时治疗妊妇和胎儿疾患（部分新生儿存在不一样程度血小板降低）。妊娠期血小板应保持＞30×109/L，妊娠末期＞50×109/L

糖皮质激素在血液疾病中的合理应用第24页

难治性ITP中应用治疗目标：快速提升血小板数至安全水平，维持在相对稳定状态。糖皮质激素应用：单药大剂量应用联合应用糖皮质激素在血液疾病中的合理应用第25页难治性ITP中应用（大剂量糖皮质激素）口服地塞米松：

40mg/d×4d，每28d进行一次，共6次，不过副作用显著静脉应用甲强龙：

30mg/kg.d×3d, 20mg/kg.d×4d, 5mg/kg.d×7d, 2mg/kg.d×7d, 1mg/kg.d×7d英国血液学标准化委员会成人、儿童和孕妇特发性血小板降低性紫癜诊治指南，糖皮质激素在血液疾病中的合理应用第26页糖皮质激素

在过敏性紫癜中应用糖皮质激素在血液疾病中的合理应用第27页皮肤型和关节型：首选糖皮质激素肾型多与CTX联合应用起始剂量：泼尼松30-40mg/d，或地塞米松4.5-6mg/d

病情严重者：选取起效快氢化考松100-200mg/d或地塞米松20mg/d或甲强龙20-40mg/d，连用3天，以后减量糖皮质激素在血液疾病中的合理应用第28页糖皮质激素

在特发性嗜酸粒细胞增多症

（IHES)中应用糖皮质激素在血液疾病中的合理应用第29页

作用机制抑制细胞因子和趋化因子诱导嗜酸粒细胞凋亡糖皮质激素在血液疾病中的合理应用第30页

治疗目标和选择治疗目标：减轻和抑制器官及组织损伤。若无显著器官受累症状，可暂不治疗，随访观察。有器官受损：首选糖皮质激素。激素治疗无效：细胞度药品。糖皮质激素在血液疾病中的合理应用第31页

糖皮质激素应用初始剂量：泼尼松1mg/kg.d。大剂量冲击：当出现危机生命症状时可选择大剂量甲强龙静脉给药。减量和维持：有效者用药后数日可见嗜酸粒细胞计数下降。症状控制、嗜酸粒细胞降至正常后迟缓减量，以小剂量维持，但不宜长久应用。糖皮质激素在血液疾病中的合理应用第32页糖皮质激素

在急性淋巴细胞白血病(ALL)

中应用糖皮质激素在血液疾病中的合理应用第33页ALL化疗方案VDLP方案：

VCR1.5mg/m2/d，i.v.d1,8,15,22 DNR40-50mg/m2/d，i.v.d1-3 L-ASP6000U/m2/d，i.v.d17-28

Pred.60mg/m2/dpod1-14，d15始逐步减量至d28停用VDCP方案：

VCR1.5mg/m2/d，i.v.d1,8,15,22 DNR40-50mg/m2/d，i.v.d1-3,15-17 CTX600mg/m2/d，i.v.d1,15

Pred.40-60mg/m2/dpod1-14，d15始逐步减量至d28停用诱导缓解率75-90%糖皮质激素在血液疾病中的合理应用第34页ALL化疗方案Hyper-CVAD方案(MADCC)：

CTX300mg/m2/q12h，i.v.d1-3 VCR2mg，i.v.d4，11 ADM50mg/m2i.v.d4

Dex40mgi.v.d1-4，d11-14

诱导缓解率90%，难治ALLCR率40-50%注：Dex在ALL治疗效果优于Pred，体外更强抗白血病活性，更高血药浓度，更易透过血脑屏障，近年有将Dex替换Pred趋势。糖皮质激素在血液疾病中的合理应用第35页HL治疗方案MOPP：

M(氮芥)6mg/m2i.v.d1、d8 O(长春新碱)1.4mg/m2i.v.d1、d8 P(甲基苄肼)100mg/m2pod1-14 P(泼尼松)40mg/m2pod1-14

每28天重复一次，缓解率70-80%COPP：

C(环磷酰胺)650mg/m2i.v.d1、d8 O(长春新碱)1.4mg/m2i.v.d1、d8 P(甲基苄肼)100mg/m2pod1-14 P(泼尼松)40mg/m2pod1-14

每28天重复一次，缓解率70-80%糖皮质激素在血液疾病中的合理应用第36页NHL治疗方案CHOP方案：CTX750mg/m2i.v.d1ADM50mg/m2i.v.d1VCR1.4mg/m2i.v.d1

Pred.100mg/dp.o.d1-5或Dex

每21天一个周期COP方案：CTX600mg/m2i.v.d1VCR1.4mg/m2i.v.d1

Pred.

40mg/dp.o.d1-14

每21天一个周期COPP方案：CTX650mg/m2i.v.d1VCR1.4mg/m2i.v.d1PCB100mg/dp.o.d1-14

Pred.40mg/dp.o.d1-14

每28天一个周期糖皮质激素在血液疾病中的合理应用第37页多发性骨髓瘤化疗方案(1)MP方案：

Melphalan0.25mg/kg或8mg/m2pod1-4

Pred60mg/m2pod1-4

每4-6周重复，有效率40-60％M2方案(VBMCP方案)VCR1.2mg/m2ivdripd1BCNU20mg/m2

ivdripd1Melphalan8mg/m2pod1-4CTX400mg/m2

iv