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文档简介
第十三章抗精神失常药
精神失常是各种原因引发精神活动障碍一类疾病总称。包含:
精神分裂症:主要表现病人思维、情感、行为发生异常,依据临床症状,将其分为两型,即Ⅰ型和Ⅱ型。前者以阳性症状(幻觉、妄想)为主,后者则以阴性状症(情感冷淡,主动性缺乏)为主。病因可能与大脑皮质、边缘系统DA功效亢进相关。惯用药品:DA-R阻断药(氯丙嗪)。抗精神失常药专业知识宣讲第1页躁狂抑郁症表现为躁狂、抑郁重复单独发作或二者交替发作。发作之间精神活动完全正常。病因可能与脑内单胺类功效失衡相关。5-HT↓(共同基础)
NA↑——躁狂(情绪高涨,联想灵敏,活动增多)NA↓——抑郁(情绪低落,言语降低,精神运动迟缓,常自责,甚至自杀)惯用药品:碳酸锂丙咪嗪焦虑症以重复急性发作为特征神经官能症,患者自感恐惧、担心、忧虑,常伴有心悸、出汗震颤等躯体症状惯用药品:苯二氮类抗精神失常药专业知识宣讲第2页第一节抗精神病药又称为抗精神分裂症药(按其化学结构分为吩噻嗪类、丁酰苯类、硫杂蒽类及其它类。本章药品大多对Ⅰ型治疗效果好,对Ⅱ型则效果较差。抗精神分裂症药作用机制:中脑边缘系统通路和中脑皮质系统DA受体阻断5-HT受体脑内DA系统功效亢进学说
脑内5-HT能系统功效失平衡GABA神经元退变NA功效不足兴奋性氨基酸系统功效低下等。病因学说抗精神失常药专业知识宣讲第3页
氯丙嗪是这类药品经典代表,也是当前应用最广抗精神病药品,应用始于1952年,带来了精神分裂症临床治疗学重大突破,使数以万计精神分裂症患者脱离了传统电休克治疗痛苦。一、吩噻嗪类据结构不一样分:二甲胺类——氯丙嗪哌嗪类——奋乃静、三氟拉嗪、氟奋乃静哌啶类——硫利达嗪
抗精神失常药专业知识宣讲第4页氯丙嗪(chlorpromazine)1、作用机制:对各种R都有非特异性阻断作用,阻断DA-R(D1样-R外周;D2样-R中枢),多数对5-HT-R、α-R、M-R。D2样-R中枢①中脑皮质通路②中脑边缘系统通路③黑质—纹状体通路:与锥体外系运动功效相关。④结节——漏斗通路:与内分泌功效相关与情绪行为相关抗精神失常药专业知识宣讲第5页2、药理作用(1)对中枢神经系统作用
抗精神病作用
神经安定作用精神病人口服氯丙嗪后,可出现安定,活动降低,感情冷淡和注意力下降,对周围事物不感兴趣,在平静环境下易入睡,与巴比妥类不一样,加大剂量也不引发麻醉;能快速控制病人兴奋躁动状态,大剂量连续用药能消除患者幻觉和妄想等症状,减轻思维障碍、理智恢复,情绪安定,生活自理。抗精神失常药专业知识宣讲第6页抗精分作用
脑内存在5种DA亚型受体(D1、D2、D3、D4、D5)
D1样受体(D1—likereceptors):D1、D5亚型
D2样受体(D2—likereceptors):D2、D3、D4亚型
主要存在D2样受体,值得注意是D4亚型受体特异性地存在这两个DA通路,新近报道,尸检结果发觉精神分裂症患者脑内D4亚型受体上调高达600%,表明D4亚型受体与精神分裂症发生和发展亲密相关。当前仅发觉氯氮平对其含有高亲和力,这是十分富有意义发觉。抗精神失常药专业知识宣讲第7页镇吐作用氯丙嗪有较强镇吐作用,小剂量抑制延脑催吐化学感受区CTZ引发呕吐(阻断D2受体),大剂量直接抑制呕吐中枢,但不能反抗前庭刺激引发呕吐(如晕动症),对顽固性呃逆有效。
对体温调整作用直接抑制体温调整中枢,使体温调整中枢失灵,其降温作用随外界环境温度改变而改变。加强中枢抑制性作用锥体外系功效影响阻断黑质—纹状体D2样受体。抗精神失常药专业知识宣讲第8页(2)对植物神经系统作用
主要表现副反应。
(3)对内分泌系统影响
阻断结节漏斗通路D2-R。
阻断α-R:体位性低血压,选取NA升压。阻断M-R:引发口干、便秘、视力含糊等副作用。
抑制下丘脑催乳素抑制因子释放,使催乳素分泌增加,可致乳房肿大、泌乳;
抑制促性腺激素释放和糖皮质激素,使卵泡刺激素和黄体生成素分泌降低,延迟排卵和闭经;
抑制垂体生长激素释放,影响儿童生长发育,可试用于巨人症治疗。抗精神失常药专业知识宣讲第9页(1)精神分裂症
氯丙嗪主要用于Ⅰ型精神分裂症(精神运动性兴奋和幻觉妄想为主)治疗,尤其对急性患者效果显著,但不能根治,对慢性精分症疗效较差,对Ⅱ型精分症很差;对各种器质性精神病(如脑动脉硬化、感染中毒性精神病等)和症状性精神病兴奋、幻觉和妄想症状也有效,但剂量要小,症状控制后须马上停药。3、临床应用(2)呕吐和顽固性呃逆抗精神失常药专业知识宣讲第10页(3)低温麻醉与人工冬眠
氯丙嗪加物理降温(冰袋、冰浴)配适用于低温麻醉。也可与哌替定,异丙唪组成人工冬眠合剂,可使患者深睡,体温、基础代谢及组织耗氧量均降低,增强患者对缺O2耐受力,降低机体对伤害性刺激反应性,有利于危重患者度过缺氧、缺能阶段。比如严重创伤、感染性休克、高热惊厥、中枢性高热及甲状腺危象等辅助治疗。(1)普通反应中枢抑制症状(嗜睡、冷淡、无力等);M受体阻断症状(口干、便秘、视力含糊等;α-R阻断症状(体位性低血压);局部刺激性较强。4、不良反应及注意抗精神失常药专业知识宣讲第11页迟发性运动障碍(tardivedyskinsia),表现头面部不自主刻板运动,舞蹈样手足徐动症,停药后长期不消失,当前尚难治疗。(2)锥体外系反应帕金森综合症(Parkinsoism):表情呆板,肌张力增高,动作迟缓,肌肉震颤、流涎等;
静坐不能(akathisia):坐立不安,重复徘徊。
急性肌张力障碍(acutedystonia):多出现用药后1~5天。表现强迫性张口、伸舌、斜颈、吞咽困难、呼吸运动障碍等。抗精神失常药专业知识宣讲第12页(6)急性中毒
一次吞服大剂量氯丙嗪,可致急性中毒,出现昏睡、血压下降至休克,并出现心肌损害、心电图异常(P-R间期或Q-T间期延长,T波低平或倒置),应马上停药,对症处理。(3)内分泌系统反应
长久用药可致内分泌系统功效紊乱,如乳腺增大、泌乳、闭经、抑制儿童生长等。乳腺增生、乳腺癌患者禁用。(4)过敏反应
常见皮疹、皮炎、光敏性皮炎,少数患者出现肝损害、黄疸、粒细胞降低,溶血性贫血及再障等。(5)精神异常;惊厥、癫痫。抗精神失常药专业知识宣讲第13页5、禁忌症降低惊厥阈,癫痫及惊厥史者禁用。昏迷及严重肝损伤者禁用。青光眼患者禁用。冠心病、心血管疾病慎用。乳腺增生症和乳腺癌禁用。抗精神失常药专业知识宣讲第14页硫利达嗪(thioridazine,甲硫达嗪):镇静作用显著,锥体外系副作用小,老年人易耐受,作用缓解等优点。其它吩噻嗪类药品
奋乃静三氟拉嗪,氟奋乃静:二者镇静作用弱,含有显著抗幻觉妄想作用,适合用于偏执型和慢性精分症。抗精神失常药专业知识宣讲第15页抗精分作用轻,锥体外系症状也较少。镇静作用强。抗肾上腺素与抗胆碱作用较弱,故不良反应较轻。控制焦虑抑郁作用较氯丙嗪强。临床适合用于带有强迫状态或焦虑抑郁情绪精分症患者。二、硫杂蒽类泰尔登特点:抗精神失常药专业知识宣讲第16页氟哌啶醇(haloperidol)作用特点:
选择性阻断D2样受体,有很强抗精神病作用,但锥体外系反应发生率高,程度严重,能显著控制各种精神运动兴奋作用,同时对慢性症状有很好疗效。三、丁酰苯类四、其它类舒必利(sulplride)
作用特点:选择性阻断中脑—边缘系统D2受体,对纹状体D2受体亲和力低,所以锥体外系不良反应少。对担心型精神分裂症疗效高,奏效快,有药品电休克之称。减轻幻觉和妄想作用,改进病人与周围接触,活跃情绪,对忧郁症也有治疗作用。抗精神失常药专业知识宣讲第17页作用特点
:抗精神病作用机制为阻断5-HT2A受体和D4受体,协调5-HT和DA系统相互平衡而发挥治疗作用,被称为5-HT-DA受体拮抗药。作用较强,有镇静催眠作用,能较快控制各种类型精神分裂症兴奋躁动、幻觉、妄想、焦虑不安、木僵等症状。
几无锥体外系反应,亦无内分泌方面不良反应,严重是产生粒细胞降低或缺乏。马上停药,并主动抢救(如使用抗生素,输白细胞或输血,适当使用糖皮质激素),常可渡过危险而恢复。氯氮平(clozapine)抗精神失常药专业知识宣讲第18页利培酮(risperidone,维思通)
作用特点:
是新近研制并投入临床使用第二代非经典抗精神病药品。适合用于急性和慢性精神分裂症,对阳性症状(幻觉、妄想、思维障碍、敌视、怀疑)和阴性症状(反应迟钝、情绪冷淡、社交退缩、少语)都有效,对认知功效及情感障碍亦有改进作用.当前已成为一线药品。机制:阻断5-HT2A受体和D2受体。抗精神失常药专业知识宣讲第19页第二节抗躁狂症药
躁狂症是躁狂抑郁症一个发作形式。以情感高涨、思维奔逸、以及言语动作增多为经典症状发病机制:脑内单胺类递质失衡学说5-HT↓NA↑诊疗依据:以情绪高涨或易激惹为主,并最少有以下3项
1、注意力不集中或随境转移
2、语量增多
3、思维奔逸、联想加紧或意念飘忽体验
4、自我评价过高或夸大
5、鲁莽行为(如浪费、不负责任、或不计后果行为)
6、睡眠需要降低
抗精神失常药专业知识宣讲第20页(一)抗精神病药治疗:
适合用于躁狂症病人,尤其是精神运动性兴奋症状显著病人。惯用药品有氯丙嗪、氟哌啶醇、氯氮平,普通可口服给药,有显著兴奋症状者可用肌肉注射给药。
(二)锂盐治疗:惯用锂盐制剂是碳酸锂药品治疗抗精神失常药专业知识宣讲第21页
1、药理作用治疗躁狂症首选药。治疗量时对正常人精神活动几无影响,但对躁狂病人则疗效显著,控制躁狂发作,使患者言谈和行为恢复正常。对精神分裂症躁狂症状亦有很好疗效。碳酸锂抗精神失常药专业知识宣讲第22页
抑制磷脂酶C及肌醇磷脂系统中磷酸酶作用,阻抑三磷酸肌醇(IP3)和二酰甘油(DAG)信使作用(躁狂症时此系统作用显著增加)。机制:
抑制神经末梢Ca++依赖性NA和DA释放;促进神经细胞对突触间隙中NA再摄取,增加其转化和灭活,从而使突触间隙中NA浓度降低。
增加色氨酸摄取,促进5-HT生成和释放,使突触间隙中5-HT浓度增加,锂能使5-HT受体敏感化。抗精神失常药专业知识宣讲第23页2、用途:躁狂症;精神分裂症阳性症状。锂盐治疗浓度与中毒浓度相近,安全范围小,治疗有效浓度约为0.8~1.25mmol/L,超出2mmol/L即可出现中毒。早期表现有震颤,共济失调,进而出现谵妄、意识障碍、惊厥、昏迷,能够致死。老年、肾功不良,脱水和钠摄入不足可促发中毒发生。应用锂盐必须监测血药浓度。3、不良反应
常见胃肠道症状,乏力,手震颤,口渴多尿,体重增加等。轻者可在用药过程中自行消失,但手震颤与多尿则不会消失。重者需减量或停药。
甲低抗精神失常药专业知识宣讲第24页第三节抗抑郁症药
抑郁症:情感障碍精神病一个,以情绪低落为主要症状。
类型:心因性或反应性抑郁症;内源性抑郁症;其它:产后、更年期抑郁症、药源性抑郁症
发作表现:单相型情感障碍以抑郁症为主,双相型抑郁和躁狂间隔发作。抗精神失常药专业知识宣讲第25页(1)单胺假说:研究认为抑郁症是因为脑中单胺递质去甲肾上腺素(NA)和5-羟色胺(5-HT)功效不足所致。多巴胺(DA)可能参加抑郁症发病。(2)受体假说:在单胺假说基础上,人们对突触后受体敏感性改变引发重视,提出抑郁症是脑中NA/5-HT受体敏感性下降。发病机制抗精神失常药专业知识宣讲第26页①选择性5-HT再摄取抑制剂SSRIs.氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏草胺、西酞普兰②选择性NA摄取抑制药SARIs.地昔帕明、马普替林、去甲替林
③5-HT和NA再摄取抑制药(三环类抗抑郁药TCAs).米帕明、阿米替林、多塞平④其它类。米氮平作用于中枢突触前a2受体拮抗安非他酮与抑制NA和多巴胺再摄取相关
药品治疗抗精神失常药专业知识宣讲第27页特点:1.是一个强效选择性5-HT摄取抑制药2.肾上腺素受体、组胺受体、GABAB受体、M受体、5-HT受体几乎无作用
3.口服易吸收,达峰值时间6~8h,t1/2为48~72h,血浆蛋白结合率高在肝脏代谢生成有活性去甲氟西汀,但半衰期较长。大部份与葡萄糖醛酸结合,从尿排泄。4.各型抑郁症,尤老年期抑郁症5.还用于神经性贪食、减肥及作为戒烟辅助治疗一、氟西汀(fluoxetine,百忧解)
抗精神失常药专业知识宣讲第28页特点:
1.是一强效NA再摄取抑制药,2.对DA再摄取亦有一定抑制作用。对H1受体有强阻断作用(有轻度镇静作用,缩短快动眼睡眠(REMS),却延长了深睡眠)3.阻断α受体作用:血压和心率轻度增加,有时也会出现直立性低血压4.口服快速吸收,2~6h到达峰浓度,血浆蛋白结合率为90%,Vd为13~51L/kg,在肝脏代谢生成含有活性去甲丙咪嗪,主要在尿中排泄5.适合用于治疗内源性、更年期、反应性及神经性抑郁症。二、地昔帕明(desipramine,去甲丙米嗪)抗精神失常药专业知识宣讲第29页三、丙米嗪(米帕明)1、药理作用
机制:属非选择性单胺再摄取抑制药,机制不明确。当前认为,主要阻断NA、5-HT在神经末梢(前膜)再摄取,从而使突触间隙递质浓度增高,而发挥抗抑郁作用。
对正常人,思睡,乏力,注意力不集中,思维能力降低等现象。对抑郁症患者,能显著提升情绪,精神振奋。连续用药2~3周后疗效才显著,故不作应急治疗用药。抗精神失常药专业知识宣讲第30页植物神经系统:抗胆碱作用心血管系统:血压降低伴有心率加紧2、用途:各种抑郁症。精神异常反应
老年或用药过量可出现躁狂兴奋、恐惧症发作。双相型抑郁症可转为躁狂发作。故本品只适合用于单相型抑郁症治疗。3、不良反应外周抗胆碱反应
本品可阻断M-R,引发口干、便秘、视力含糊等,可致眼压升高、肠麻痹、排尿困难、尿潴留等,前列腺肥大、青光眼患者禁用。心血管反应
可见心率加紧,体位性低血压,剂量过大对心脏有直接抑制作用,可致心律失常,诱发心衰、心梗等;高血压、心脏病患者禁用。抗精神失常药专业知识宣讲第31页表三环类抗抑郁症药作用比较药品 T1/2(h)抑制单胺类递质再摄取镇静作用抗胆碱作用 5—HT NA 丙米嗪9~24 ++ ++ ++ ++阿米替林17~40 +++ + +++ +++多塞平8~24 弱 弱 +++ +++抗精神失常药专业知识宣讲第32页特点:1.左旋体作用于中枢突触前a2受体拮抗剂2.左旋体阻断5-HT2受体,右旋体阻断5-HT3受体,起调整5-HT功效。3.左旋体米氮平抗H1特征起着镇静作用。4.几乎无抗胆碱能作用,其治疗剂量对心血管系统无影响。5.临床上主要用于抑郁症治疗。6.个别患者可能出现体位性低血压,躁狂症,惊厥发作,震颤和急性骨髓抑制,米氮平可加重酒精抑制作用四、其它:米氮平(mirtazapine,瑞美隆)抗精神失常药专业知识宣讲第33页安非他酮为新一代抗抑郁药,抗抑郁效能与三环抗抑郁药相同,作用机理可能与抑制NA和多巴胺再摄取相关。t1/2约10~14h时。不良反应比三环抗抑郁药少,几乎没有抗胆碱能作用和镇静作用。该药对尼古丁受体有选择性拮抗作用,其缓释片主要用于尼古丁依赖脱瘾治疗。不良反应与抑制NA重摄取相关,包含兴奋、激动、失眠及恶心等安非他酮(bupropion)
抗精神失常药专业知识宣讲第34页
镇痛药analgesics抗精神失常药专业知识宣讲第35页概述疼痛疼痛是一个复杂主观感觉,是机体受到伤害后发出一个保护反应,常伴有不愉快情绪反应。疼痛分类(痛觉冲动发生部位):躯体痛:身体表面和身层组织--锐痛、钝痛内脏痛神经痛抗精神失常药专业知识宣讲第36页缓解疼痛药品分类(用途)1.镇痛药(成瘾性镇痛药,麻醉性镇痛药):2.解热痛抗炎药:3.局麻药和抗抑郁药4.其它作用于CNS,选择性抑制或消除痛觉.减轻由疼痛引发担心、焦虑等情绪,不影响意识.镇痛作用强大,重复用易成瘾.代表药:吗啡抑制体内前列腺素生物合成,镇痛作用较弱,同时
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