凝血的基本原理和检验项目的临床意义

凝血基本原理和检验项目标临床意义张弘凝血的基本原理和检验项目的临床意义第1页

一、凝血基本原理

二、检测项目及临床意义内容凝血的基本原理和检验项目的临床意义第2页正常止血过程血管壁损伤血小板收缩组织因子血小板激活胶原暴露PF3首先开启内源性凝血系统共同凝血路径继而开启外源性凝血系统血流变慢止血血块收缩交联纤维蛋白血小板收缩蛋白凝血的基本原理和检验项目的临床意义第3页凝血因子是参加血液凝固过程各种蛋白质组分。它生理作用是，在血管出血时被激活，和血小板粘连在一起而且补塞血管上漏口。这个过程被称为凝血。它们部分由肝生成。能够为香豆素所抑制。为统一命名，世界卫生组织按其被发觉先后次序用罗马数字编号，有凝血因子Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ，Ⅶ，Ⅷ，Ⅸ，Ⅹ，Ⅺ，Ⅻ，XIII等。什么是凝血因子？凝血的基本原理和检验项目的临床意义第4页凝血的基本原理和检验项目的临床意义第5页凝血的基本原理和检验项目的临床意义第6页内源性凝血路径(intrinsicpathway):

是指参加凝血因子全部来自血液，从因子Ⅻ激活到因子X被激活过程，包含因子Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ、Ca2+、PK、HMWK之间相互作用。外源性凝血路径(extrinsicpathway):

是指参加凝血因子不完全来自血液，从因子Ⅲ（TF）释放到因子Ⅹ被激活过程，包含因子Ⅲ、Ⅶ和Ca2+之间相互作用。共同凝血路径(commonpathway):

是指因子Ⅹ激活到纤维蛋白形成过程，包含因子Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ、Ⅰ、ⅩⅢ、Ca2+之间相互作用。

血液凝固可分为三条路径：

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凝血过程是一系列酶促反应，每个凝血因子都被其前一个相关因子所激活，最终生成凝血酶和纤维蛋白。凝血机理(瀑布学说)凝血的基本原理和检验项目的临床意义第8页瀑布学说模型内源系统KPKⅪⅫaHK胶原ⅪaⅨⅧⅨaPL+Ca2+ⅨHKⅩⅩaPL+Ca2+Ⅴa凝血酶原（Ⅱ）凝血酶（Ⅱa）纤维蛋白原（Ⅰ）纤维蛋白（Ⅰa）稳定纤维蛋白Ca2ⅩⅢaⅩⅢⅩⅦaCa2TFTF血管损伤、血液中细胞释放表示等Ⅶ注：TF：7因子受体HK：高分子量激肽原，PK激肽释放酶原，K:激肽释放酶，PL:血小板磷脂外源系统Ⅻ内源路径负电启，次序激活有规律，外途简短最神奇，三子当先出内皮，磷脂连起X和钙，内外同途共相济，共同路径交叉口，十、五板三共钙齐，二、一结合纤丝成，十三终坚血栓壁。量少，在内皮细胞处生理凝血中作用不大血管内皮损伤共同路径凝血的基本原理和检验项目的临床意义第9页全自动凝血仪测定方法：凝固法（PT，APTT，Fbg，TT）免疫比浊法（D-Dimer）检测项目及临床意义凝血的基本原理和检验项目的临床意义第10页APTTPTTT延长因子VIII、IX、XI活性减低因子II、V、VII、X、Fg活性减低Fg异常、循环中抗凝物质增多缩短高凝状态高凝状态少见监测指标口服肝素抗凝药品监测口服双香豆素类抗凝药品监测链激酶、尿激酶作溶栓治疗时监测凝血的基本原理和检验项目的临床意义第11页【一】凝血酶时间测定（prothrombintimePT）（一）方法学溯源：在受检血浆中加入过量组织凝血活酶（人脑、兔脑、胎盘及肺组织等制品浸出液）和钙离子，使凝血酶原变为凝血酶，凝血酶使纤维蛋白原转化为纤维蛋白。观察血浆凝固所需时间即凝血酶原时间。该试验是反应外源凝血系统最惯用筛选试验。

CA7000方法学原理：在定量血浆样本经过一定时间加温后，加入试剂（ThromborelS）试剂（成份：冻干人胎盘促凝血酶原激酶、氯化钙、防腐剂）然后，采取波长为660nm光照射样本。凝血过程（纤维蛋白原转化为纤维蛋白）中血浑浊度能够经过测量散射光强度改变来反应。从散射光光强度测定，经过凝血标准曲线求得凝血时间。凝血的基本原理和检验项目的临床意义第12页凝血的基本原理和检验项目的临床意义第13页（二）参考值及汇报方式：PT：直接汇报患者及正常对照PT秒数。参考值为10～15s，超出正常3s为异常。INR：国际标准化比值（INR）。INR值主要用于口服抗凝剂监测。浓度或者活性百分比（对数）凝血的基本原理和检验项目的临床意义第14页（三）PT临床意义延长:1.先天性凝血因子Ⅱ.Ⅴ.Ⅶ.Ⅹ缺乏症,低(无)纤维蛋白原血症,2.肝脏疾病：外源凝血因子主要在肝脏合成。3.维生素K缺乏症：胆石症、胆道肿瘤、慢性肠炎、偏食、新生儿以及长久应用抗生素患者因吸收或合成VK障碍造成肝脏合成异常凝血酶原7.9.10因子。4.血循环中有肝素.FDP,DIC,原发性纤溶症5.用于香豆素类等口服抗凝剂监测，维持在PT参考值2倍左右，INR在2.0～3.0为宜。世界卫生组织（WHO）要求应用口服抗凝剂时INR允许范围以下：预防静脉血栓形成、非髋部外科手术前1.5—2.5髋部外科手术前2.0—3.0深静脉血栓形成2.0—3.0治疗肺梗塞2.0—4.0预防动脉血栓形成3.0—4.0人工瓣膜手术3.0—4.0

缩短:

先天性因子V增多症,口服避孕药,高凝状态和血栓性疾病等凝血的基本原理和检验项目的临床意义第15页【二】活化部分凝血活酶时间

（activatedpartialthromboplastintime,APTT）(一)方法学溯源：

37℃条件下，以白陶土激活因子Ⅻ和Ⅺ，以脑磷脂（部分凝血活酶）代替血小板，在Ca2+参加下，观察贫血小板血浆凝固所需时间，即为活化部分凝血活酶时间，是内源凝血系统较敏感和惯用筛选试验。CA7000方法学原理：凝结法：在定量血浆样本经过一定时间加温后，加入试剂（成份：从干燥兔脑粉中提取脑磷脂加入含有缓冲液、稳定剂和防腐剂鞣酸溶液。0.025mol/L氯化钙溶液）。然后采取波长为660nm光照射样本。纤维蛋白原转化为纤维蛋白时血浑浊度能够经过测量散射光光强度改变来测定。然后经过标准曲线求得凝血时间。（二）参考范围：APTT(sec)：23—38s凝血的基本原理和检验项目的临床意义第16页凝血的基本原理和检验项目的临床意义第17页（三）临床意义：

延长受检者测定值较正常对照延长超出10s以上才有病理意义。对内源凝血路径因子（Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ）缺乏较CT敏感（血小板异常不影响APTT）能检出Ⅷ：C小于25%轻型血友病。对凝血酶原、纤维蛋白原缺乏则不够敏感，最常见疾病为血友病。在使用肝素治疗时，多用APTT监测药品用量，普通以维持结果为基础值2倍左右（1.5—3.0倍）为宜（75—100s之间）。血管性血友病：因为患者vWF缺乏，使FⅧ不稳定，活性下降，APTT延长异常抗凝物质增多：长久输注FⅧ可产生FⅧ抑制物，或患者存在狼疮抗凝物（LAC），使APTT延长。纤溶亢进：原发性和继发性纤溶亢进产生大量FDP，使APTT延长。缩短：DIC早期、血栓前状态及血栓性疾病。凝血的基本原理和检验项目的临床意义第18页【三】纤维蛋白原凝结时间测定

（Fibrinogencoagulativetime,FIB）（一）方法学溯源：纤维蛋白原测定（Clauss法）原理：凝血酶将可溶性血浆蛋白纤维蛋白原转化为不溶性多聚体纤维蛋白。当凝血酶浓度较高且纤维蛋白原浓度较低时该反应决定于纤维蛋白原浓度。如在双对数坐标纸上画点，凝血酶凝块时间与纤维蛋白原浓度相比较呈线形关系仪器方法学原理凝结法：在定量血浆样本经过一定时间加温后，加入试剂（ThrombinReagent：牛凝血酶冻干粉；OVB：巴比妥钠、氯化钠）。然后采取波长为660nm光照射样本。纤维蛋白原转化为纤维蛋白时血浑浊度能够经过测量散射光光强度改变来测定。然后经过标准曲线求得凝血时间凝血的基本原理和检验项目的临床意义第19页凝血的基本原理和检验项目的临床意义第20页（二）参考范围：2-4g/L（三）临床意义：Fbg降低见于：先天性低（无）纤维蛋白原血症、严重肝脏疾病、原发性纤维蛋白溶解、DIC、异常纤维蛋白原血症、新生儿及早产儿、一些产科意外、恶性肿瘤等。Fbg增高见于：各种血栓前状态及血栓栓塞病、月经期及妊娠期、糖尿病、动脉硬化、结缔组织病、手术后、休克、癌肿、骨髓瘤、放射治疗后等。凝血的基本原理和检验项目的临床意义第21页【四】凝血酶时间（thrombintime，TT）原理：受检血浆中加入“标准化”凝血酶溶液，测定开始出现纤维蛋白丝所需时间。凝血的基本原理和检验项目的临床意义第22页（二）参考范围：14-21s（三）临床意义：延长：见于肝素增多或类肝素抗凝物质存在、如SLE、肝病、肾病等，低（无）纤维蛋白血症、异常纤维蛋白原血症、纤维蛋白原降解产物（FDP）增多、如DIC、原发性纤溶等。缩短：见于血标本有微小凝块或钙离子存在时。凝血的基本原理和检验项目的临床意义第23页【五】D-二聚体（二）临床意义D-二聚体测定是诊断活动性纤溶较好的指标，对血栓形成性疾病如弥漫性血管内凝血(DIC)、深静脉血栓形成、脑血管疾病、肺栓塞、肝脏疾病、恶性肿瘤、外科手术后、急性心梗等疾病均有重要的诊断价值，同时D-二聚体检测还可用于溶栓药物的治疗监测指标。（二）参考范围：0-1凝血的基本原理和检验项目的临床意义第24页（1）弥漫性血管内凝血(DIC)

D-二聚体测定是诊疗DIC特异性试验之一，经过对DIC患者进行血小板计数、纤维蛋白原定量、FDP和D-二聚体测定，其中仅D-二聚体能反应凝血酶原和纤溶酶活性；若D-二聚体含量>0.5mg/L，对DIC高危患者含有极高预报价值。（2）深静脉血栓形成(DIV)筛查

深静脉血栓形成单凭临床症状不能完全确诊，必须依赖静脉造影术，但静脉造影属有创伤性检验。所以，有效筛查试验显得尤为主要。临床实践证实D-二聚体检测是DIV筛查有效伎俩。静脉造影确诊为DIV病人D-二聚体水平均升高。所以临床上怀疑为DIV时假如血浆D-二聚体测定结果正常，可完全排除DIV诊疗，从而防止了做静脉造影检验给病人带来痛苦和危险。（3）溶栓治疗监测

在溶栓药品作用下，血栓被快速溶解，血浆中D-二聚体显著增高。所以，在溶栓过程中用药前、中、后动态检测D-二聚体浓度改变对监测溶栓药品效果含有较大临床价值。另外，在产科疾病、恶性肿瘤等其它疾病，患者D-二聚体也升高。D-二聚体作为凝血与纤溶平衡失调指标，将日益受到重视（4