继发性高血压和中青年高血压专家讲座

病例分享刘金波心内科继发性高血压和中青年高血压专家讲座第1页普通情况姓名:杨某出生地:山东性别:男职业:在职年纪:34岁入院时间:-11-0710:45民族:汉族统计时间:-11-0710:59婚况:已婚病史陈说者:患者本人发病节气:霜降继发性高血压和中青年高血压专家讲座第2页主诉：重复头晕、头痛7余年，加重1月余。现病史：患者7年前发觉血压升高，最高达180/100mmHg，但未规律用药治疗。1月前患者因出现颈部僵硬，于小区测血压达200/110mmHg，予“北京0号”1片“氨氯地平5mgbid”口服，症状缓解，血压降至160/100mmHg。后至青岛市中心医院心内科门诊就诊，予“代文、施慧达”口服降压，血压仍未达标，现由门诊以“高血压”收入院，入院证见：患者头胀痛、头晕不适，偶有心慌，稍有乏力，全身疼痛不适，眠差，大小便可，喝水多，1年来体重减轻25Kg。

继发性高血压和中青年高血压专家讲座第3页既往史：“冠心病”病史1月；“2型糖尿病、糖尿病肾病”病史1月；“高脂血症”病史1月；“真红细胞增多症？”病史1月；20年前“甲型肝炎”病史，否定手术、外伤及输血史。否定药品及食物过敏史，对酒精过敏。预防接种史随当地。

继发性高血压和中青年高血压专家讲座第4页个人史、婚育史、家族史：吸烟史20年，平均每日1包。父亲因“心肌梗死”逝世，生前患“糖尿病”、“高血压”；母亲健在，患“糖尿病”。继发性高血压和中青年高血压专家讲座第5页体格检验T:36.5℃P:73次/分R:16次/分BP:140/100mmHg

普通情况：口唇微绀，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心率73次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音未叩出。肠鸣音正常。双下肢无凹陷性水肿。继发性高血压和中青年高血压专家讲座第6页辅助检验-09-30心脏彩超：1.左室壁增厚2.主动脉瓣轻度返流3.肺动脉瓣轻度返流4.左房稍大伴左室舒张功效减低[青岛市中心医院]。-11-07心电图：1.窦性心律2.T波低平[本院]。-11-07随机血糖：15.9mmol/l[本院]。

继发性高血压和中青年高血压专家讲座第7页入院诊疗中医诊疗：头痛病(肝阳上亢，脉络瘀阻证)西医诊疗：1.原发性高血压（3级极高危）

2.高血压性心脏病？

3.冠状动脉粥样硬化性心脏病

4.2型糖尿病伴有血糖控制不佳糖尿病性前期肾病

5.高脂血症

6.真性红细胞增多[症]？继发性高血压和中青年高血压专家讲座第8页药品治疗拜阿司匹灵0.1qn可定10mgqn复代文1片qd施慧达2.5mgbid代文80mgqn达美康60mgqd拜糖平50mgtid格华止0.5tid0.5qn静滴阿魏酸钠继发性高血压和中青年高血压专家讲座第9页入院后检验粪常规+OB、血常规、BNP、心肌酶、凝血机制、D-二聚体、甲功六项、肝功、肾功未见异常尿常规二项：葡萄糖3+，蛋白质+-，尿微量白蛋白172.5mg/l；血脂：TG3.0mmol/l；TC3.68mmol/l；HDL-C0.85mmol/l；LDL-C1.47mmol/l；糖化血红蛋白：10.7%；继发性高血压和中青年高血压专家讲座第10页入院后完善检验B超结果回示：脂肪肝（轻度）脾门处低回声副脾？；双侧颈总动脉内膜欠光滑；心内结构未见显著异常；前列腺钙化灶；双侧股动脉及双侧腘动脉内膜欠光滑；头部+胸部：1、颅脑CT平扫未见异常。2、双肺纹理增多继发性高血压和中青年高血压专家讲座第11页提出问题1.中青年高血压应排除继发性高血压可能？2.中青年高血压特点及药品选择？3.双上肢血压差较大，原因分析继发性高血压和中青年高血压专家讲座第12页继发性高血压常见病因肾性高血压：肾实质性、肾血管性、肾肿瘤内分泌性疾病：嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症心血管病变：主动脉缩窄、多发性大动脉炎颅脑病变：肿瘤、外伤、脑干感染其它：妊高征、药品（糖皮质激素）继发性高血压和中青年高血压专家讲座第13页筛查对象中、重度血压升高年轻患者症状、体征或试验室检验有怀疑线索者降压药联合治疗效果差急进性和恶性高血压患者继发性高血压和中青年高血压专家讲座第14页病因：急、慢性肾小球肾炎糖尿病肾病慢性肾盂肾炎多囊肾和肾移植后等发病机制：肾单位大量丢失，造成水钠潴留和细胞外容量增加RAAS激活与排钠激素降低高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病变肾实质性高血压继发性高血压和中青年高血压专家讲座第15页肾实质性高血压原发性高血压伴肾脏损害判别原发性高血压伴肾脏损害肾实质性高血压长时间高血压控制不佳后出现肾功效异常肾功效不良后出现高血压肾小管浓缩功效障碍（夜尿、低比重尿）肾小球滤过功效障碍（蛋白尿）面色红润面色苍白（合并贫血）血压较轻易控制血压高且难以控制继发性高血压和中青年高血压专家讲座第16页治疗：严格控制钠盐摄入,＜3g/d通常需要３种以上降压药品联用，将血压控制在130/80mmHg以下联合治疗方案应包含ACEI或ARB肾实质性高血压继发性高血压和中青年高血压专家讲座第17页

是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引发高血压病因：多发性大动脉炎肾动脉纤维肌性发育不良动脉粥样硬化发病机制：肾动脉狭窄造成肾脏缺血，激活RAAS肾血管性高血压继发性高血压和中青年高血压专家讲座第18页诊疗：临床表现为快速进展或突然加重高血压应疑及本病多有舒张压中、重度升高上腹部或背部肋脊角可闻及杂音静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素肾图有利于诊疗

肾动脉造影可明确诊疗肾血管性高血压继发性高血压和中青年高血压专家讲座第19页治疗：经皮肾动脉成形术手术治疗：血运重建；肾移植；肾切除药品治疗:不宜上述治疗可采取药品治疗双侧肾动脉狭窄、肾功效已受损或非狭窄侧肾功效较差患者禁用ACEI或ARB肾血管性高血压继发性高血压和中青年高血压专家讲座第20页病因及发病机理：肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多醛固酮，造成水钠潴留所致诊疗：多数患者长久低血钾，有没有力、周期性麻痹、烦渴、多尿等症血压轻、中度升高试验室检验低血钾、高血钠、代碱血浆肾素活性降低，血尿醛固酮增多（醛固酮/肾素）超声、放射性核素、CT可确定病变性质和部位。治疗：首选手术治疗肾上腺皮质增生术后仍需降压治疗，宜选择螺内酯和长久有效钙拮抗剂原发性醛固酮增多症继发性高血压和中青年高血压专家讲座第21页发病机制：嗜铬细胞间歇或连续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺诊疗：经典发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白此时血尿儿茶酚胺及其代谢产物VMA显著升高超声、放射性核素、CT或磁共振等可作定位诊疗治疗：首选手术治疗；不能手术者选取α和β受体阻滞剂联合降压嗜铬细胞瘤继发性高血压和中青年高血压专家讲座第22页病因：先天性或多发性大动脉炎诊疗：上肢血压增高而下肢血压不高或反而降低，腹部听诊血管杂音胸片见肋骨受侧支动脉侵蚀引发切迹主动脉造影可确定诊疗治疗：血管手术疗法主动脉缩窄继发性高血压和中青年高血压专家讲座第23页中青年高血压我国高血压患者当中中青年百分比连续上升中青年高血压患者当前占高血压患者约2/3中青年高血压达标率较低，低于老年患者＞70%中青年高血压患者（18-55岁）合并≥2项心血管病危险原因继发性高血压和中青年高血压专家讲座第24页我国高血压患者当中中青年百分比连续上升年纪组人群高血压患病率(％)18-44岁45-59岁≥60岁数据起源：1.《中国高血压患者教育指南》编撰委员会.中国医学前沿杂志(电子版).;6(3):78-1102.AmericanJournalofHypertensionAdvanceAccesspublishedApril3,年-年9月期间全国13个省市50,171例数据统计分析“现在高血压越来越年轻化，儿童和中青年高血压患病率呈连续上升趋势”年中国高血压患者教育指南125继发性高血压和中青年高血压专家讲座第25页*ThedifferencebetweenSBPandDBPproportionalhazardregression

coefficients,ie,(SBP)-(DBP),wasestimatedforeachagegroupFranklinSS,etal.Circulation;103:1245-1249256545553575(SBP)-

(DBP)*年纪

(年)DBP为主SBP为主-1.0-0.50.00.51.0-1.5p=0.008冠心病事件风险中血压与年纪相关性继发性高血压和中青年高血压专家讲座第26页JNC8美国成人高血压治疗指南对于年纪＜60岁高血压患者，起始药品治疗目标是将DBP≥90mmHg降低至DBP＜90mmHg。(年纪30-59岁患者：强烈推荐，A级；年纪18-29岁患者：E级)NICE高血压指南年纪<55岁高血压患者首选ARB或ACEI降压治疗ASH/ISH高血压指南年纪<60岁高血压患者首选ARB或ACEI降压治疗

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RASI作为中青年高血压患者首选药品继发性高血压和中青年高血压专家讲座第27页中青年高血压，及早强化降压，获益更多一项入选425,325例20~107岁、随访>300万人-年亚太地域人群队列研究发觉，中青年（<60岁）SBP每降低10mmHg，卒中和缺血性心脏病获益分别是高龄人群（≥70岁）近2倍和3倍事件风险降低继发性高血压和中青年高血压专家讲座第28页中青年高血压病生理机制：

更显著RAAS激活纳入原发性高血压100例，按照年纪分组，测量血浆肾素活性（PRA）和血管担心素II水平。JournalofChinesePracticalDiagnosisandTherapy,,25(7):633-5.卧位血浆浓度，pg/ml卧位血浆浓度，pg/mlp=0.041p=0.016英国高血压学会（BHS）高血压指南强调*：高血压可大致分为低肾素和高肾素型，中青年人群（<55岁）肾素水平高于老年中国患者继发性高血压和中青年高血压专家讲座第29页30患者百分比(％)超重和肥胖患者百分比在中青年百分比最高—代谢综合征风险高我国中青年人群高血压伴有靶器官损害百分比高超重和肥胖百分比显著高于老年患者—代谢综合征风险高HeL,etal.BMCPublicHealth.Jan16;12:34.继发性高血压和中青年高血压专家讲座第30页31肥胖和超重与高血压和胰岛素抵抗亲密相关代谢综合征风险高动脉僵硬度高心血管事件风险高HindawiPublishingCorporationBioMedResearchInternationalVolume,ArticleID621437,11pages/10.1155//621437动脉僵硬度增加脉搏波传导速度增加（PWV）搏动增加微血管损害MICKD卒中继发性高血压和中青年高血压专家讲座第31页肥胖、压力、糖尿病等也致使RAAS高激活入选19例肥胖和19例非肥胖女性（平均年纪56~58岁），测量血浆肾素活性、ACE没酶活性等，比较RAAS系统活性Hypertension.

Mar;45(3):356-62.入选10例18~42岁高血压患者，进行克雷佩林心理测验评价心理健康水平，并结合噪音压力试验模拟精神压力；试验前后测量血浆肾素活性，评价RAAS改变PRA,ng/h·mlACE,U/Ip<0.05p<0.05ClinicalScience(1979)57.229s-231s肥胖精神压力糖尿病EndocrJ.

Feb;48(1):25-31.入选15例无蛋白尿2型糖尿病患者，15例非糖尿病对照，进行血浆ACE测量，比较两人群RAAS改变ACE,nmol/min/mlp<0.001继发性高血压和中青年高血压专家讲座第32页多项指南一致推荐

RAASi是年轻高血压起始首选降压ASH/ISH小区高血压指南2无并发症、<60岁一级高血压患者（非黑人），首选ACEI或ARB起始降压ACEI中高剂量起始治疗是完全能够接收英国高血压指南1推荐年纪<55岁高血压患者起始ACEI或ARB降压继发性高血压和中青年高血压专家讲座第33页34针对青年高血压患者我们应该采取什么药品治疗策略？对于年纪小于6