老年人质子泵抑制剂合理应用专家共识解读

版老年人质子泵抑制剂(PPIs)合理应用教授共识解读药学部临床药学科年11月1日2023/4/231老年人质子泵抑制剂合理应用专家共识解读第1页内容摘要1老年人PPIs的药代动力学特点及作用机制2老年人应用PPIs的适应证3老年人应用PPIs的安全性4PPIs与其他药物的相互作用5老年人PPIs的合理选用6简要PPIs治疗方案2023/4/232老年人质子泵抑制剂合理应用专家共识解读第2页背景PPIs问世近30年，显著地改进了酸相关性疾病临床结局，含有里程碑式意义。因为其突出疗效和良好安全性，在临床上应用范围不停扩大，处方量与日俱增。PPIs过分使用(超适应证、超剂量、超疗程)问题日益突出，潜在不良反应也备受重视。PPIs是老年人惯用药品之一，老年人共病多，常多重用药，药品间相互作用机会多，药品不良反应发生率高。老年患者怎样科学、合理应用PPIs也尤为主要。2023/4/233老年人质子泵抑制剂合理应用专家共识解读第3页一、老年人PPIs药代动力学特点及作用机制

PPIs体内代谢快速血浆半衰期在2h以内PPIs蛋白结合率均在90％以上PPIs主要经过细胞色素P450系统CYP2C19和CYP3A4在肝内代谢，PPIs经肾脏去除。2023/4/234老年人质子泵抑制剂合理应用专家共识解读第4页不一样种PPIs在体内代谢情况2023/4/235奥美拉唑兰索拉唑埃索美拉唑泮托拉唑雷贝拉唑经CYP2C1980%以上50%以上50%以上主要代谢路径（亲和力较低）次要代谢路径经CYP3A4、CYPlA2次要代谢路径次要代谢路径次要代谢路径次要代谢路径（CYP3A4）经烟酰胺嘌呤二核苷酸磷酸(NADP)代谢主要代谢路径CYP2C19是大部分PPIs在肝内代谢主要路径，泮托拉唑和雷贝拉唑对CYP2C19依赖性较低。泮托拉唑虽主要经CYP2C19代谢，但对其亲和力较低，且其特有二相代谢，也降低了其对CYP2C19依赖性。老年人质子泵抑制剂合理应用专家共识解读第5页老年人PPIs药代动力学特点2023/4/236老年人、肾功效不全和轻中度肝功效不全患者PPIs药代动力学与青年人相同，所以无需调整剂量；但严重肝功效不全患者，其最大曲线下面积(AUCmax)值为肝功效正常者2～3倍，血浆半衰期显著延长，应用PPIs应对应减量老年人质子泵抑制剂合理应用专家共识解读第6页PPIs作用机制PPIs是苯并咪唑衍生物主要在小肠吸收质子泵抑制剂为“前体药”,需要在酸性环境中活化，这类制剂由血进入壁细胞，因为它们弱碱性而在壁细胞分泌小管中聚积，活化后特异性地作用于胃底腺壁细胞内管泡膜上胃酸分泌最终步骤H+-K+-ATP酶(即质子泵)与质子泵不可逆结合使其失去活性，高效抑制胃酸分泌，使胃内pH值24h维持在较高水平是当前作用最强胃酸分泌抑制剂。2023/4/237老年人质子泵抑制剂合理应用专家共识解读第7页二、老年人应用PPIs适应证

消化性溃疡；胃食管反流病；急性胃黏膜病变(包含应激性溃疡、急性糜烂出血性胃炎等)；Zollinger—Ellison综合征；非静脉曲张性上消化道出血；根除幽门螺杆菌(Hp)；NSAIDs或糖皮质激素(GCs)相关胃十二指肠黏膜损伤；医源性或理化原因所致上消化道黏膜损伤；慢性非萎缩性或慢性萎缩性胃炎伴糜烂(简称慢性糜烂性胃炎)；功效性消化不良；2023/4/238老年人质子泵抑制剂合理应用专家共识解读第8页三、老年人应用PPIs安全性

普通不良反应：头痛、头晕腹泻、恶心、胃肠道胀气、腹痛、便秘等发生率在1％～5％严重不良反应：过敏性休克全血细胞降低症、血管炎、红斑狼疮、间质性肾炎、支气管哮喘、骨骼肌疼痛甚至横纹肌溶解2023/4/239

老年人质子泵抑制剂合理应用专家共识解读第9页PPIs长久应用安全性--潜在不良反应2023/4/2310骨质疏松与骨折肺炎肠道感染缺铁性贫血维生素B12缺乏低镁血症胃底腺息肉老年人质子泵抑制剂合理应用专家共识解读第10页1.骨质疏松与骨折2023/4/2311有研究提醒：天天口服2倍标准剂量PPIs、连续1年以上会造成髋骨、腕骨、椎骨骨折风险增加。CFDA年5月公布通报警告：长久使用较高剂量PPIs可使骨折风险升高，尤其是老年患者，要求医生处方PPIs时应考虑低剂量、短疗程治疗方式。老年人质子泵抑制剂合理应用专家共识解读第11页2.肺炎PPIs长久应用，使胃内长久处于低酸状态，对细菌灭活作用下降，从而使胃内处于有菌状态。当发生生理性或病理性胃食管反流时，或实施治疗性干预时(如鼻饲管、气管内插管等)，含菌胃内容物会反流至咽喉部，随之误吸入肺，从而造成肺部感染。大型对照研究，应用PPIs会增加肺炎风险，且该风险值与PPIs剂量呈正相关。短期应用PPIs会增加小区取得性肺炎风险。老年人是肺炎易感人群、胃食管反流病高发人群，也是实施治疗性干预最多人群，且老年人吞咽协调功效减退，较易发生吸入性肺炎2023/4/2312老年人质子泵抑制剂合理应用专家共识解读第12页3.肠道感染长久应用PPIs，胃内PH升高，胃酸屏障功效降低，胃内细菌定植和肠道菌群过分生长，使患者腹泻发生率增加。长久应用PPIs与难辨梭状芽孢杆菌(CD)感染发生及复发相关，PPIs应用可能是CD感染一个独立危险原因对免疫功效缺点或慢性基础病老年患者，应权衡获益和风险，当患者有致命性肠道感染，而没有紧急抑酸治疗适应证时，应中止PPIs治疗。2023/4/2313老年人质子泵抑制剂合理应用专家共识解读第13页4.缺铁性贫血2023/4/2314食物中铁为三价铁，需在(PH<3)酸性胃液中还原为二价铁，才能在十二指肠和空肠中被吸收。长久服用PPIs抑制胃酸分泌，影响铁吸收，造成铁缺乏，进而可引发缺铁性贫血长久服用PPIs出现不能解释缺铁性贫血，应考虑PPIs所致可能性如不能停用PPIs，提议补充铁剂，纠正贫血。老年人质子泵抑制剂合理应用专家共识解读第14页5.维生素B12缺乏2023/4/2315胃酸及胃蛋白酶将维生素B12从饮食中维生素B12一蛋白结合状态释放出来，使之与壁细胞生产内因子结合，最终被回肠末端吸收入血，故胃内酸性环境是维生素B12吸收主要条件。长久应用PPIs抑制胃酸，可能影响维生素B12吸收，老年患者维生素B12缺乏或贮备不足较为多见。对长久使用PPIs老年患者，全身营养情况较差者，可检测血清维生素B12水平，如缺乏应及时补充。老年人质子泵抑制剂合理应用专家共识解读第15页6.低镁血症临床观察发觉，在服用PPIs3个月及以上(多数在12个月以上)患者可出现低镁血症，主要表现为疲劳、手足搐搦、谵妄、惊厥、头晕及室性心律失常等。

PPIs引发低镁血症机制尚不清楚。对长久PPIs治疗患者，尤其是同时服用地高辛或利尿剂患者在开始PPIs治疗前测定血镁浓度，治疗期间定时检验。低镁血症患者在增加镁摄入仍不能纠正时，提议停用PPIs。2023/4/2316老年人质子泵抑制剂合理应用专家共识解读第16页7.胃底腺息肉2023/4/2317胃底腺息肉是胃内最常见息肉，应用PPIs1年以上，其发生风险是不用PPI患者4倍。胃底腺息肉均为良性，停用PPIs后能够退化、消失。老年人质子泵抑制剂合理应用专家共识解读第17页四、PPIs与其它药品相互作用2023/4/2318应用PPIs后胃内pH值升高，影响一些口服药品生物利用度，不耐酸口服药(如阿莫西林、克拉霉素等)，胃pH值升高,其生物利用度升高，MIC90(抑制90％细菌所需最低药品浓度)降低；而另外一些药品(如酮康唑、伊曲康唑、阿扎那韦等)，胃内pH升高后，在胃内崩解延缓，其生物利用度和血药浓度降低。老年人质子泵抑制剂合理应用专家共识解读第18页四、PPIs与其它药品相互作用2023/4/2319

PPIs主要经过CYP2C19和CYP3A4等代谢，与经过这些药酶代谢药品发生竞争抑制，影响彼此疗效。因为5种PPIs对CYP2C19依赖性不一样，所以，与其它药品发生相互作用情况也各异。奥美拉唑泮托拉唑老年人惯用药品与5种PPIs之间相互作用，以奥美拉唑发生率较高，泮托拉唑发生率最低。老年人质子泵抑制剂合理应用专家共识解读第19页PPIs与华法林、氯吡格雷相互作用2023/4/2320PPIs药品间相互作用华法林奥美拉唑或埃索美拉唑与华法林同时使用时，华法林去除率降低。未发觉泮托拉唑、雷贝拉唑与华法林（茶碱、克拉霉素及他克莫司等）相互作用。氯吡格雷二者同时应用将产生竞争抑制，影响氯吡格雷疗效。曾有研究报道，PPIs与氯吡格雷联用会增加心血管事件发生率。老年人质子泵抑制剂合理应用专家共识解读第20页五、老年人PPIs合理选取2023/4/2321传统观念认为，老年人胃泌酸功效是减退，或老年人缺乏胃酸。近20年研究证实，老年人胃内基础pH、中位pH和平均pH与中青年人无区分，各年纪段老年人胃内酸度与青年人相同。伴随年纪增加，老年人胃壁细胞内与泌酸功效直接相关细胞器无退化表现，H+-K+-ATP酶表示有增加趋势，健康老年人存在维持良好泌酸功效超微结构和分子生物学物质基础。少数老年人存在低胃酸症(pH>3.5)，是因为患有慢性萎缩性胃体胃炎或严重Hp感染所致。所以，老年人酸相关性疾病与中青年人一样，能够用PPIs治疗。老年人质子泵抑制剂合理应用专家共识解读第21页五、老年人PPIs合理选取1严格掌握适应证：应做到不超适应证用药；诊疗性治疗时，要警觉服用PPIs掩盖恶性肿瘤症状、延误其诊疗，应及时行胃镜等检验，早日明确诊疗。2掌握适当剂量和疗程：不一样适应证，对胃内pH值有不一样要求，据此选择对应剂量PPIs；除严重肝功效障碍者需酌情减量外，其它老年人应用PPIs与中青年人一样，无需调整剂量；依据适应证，严格控制PPIs应用疗程；尽可能防止大剂量(加倍标准剂量或以上)、长时间(6个月或以上)应用PPI；维持治疗时，普通采取标准剂量或标准剂量半量。2023/4/2322老年人质子泵抑制剂合理应用专家共识解读第22页五、老年人PPIs合理选取3选择适当种类PPIs：惯用5种PPls对老年人都安全有效，近期(2周)疗效稍有差异，但4周以上疗效基本相同常见不良反应轻微，严重不良反应少见。因为代谢路径和药代动力学差异以及受CYP2C19多态性影响，5种PPIs仍有一些差异考虑到老年人因各种疾病并存而同时服用各种药品老年人宜优先选取与药品相互作用较少PPIs，如泮托拉唑、雷贝拉唑。4选择适当剂型PPIs5正确服药时间6重视PPIs安全性监测2023/4/2323老年人质子泵抑制剂合理应用专家共识解读第23页五、老年人PPIs合理选取

对吞咽困难老年人宜选取含肠溶颗粒或含多微粒胶丸胶囊、片剂或颗粒剂，可将胶囊内容物、药片(置于温水中溶解，但不能咀嚼、研磨)或颗粒剂放在温开水中、酸奶中或糊状食物中服用，也能够放在流质中鼻饲。口崩片（兰索拉唑有该剂型)置于舌上即可崩解，不需饮水就能咽下，而且药代动力学和疗效不变，这种剂型尤其适合用于身体虚弱和吞咽困难老年人，提升老年人服药依从性。因为PPIs是前体药，经代谢生成活性产物作用于活化质子泵才能取得最正确抑酸效果，晨起时壁细胞上新生质子泵最多，进餐使其活化PPI应在早餐前0.5～1h服用若天天服用2次，另1次应在晚餐前0.5～1h服用。2023/4/2324老年人质子泵抑制剂合理应用专家共识解读第24页六、简明PPIs治疗方案2023/4/2325惯用PPIs标准剂量(常规剂量)分别为：奥美拉唑20mg／d，兰索拉唑30mg／d，泮托拉唑40mg／d，雷贝拉唑10mg／d，埃索美拉唑20mg／d；艾普拉唑10mg／d，临床应用较少。老年人质子泵抑制剂合理应用专家共识解读第25页六、简明PPIs治疗方案：2023/4/23261、消化性溃疡

2、胃食管反流病

3、急性胃粘膜病变

4、Zollinger—Ellison综合征

5、非静脉曲张性上消化道出血

6、与抗菌药品联用根除Hp7、NSAIDs或GCs相关胃十二指肠黏膜损伤

8、医源性或理化原因所致上消化道黏膜损伤

9、慢性非萎缩性或慢性萎缩性胃炎伴糜烂（简称慢性糜烂性胃炎）

10、功效性消化不良老年人质子泵抑制剂合理应用专家共识解读第26页六、简明PPIs治疗方案1、消化性溃疡抑酸要求：胃内pH>3时间超出18h／d。应用标准剂量PPIs，十二指肠球部溃疡连续使用4～6周，胃溃疡连续使用6～8周。对于Hp阳性消化性溃疡病，在抗HP治疗结束后，仍应继续应用PPIs至疗程结束2．胃食管反流病抑酸要求：胃内pH>4时间超出18h／d。应用标准剂量PPIs，疗程最少8周；症状控制不满意时，可用加倍标准剂量或更换PPI品种。合并食管裂孔疝或重度食管炎(洛杉矾C级、D级)患者，则需服用加倍剂量PPI。老年人胃食管反流病常需维持治疗，依病情可用标准剂量、标准剂量半量，天天1次或隔天1次，或按需治疗给予维持。2023/4/2327老年人质子泵抑制剂合理应用专家共识解读第27页六、简明PPIs治疗方案3．急性胃黏膜病变包含应激性溃疡、急性糜烂出血性胃炎等。普通应激源，采取标准剂量PPIs预防；急性胃黏膜病变，视病情可采取标准剂量或加倍标准剂量，疗程4～6周；严重应激(如严重创伤、严重疾病等)患者应激性溃疡预防及合并出血者治疗，需静脉应用PPI。4．Zollinger—Ellison综合征应用加倍标准剂量PPI，常需原剂量长久维持治疗。2023/4/2328老年人质子泵抑制剂合理应用专家共识解读第28页六、简明PPIs治疗方案5．非静脉曲张性上消化道出血抑酸要求：胃内pH>6时间超出20h／d。应在内镜下先了解病灶出血情况，如为活动性出血，应主动采取内镜、介入或手术治疗止血，同时强力抑酸，促进止血或预防再出血。需要静脉应用PPIs，奥美拉唑或埃索美拉唑或泮托拉唑40mg或兰索拉唑30mg，静脉推注(3min以上)或静脉滴注(30min以内)后，1次／12h，连续5～7d；出血停顿后改为1:7服，剂量和疗程依原发病确定。严重肝功效障碍者需酌情减量。6．与抗菌药品联用根除HP抑酸要求：胃内PH>5时间超出18h／d。需要口服加倍标准剂量PPIs，即标准剂量2次／d。根除Hp方案参考《第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识汇报》，如根除治疗前正在服用PPIs，提议停服PPls2周以上，再行根除。老年人(尤其是高龄老年人)，根除HP须仔细权衡其利弊。2023/4/2329老年人质子泵抑制剂合理应用专家共识解读第29页六、简明PPIs治疗方案2023/4/2330

7．NSAIDs