绞窄性肠梗阻的CT诊断专家讲座

依据肠壁有没有循环障碍，分为单纯性和绞窄性肠梗阻。依据发生基本原因，分为机械性（肠粘连、肠扭转、肠套叠、疝、蛔虫团伙粪块堵塞肠腔）、动力性（麻痹性、痉挛性）、血管性（肠系膜血管栓塞或血栓形成）。依据梗阻程度，分为完全性和不完全性。依据肠梗阻发展快慢，分为急性和慢性。肠梗阻：肠内容物在肠道内经过受到障碍。绞窄性肠梗阻的CT诊断专家讲座第1页绞窄性肠梗阻：指伴有肠壁血运障碍、肠缺血肠梗阻。发生原因能够有各种疝（腹股沟疝、腹壁疝、腹内疝）、肠套叠、肠扭转、肠梗阻肠系膜血管栓塞或血栓、血管炎、腹膜炎、创伤、腐蚀性化学物、放疗等。绞窄性肠梗阻的CT诊断专家讲座第2页单纯性？绞窄性肠梗阻？这点极为主要，因为后者后严重必须及早进行手术，有以下表现者，应考虑绞窄性肠梗阻（1）腹痛发作急骤，猛烈，呈连续性伴阵发性加重；呕吐出现较早且频繁发作；（2）病情发展快速，早期出现休克，抗休克治疗后改进不显著（3）有显著腹膜刺激征，体温上升、脉率增快、白细胞计数增高（4）腹胀不对称，腹部有局部隆起或触及有压痛肿块（5）呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出为血性，或腹腔穿刺出血性液体；（6）经主动非手术治疗而症状体征无显著改进绞窄性肠梗阻的CT诊断专家讲座第3页单纯性绞窄性肠梗阻病理生理

肠管膨胀扩张，肠壁变薄，肠腔压力不停升高，到一点程度时可使肠壁血运障碍。最初主要表现为静脉回流受阻，肠壁毛细血管及小静脉瘀血，肠壁充血、水肿、增厚、呈暗红色。因为组织缺氧，毛细血管通透性增加，肠壁上有出血点，并有血性渗出液渗透肠腔和腹腔。伴随血运障碍发展继而出现动脉血运受阻，血栓形成，肠壁失去活力，肠管变成紫黑色。肠壁变薄、缺血和通透性增加，腹腔内出现带有粪臭渗出物。最终肠管可缺血坏死而破溃穿孔绞窄性肠梗阻的CT诊断专家讲座第4页肠梗阻是一个严重消化道外科疾病，而绞窄性肠梗阻则是这种外科疾病中最重一个类型。在临床工作中，绞窄性肠梗阻一旦误诊，将产生十分严重后果，腹腔中肠管坏死后将被切除，而病人术后生活质量极差。假如切除范围较大，病人术后将会出现短肠综合征，食物吸收困难，严重营养不良，病人逐步衰竭，最终死亡。所以在早期能够明确诊疗出绞窄性肠梗阻，挽救濒死肠管，将可显著改进病人术后生存质量。绞窄性肠梗阻早期诊疗意义绞窄性肠梗阻的CT诊断专家讲座第5页绞窄性肠梗阻影像征象肠壁增厚伴或不伴靶征肠系膜充血和肠系膜水肿缆绳征肠壁强化异常（减弱或强化显著）腹水（血性）肠扭转漩涡征肠系膜动脉或静脉血栓肠壁积气肠系膜静脉或门静脉积气绞窄性肠梗阻的CT诊断专家讲座第6页女性，85岁，腹痛1天（3.26）绞窄性肠梗阻的CT诊断专家讲座第7页3.26缆绳：用于系结船舶多股绳索。绞窄性肠梗阻的CT诊断专家讲座第8页3.27探查病变部位情况：腹腔内大量血性液体共约1000ml，予吸尽，小肠与盆腔稍粘连，距离回盲部约15cm末段回肠部分嵌入粘连带内，长度约30cm，不易还纳，肠壁肿胀发黑，浆膜面血性渗出液覆盖，该段回肠系膜显著充血水肿，近端小肠扩张显著，肠壁稍充血水肿，结肠空虚，肝、脾、胃、十二指肠正常。术中诊疗：1.急性弥漫性腹膜炎

2.回肠内疝并绞窄性肠梗阻，末段回肠嵌顿段坏死（3.28）绞窄性肠梗阻的CT诊断专家讲座第9页肠管肿胀，靶征，系膜增厚绞窄性肠梗阻的CT诊断专家讲座第10页缆绳征、肠壁积气女性，47岁，突发左下腹痛伴肛门停顿排气1天

10.05手术10.07绞窄性肠梗阻的CT诊断专家讲座第11页探查小肠，见距回盲部约30cm处见小肠增厚，可见对系膜缘处回肠壁稍凹陷，怀疑为小肠套叠，将其提出腹壁外，见回肠套叠长度共14cm，将其复位后见套叠为美克尔憩室-回肠-回肠，起于美克尔憩室，向远端回肠延伸。绞窄性肠梗阻的CT诊断专家讲座第12页美克尔憩室胚胎发育异常。胚胎早期4周时中肠与卵囊之间有一交通管，称卵黄管。正常发育情况下，卵黄管在胚胎第2个月终时自行闭锁，以后逐步萎缩成纤维带，最终被吸收直到完全消失。卵黄管如退化不全，不闭合或消失，可形成许多畸形，如脐瘘、脐窦、脐茸、卵黄管囊肿等。如卵黄管脐端闭合消失，而回肠端未闭合。与回肠相通，形成盲囊，称回肠远端憩室。绞窄性肠梗阻的CT诊断专家讲座第13页病理生理因为卵黄管残余部分退化程度不一样，憩室形状可各种多样：1.连于腹壁卵黄管远端完全退化，憩室位于回肠上，普通距回盲瓣30～60cm（20～100cm），盲端游离于腹腔内，长约2～5cm，甚至10cm，形状为圆锥形或柱形。2.卵黄管远端闭合，但保留有纤维索带，憩室由此索带连于脐部，肠襻可围绕此索带扭绞或被索带压迫引发肠梗阻。3.索带与脐分离，游离端可黏于肠壁或肠系膜上，也可发生肠梗阻，有时内翻可引发肠套叠。憩室通常为小肠结构，黏膜为回肠黏膜，30%～50%含迷生组织，如胃、胰腺黏膜，能分泌胃酸和消化酶，将邻近组织腐蚀，形成溃疡、出血或穿孔。憩室也可因本身扭转，异物进入以及憩室颈部口径狭小发生梗阻，而引发急性炎症、坏死或穿孔。绞窄性肠梗阻的CT诊断专家讲座第14页男性，72岁，胃癌术后，腹痛、腹胀伴排气、排便降低10余天绞窄性肠梗阻的CT诊断专家讲座第15页男性，61岁，胃癌术后，肠梗阻扩张肠壁水肿呈靶征，肠壁强化显著，系膜含糊、渗出绞窄性肠梗阻的CT诊断专家讲座第16页男性，78岁，双侧腹股沟斜疝距离回盲部约100mm处回肠肠管疝入左侧腹股沟内环，内环紧，予回纳肠管，观察后发觉受累回肠已缺血坏死，并在回纳时部分破裂，有部分肠内容物溢出，遂结扎切断其所属血管，切除坏死小肠（4天后手术）绞窄性肠梗阻的CT诊断专家讲座第17页腹腔内有约500ml淡红色腹水，小肠扩张，水肿，内有大量积气积液，回肠上段约10cm嵌入右下腹内环内侧腹膜形成囊袋内，嵌顿小肠已坏死穿孔，囊袋内有肠内容物。男性，71岁绞窄性肠梗阻的CT诊断专家讲座第18页将嵌顿肠管还纳腹腔，可见局部肠管色泽偏暗红，肠壁增厚质地较硬，血运欠佳，慎重起见决定行局部肠段切除。1.191.141.20股疝绞窄性肠梗阻的CT诊断专家讲座第19页股疝股疝是腹股沟区疝中发病率最低一个疝，约占腹外疝3%～5%。因为股疝含有相当高嵌顿/绞窄和肠切除发生率，延误治疗将增加死亡率，老年患者尤其显著，故手术治疗是股疝唯一有效方法。主要病因：联合肌腱及陷窝韧带发育不全，腹内压增高绞窄性肠梗阻的CT诊断专家讲座第20页Strangulatedbowelobstructionduetoaninternalherniainthelessersacina50-year-oldwoman.Contrast-enhancedCTscanshowsbowelwallthickeningwithpoorenhancementofthestrangulatedbowelsegment(arrows)inthelessersac.Regionalmesentericvascularengorgementandhazinessarealsoseen.绞窄性肠梗阻的CT诊断专家讲座第21页男，67岁，乙状结肠术后，重复腹痛、腹胀，肝门停顿排气排便1天。绞窄性肠梗阻的CT诊断专家讲座第22页小肠壁增厚，可见靶征绞窄性肠梗阻的CT诊断专家讲座第23页增强后局部肠管壁强化显著减低绞窄性肠梗阻的CT诊断专家讲座第24页D-二聚体1267ug/l，考虑为肠梗阻引发血运障碍

绞窄性肠梗阻的CT诊断专家讲座第25页

男，34岁，全腹疼痛1天伴呕吐，体检：全腹腹肌担心、压痛、反跳痛绞窄性肠梗阻的CT诊断专家讲座第26页Coloniccarcinomawithproximalischemiccolitisina72-year-oldman.(a)Contrast-enhancedCTscanshowsconcentricbowelwallthickeningintheischemicsigmoidcolon(openarrows)withaninterveningnormal-appearingsegmentseparatingtheischemicsegmentfromthetumoralsegmentintherectum(solidarrows).(b)Photographoftheresectedspecimenshowsnormalcolonicmucosabetweenthetumoralsegment(arrows)andischemicsegment(arrowheads).（a）（b）绞窄性肠梗阻的CT诊断专家讲座第27页男，81岁，腹痛、腹胀伴停顿排气排便1天乙状结肠扩张系膜扭转绞窄性肠梗阻的CT诊断专家讲座第28页手术结果:整个小肠系膜根部扭转1080度,切除肠段57厘米.漩涡征绞窄性肠梗阻的CT诊断专家讲座第29页绞窄性肠梗阻的CT诊断专家讲座第30页绞窄性肠梗阻的CT诊断专家讲座第31页漩涡征、缆绳征、腹水男性，70岁缘于入院前10小时无显著诱因出现腹部疼痛，呈连续性绞痛

绞窄性肠梗阻的CT诊断专家讲座第32页漩涡征、缆绳征、腹水第二天探查病变部位情况：腹腔内大量血性腹水，共约1500ml，小肠系膜可见增生膜状组织，局部粘连，回盲部近端长约150cm回肠中下段扭转并形成内疝，肠管扩张显著，色暗红，无蠕动，刺激后无反应，呈坏疽样改变，系膜血管无显著搏动，血管内可见血栓形成，空肠及近端近端回肠色泽红润，蠕动良好，无显著扩张，结肠无显著梗阻征象。绞窄性肠梗阻的CT诊断专家讲座第33页男性，76岁绞窄性肠梗阻的CT诊断专家讲座第34页肠扭转单纯性肠梗阻绞窄性肠梗阻的CT诊断专家讲座第35页女，56岁，猛烈腹胀腹痛7h，呕吐频繁，腹膜刺激征（+）血管增粗绞窄性肠梗阻的CT诊断专家讲座第36页大部分小肠壁水肿增厚，系膜肿胀，血管增粗密度增高绞窄性肠梗阻的CT诊断专家讲座第37页男性，13岁，腹痛伴便血3天探查病变部位情况：腹腔内见有少许腹水，淡黄色；空肠及部分回肠肠壁见有广泛渗血点，肠系膜血管扩张，小肠及系膜反时针扭转约180度；屈氏韧带及空肠起始部位于脊柱右侧

绞窄性肠梗阻的CT诊断专家讲座第38页肠壁积气征：肠腔内气体经受损粘膜进入肠壁绞窄性肠梗阻的CT诊断专家讲座第39页肠壁积气绞窄性肠梗阻的CT诊断专家讲座第40页肠壁积气肠壁积气手术结果：腹壁疝小肠嵌顿坏死绞窄性肠梗阻的CT诊断专家讲座第41页女性，26岁，剖宫产术后腹痛、腹胀12天肠壁积气血管增粗系膜含糊两天后手术绞窄性肠梗阻的CT诊断专家讲座第42页探查病变部位情况：多处小肠肠内粘膜呈暗黑色，考虑坏死可能；距回盲部约30cm小肠嵌顿于盆腔内，部分肠管坏死门静脉、肠系膜静脉管腔积气肠壁积气绞窄性肠梗阻的CT诊断专家讲座第43页Bowelinfarctduetomesentericvenousthrombosisina52-year-oldman.Contrast-enhancedCTscanshowsdiffusebowelwallthickeninginthejejunum(arrows)andahypoattenuatingthrombusintheSMV(arrowhead).(b)Follow-upCTscanobtained5weekslatershowsthatthethickenedbowel

（a）（b）绞窄性肠梗阻的CT诊断专家讲座第44页Hypoperfusionresultsinincreasedbowelpermeabilitytomacromoleculesandalbumin,whichleadstodiffusebowelwallthickening

Shockbowelina26-year-oldwomanaftercesareansection.Contrast-enhancedCTscanshowsdiffusebowelwallthickeningintheileum(arrows)withalargeintraperitonealfluidcollectionduetohemoperitoneum.

increasedenhancementonCTscansduetoslowedperfusionandinterstitialleakageofmoleculesofcontrastmaterial,andaccumulationofintraluminalfluidsecondarytothefailedresorptioncapacity

绞窄性肠梗阻的CT诊断专家讲座第45页Systemiclupuserythematosuswithmesentericischemiaina20-year-oldman.

(a)Contrast-enhancedCTscanshowsdiffusecircumferentialbowelwallthickeninginthesmallintestinewiththetargetsignandmesentericvascularengorgementandhaziness.

(b)Contrast-enhancedCTscanobtainedatalowerlevelshowsconcentricrectalwallthickening(whitearrows)andbladderwallthickening(blackarrows)duetolupuscystitis.（a）（b）绞窄性肠梗阻的CT诊断专家讲座第46页Polyarteritisnodosawithbowelischemiaina58-year-oldman.(a)Contrast-enhancedCTscanshowsbowelwallthickeninginthejejunum(arrows)withminimalengorgementofthevasarectaandthearcadeofthejejunalvascularbranches.(b)Coronalhalf