医患沟通与知情同意

医患通沟与知情同意医教部陈少臣主任.医患沟通与知情同意第1页知情同意漂亮过去

知情同意书最早可追溯到1914年美国一个案例，该案例因在案件叙述中给出了患者对其身体决定权思索和回答，在历史上留下浓墨重彩一笔：一个饱受椎体疼痛折磨患者，找到医师要求手术。医师告诉患者手术可能造成死亡，但患者宁愿冒死亡危险也不要再忍受病痛。手术实施后，患者没有死亡，但却造成了截瘫。患者于是将医师告上法庭，并表示截瘫对于他来说比死亡更难以接收，假如知道有这么结果就不会接收手术。

最终法官判医师败诉，并在叙述中这么写道：“医疗行为开展，患者和医师谁有决定权？”对这个问题回答是“一个心智正常人，有权决定怎样处理自己身体。”即使没有出现任何知情同意字眼，却给出了“不论医师实施什么治疗，患者都有决定权”理念。1957年，美国将“知情同意”引入医疗诉讼领域，形成了“知情同意”理论。今后，知情同意伴随西医引进乘风破浪来到中国。向患者交代病情及签署知情同意书也逐步成为我国医疗界一些医师习惯，但一直没有把这种程序上升到法律层次。1994年，《医疗机构管理条例》才给了知情同意一个明确要求，年7月1日起执行《中华人民共和国侵权责任法》第七章第五十五条中，把签署知情同意书确定为医务人员在诊疗活动中应尽义务。医患沟通与知情同意第2页患沟通与知情同意必要性和主要性医务人员义务

患者知情权医务人员自我保护预防风险转移——依法行医——医患沟通与知情同意第3页法律依据医患沟通与知情同意第4页法律依据

《医疗机构管理条例》《执业医师法》《医疗事故处理条例》《病历书写规范》等都有要求，依照“上位法优于下位法、新法优于旧法”标准，近两年都以《中华人民共和国侵权责任法》(年7月1日起)第七章为依据：

《中华人民共和国侵权责任法》第七章

医疗损害责任

相关要求以下：第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及医务人员有过失，由医疗机构负担赔偿责任。

（说明：即不论是否违法，是否医疗事故，医务人员过失是缘于技术原因还是责任原因，只要医疗机构及其医务人员有过失且患者受到损害就得赔偿。同时，改变了以往实施“举证责任倒置”，即完全由医疗机构举证证实自己“清白”才能免责做法，转为必须由患者证实在诊疗活动中医疗机构有过失，使患者受到损害。）医患沟通与知情同意第5页法律依据第五十五条医务人员在诊疗活动中应该向患者说明病情和医疗办法。需要实施手术、特殊检验、特殊治疗，医务人员应该及时向患者说明医疗风险、替换医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明，应该向患者近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害，医疗机构应该负担赔偿责任。（说明：《侵权责任法》出台对知情同意提出了更高要求：在诊疗活动中向患者说明病情、医疗办法、医疗风险、替换医疗方案等情况，并取得其书面同意，是医务人员应尽义务。。）

第五十六条因抢救生命垂危患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见，经医疗机构责任人或者授权责任人同意，能够马上实施对应医疗办法。医患沟通与知情同意第6页法律依据第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当初医疗水平对应诊疗义务，造成患者损害，医疗机构应该负担赔偿责任。第五十八条患者有损害，因以下情形之一，推定医疗机构有过失：（一）违反法律、行政法规、规章以及其它相关诊疗规范要求；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷相关病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。（说明：即只要有违法、违规、以及不恪守相关诊疗规范；伪造、篡改、销毁、或者不能提供病历资料，就推定医疗机构有过失。）医患沟通与知情同意第7页法律依据第六十条患者有损害，因以下情形之一，医疗机构不负担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范诊疗；

（说明：要病家签字为证，或取得患方不配合其它证据。）（二）医务人员在抢救生命垂危患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当初医疗水平难以诊疗。前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过失，应该负担相应赔偿责任。

（说明：即虽有上述三种免责情况，如医院有过失，仍应负担与医院过失相关部分责任。）医患沟通与知情同意第8页法律依据第六十一条医疗机构及其医务人员应该按照要求填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验汇报、手术及麻醉统计、病理资料、护理统计、医疗费用等病历资料。

患者要求查阅、复制前款要求病历资料，医疗机构应该提供。第六十二条医疗机构及其医务人员应该对患者隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害，应该负担侵权责任。第六十三条医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施无须要检验。（说明：有较大风险，费用高检验要事先要征得同意，让患方认为是必要。）医患沟通与知情同意第9页医患沟通与医患沟通与知情同意第10页医患沟通与知情同意一、医患沟通四个要素：1、信息通知

通知意义：

首先从程序上尊重、保障患方权利，增加与患方沟通机会，达成彼此了解。

其次是防止诉讼中出现法律风险，在正当化、人性化基础上构建友好医患关系。妇产科是医疗纠纷最多科室之一，妇产科医生更应该推行通知义务。

应该在孕检过程中增加通知步骤，经过日常诊疗屡次通知，逐步让产妇和亲属了解关于自然分娩与剖腹产相关知识，而不至于在临产时对医生通知感到太突然。医患沟通与知情同意第11页医患沟通与知情同意推行通知义务四方面实质性内容：（1）对患者病情通知（2）拟采取医疗办法通知。（3）医疗风险通知。（4）医疗费用等其它事宜通知。在采取治疗办法前，应该首先告诉患者当前病情；其次告诉患者对于这种疾病有几个可供选择且疗效很好以及当前本院医生能开展治疗伎俩；再次告诉患者每一个治疗伎俩利弊和可能存在风险；最终，以一名医生良知和职业道德向患者推荐最科学、最合理治疗方案，然后由患者做出选择。

（一定要如实地告诉患者及其近亲属，不要有所遗漏和隐瞒。如因保护性医疗需要，医生可对信息进行选择，将需要对患者隐瞒信息通知其近亲属。）

医患沟通与知情同意第12页医患沟通与知情同意2、信息了解即将信息通知后，要依据病人了解接收能力，深入浅出地进行耐心解释，尽可能让病人了解他病情和医生提议。3、同意能力即假如病人不含有同意能力，要取得其近亲属或监护人同意4、自由表示同意即病人在表示同意时不受外界压力和干扰。（如过分夸大病情和风险，夸大医院技术和设备能力等）

四个要素缺一不可！

沟通目标是要让病人在充分知情并最大程度了解基础上对医生医学提议同意或选择同意。医患沟通与知情同意第13页医患沟通与知情同意2、医生沟通能力亟待提升在医患沟通过程中，医生态度要诚恳、和善，要有帮助病人减轻痛苦愿望和姿态，切忌态度生硬，急于求成。沟通内容常带有专业性，医生要起引导主导作用。要让患者了解，医学不是万能，医疗过程都是有风险，风险需要共同面对。更要让患方感觉到，医患双方是平等，医生需要患者和家眷配合和支持，让患者尽快康复是医患双方共同愿望，（只有心里想着病人，你才会对他所患疾病采取愈加科学合理治疗；只有你心里装着病人家眷，你才会感同身受地为病家着想，了解他们内心纠结与痛楚。你才会愿意在沟通时多一点同情心，多一点耐心。）医患沟通与知情同意第14页医患沟通与知情同意良好沟通是构建友好医患关系，防止纠纷基础。

沟通产生信任，信任促成友好，友好消除纠纷。

沟通要是结果，而不是形式！（假如你沟经过了，可是病人、家眷依然没有了解，甚至还有误解，那是不是和没有沟通一个样？有时知情同意书内容还是空白时候病人家眷已经提前把名字都签好了，这种只签字不沟通，流于形式同意书效果可想而知。还会使患方产生被忽悠感觉，反而对医院愈加不信任。）医患沟通与知情同意第15页医患沟通与知情同意3、知情同意

临床上知情同意分为两种形式：

一个是普通医疗行为，只要对患者进行通知，推定患者同意，无需书面签字；

另一个是特殊检验、特殊治疗和手术等，必须向患者交代将采取哪种治疗方式、目标是什么、有哪些风险、可能给患者造成损伤等。

医患沟通与知情同意第16页医患沟通与知情同意签署同意书是医生推行法律义务过程，是对患方正当权益保障。知情同意书是医师帮助患者实现选择权一个方式，同时也是一个凭证——患者接收或拒绝治疗凭证。知情同意书书中不要设定一些让患者看起来更像霸王条款内容。不要让将要开始治疗患者产生挥之不去恐惧感。应重视知情同意书人文倾向。医患沟通与知情同意第17页相关授权委托书、知情同意书、通知书医患沟通与知情同意第18页一、医患沟通与知情同意第19页1、制订授权委托书目标:保护患者正当权益，防止造成患者无须要心理、生理负担；保护医师免陷入无须要医疗纠纷中。2、授权委托书适合用于:患者本人不能或者不愿意亲自签署知情同意书情况。无完全民事行为能力患者本人不能签署授权委托书，应由其监护人负责。因保护性医疗办法而不宜与含有完全民事行为能力患者本人谈话及签署知情同意书情况。术中可能更改手术方案，患者无法亲自补充签署知情同意书，需近亲属代签字。医患沟通与知情同意第20页

3、授权委托书格式

授权委托书格式系依据《中华人民共和国民法通则》相关条款制订。因生命权、健康权为患者基本民事权利，故患者授权委托书应属尤其授权。医患沟通与知情同意第21页4、代理权限：全权代理签署全部知情同意书，代理执行知情、同意、选择、放弃或拒绝权利。签署部分知情同意书，代理执行知情、同意、选择、放弃或拒绝之中部分权利，应详细填写明被授权人可代理执行哪些权利。授权委托书要求由授权人（患者）亲笔署名、被授权人署名（可为1人或2人），并注明被授权人和授权人关系。（签署委托授权书被授权人标准上应与联络人一致）。只有被授权人署名而无授权人署名授权书无效。经治医师见证签署授权委托书，也要签字。被委托人如为2人，其中任何人单独或共同签署知情同意书，均视为有效。医患沟通与知情同意第22页二、知情同意书实际上是医患沟经过程统计和凭证

医患沟通与知情同意第23页（一）知情同意书分类各医院都制订了惯用病种格式化知情同意书。北京大学人民医院设计知情同意书因其本身透出“人文气息”而受到卫生部推荐。对未制作格式化知情同意书和一些比较简单医患沟经过程和内容，可在病程统计中记载后请患方书写意见并署名。

1、治疗方案知情同意书(如在院分娩知情同意书、阴道分娩知情同意书授权医师在必要时使用产程干预办法或施行助产术等)

2、特殊检验（治疗）知情同意书（如宫腔镜、造影、腹穿等）

医患沟通与知情同意第24页特殊检验（治疗）：是指含有以下情形之一诊疗、治疗活动：（1）有一定危险性，可能产生不良后果检验和治疗；（2）因为患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险检验和治疗（3）临床试验性检验和治疗；（4）收费可能对患者造成较大经济负担检验和治疗。3、输血治疗同意书

4、手术知情同意书

5、麻醉知情同意书等医患沟通与知情同意第25页（二）知情同意书基本内容（1）关于医师已明确推行通知义务（包含诊疗、病情、检验治疗方案及利弊，交代可能发生风险、可替换医疗方案等）说明；（2）医疗办法可能出现并发症和不良后果；（3）患方意愿表示，包含表明自愿选择特定检验、治疗方案并负担对应风险及对医师一些特殊医疗行为授权或自愿选择拒绝、放弃检验、治疗等；（4）医患双方署名及注明各自署名时间。医患沟通与知情同意第26页私婚丈夫、未婚夫、同居男友、性伴侣等不是法定配偶！是否广义上配偶？是亲属？是关系人？患者？其它亲属？

关系人？知情同意书谈话与谁谈近亲属？配偶父母其它近亲属成年儿女医患沟通与知情同意第27页应该由患者本人签署知情同意书，风险较大手术，在我国常再增加近亲属签字。患者本人不能或者不愿意亲自签署知情同意书，可授权委托被授权人签字。患者不具备完全民事行为能力时，应该由其法定代理人（监护人或被授权人）签字；患者因病情危急无法签字且未及签署授权委托书时，应该由其近亲属签字（在知情同意书中注明患者病情）；没有近亲属或近亲属无法签字，由其关系人签字。为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字情况下，可由医疗机构责任人或者被授权责任人同意(签字)。但需要在知情同意书中注明患者不能签字原因和其它签字人不在现场情况。

医患沟通与知情同意第28页常规谈话：可直接与患者、未成年人监护人谈话，最好患者近亲属也在场。在如实介绍病情，说明拟选检验、治疗方案，并就该方案详细向患方说明可能利益之处及医疗风险、替换医疗方案等，如实解答患者疑问，最终由患方决定是否接收手术、特殊检验、治疗方案并负担对应风险，医患双方署名并注明时间。医患沟通与知情同意第29页特殊情况下谈话：如系因为保护性医疗办法，尚不宜直接与患者谈话，应与其近亲属谈话，若患者为完全民事行为能力者，应要求谈话对象取得患者书面尤其授权委托书。特殊情况下谈话人选择：（1）患者为无民事行为能力或者限制民事行为能力精神病人，谈话人依次为：①配偶；②父母；③成年儿女；④其它近亲属以及关系亲密其它亲属；⑤朋友愿意负担监护责任人。后者需经精神病人所在单位或者住所地居民委员会、村民委员会同意。（2）患者为未成年人，其父母是法定监护人。其父母已经死亡或者没有监护能力，依次为以下人员中有监护能力人：①祖父母、外祖父母；②兄、姐；③关系亲密其它亲属；④朋友愿意负担监护责任。后者需经该未成年人住所地居民委员会、村民委员会同意。医患沟通与知情同意第30页知情同意谈话由谁谈？手术知情同意由参加手术医师谈话麻醉知情同意由实施麻醉医师谈话其它知情同意由经治医师谈话其它科室实施特殊检验、特殊治疗由操作医师谈话医患沟通与知情同意第31页（三）治疗方案选择有何标准？

1、全部方案必须符合医疗标准

2、医师能够引导推荐，有时还需通知有没有其它替换方案，及各方案优缺点

3、尊重患者选择有医学指征剖宫产与无医学指征社会原因剖宫产是有区分，前者医师要引导推荐手术。后者医师要引导推荐经阴道自然分娩，通知剖宫产不是理想分娩方式，以及剖宫产术对母婴风险，实施社会原因剖宫产只是尊重孕妇选择，并非医师推荐。

（四）屡次输血怎样谈话？同意输血时，只需签署一份输血治疗同意书首次拒绝输血后，病情有新改变，有必要输血治疗时，再次通知谈话签字医患沟通与知情同意第32页三、患者住院须知医患沟通与知情同意第33页“患者住院须知”基本内容：患者应恪守病房制度；近亲属探视管理制度，陪护等。保护人身安全和财产安全权利和义务：

保护人身安全包含对住院期间外出管理，近亲属对患者是否需要留陪应负担责任等。授权通知提醒：

患者是否能承受自行接收知情同意书谈话签字压力，是否要求签署授权委托书等。医患沟通与知情同意第34页在医疗过程中患者应有权利和义务通知；

通知患者在医疗过程中有尊重医务人员、配合医疗、护理工作及不侵犯其它患者正当权益义务；同时患者享受对病情知情同意权，自行选择检验、治疗方案等权利。应由患者署名和接收入院护士署名，如患者无完全民事行为能力，或者暂时丧失民事行为能力由其法定代理人（监护人或被授权人）署名。其它通知书：如：“门诊人流（清宫）手术后注意事项通知”“超声检验胎儿畸型通知”（常打印在汇报单上）

医患沟通与知情同意第35页中国医院协会自律维权部副主任郑雪倩说，“知情同意书实际上是医患沟经过程统计和凭证，沟通目标就是让患者了解并做出正确或者说是符合自己要求选择”，“知情同意本质有两层含义，医师有通知权利和义务，患者也有知情并做出选择权利，知情同意实际上是对医患双方约束”，但医患双方在应用知情同意书时往往曲解了其本意，使得临床通知行为及知情同意书使命越来越偏离原来轨道，知情同意书不应仅被当成医疗纠纷中证据使用。一些治疗后出现正常并发症患者，往往因为没有很好地了解风险内容，与医院发生本不应发生纠纷。了解上错位对医患双方都是一个伤害。

知情同意无奈现实？医患沟通与知情同意第36页现实中，知情同意书签署了，患者也表示明白其中存在风险，并愿意接收治疗。但让医院迷惑是，当疗效不满意或出现医疗意外时，还是会发生纠纷，依然要采取其它方法来认定医疗机构是否有错，知情同意书遭遇“不得不签”却“签了白签”尴尬。签署知情同意书后，假如患者在治疗过程中出现损伤，这种情况出现有两种可能：一个是疾病本身或手术过程难以防止，知情同意书已经有记载，是患方应负担医疗风险，医方可免责；另一个很可能是医师过失造成。法律还要对此深入审核，假如是因为医方过失造成，医疗机构自然要负担责任，同意书不能成为医方免责理由。医方不能为了免责而在知情同意书中加一些不符正当律要求条款。该签时不签知情同意书，医院必定有过失-----违反《侵权责任法》第五十五条，“不得不签”！

在程序正当，沟通充分，患方了解医方付出和医学无奈基础上签署，表述准确知情同意书，“签了不白签”！

知情同意书真“签了白签”？医患沟通与知情同意第37页

1、签署知情同意书必须在充分沟通基础上进行，要尽可能让患方了解签署同意书必要性，了解该文书相关条款真实意思，明确医患双方责任。切忌态度生硬，急于求成。知情同意主要是过程：经过充分沟通，使患方了解医方努力，了解医疗过程有成功也有意外和风险，从而到达医患互信。再忙也不能让患方在还未填写患者基本情况、诊疗、手术指征和手术方式等医方应通知事项，也无医生署名空白同意书上签字。

2、有些