中医伤寒论医学知识专题专家讲座

学习关键点掌握伤寒流行特点、发病机制与病了解剖、经典伤寒临床表现、试验室检验、诊疗、治疗。熟悉伤寒并发症及判别诊疗。了解伤寒病原学及预防。中医伤寒论医学知识专题专家讲座第1页案例患者，男，36岁。因“发烧7天”于年6月30日入院。患者于年6月23日开始出现发烧，体温高达39℃，为连续性发烧，无胃寒，曾在诊所按“感冒”用头孢氨苄诊疗2天，症状未见好转，体温高至40℃，来我院就诊收入院诊疗。体格检验：T39.4℃，P78次/分，R20次/分，BP90/60mmHg，神志清楚，表情冷淡，皮肤巩膜无黄染，腹部可见2个淡红色斑疹，直径约3mm，压之褪色，无瘙痒。心肺未发觉异常，腹平软，无压痛及反跳痛，肝肋下1cm，质软，边钝，有轻压痛，脾肋下未触及，肝区无扣击痛，腹水征阴性，肠鸣音正常。试验室检验：血常规：WBC6.9×109/L,N0.658,L0.242,嗜酸性细胞计数为0.005×109/L；肝功效：ALT206IU/L,AST113IU/L。乙肝病毒标志物阴性。中医伤寒论医学知识专题专家讲座第2页问题该患者最可能诊疗是什么？该患者确定诊疗需哪些辅助检验？该患者可能会发生哪些主要并发症？中医伤寒论医学知识专题专家讲座第3页伤寒

是由伤寒杆菌引发急性肠道传染病主要病变部位

回肠末段集合和孤立淋巴结主要病理改变全身单核-吞噬细胞系统增生性反应临床特征

连续高热、相对缓脉、玫瑰疹、肝脾肿大、特殊中毒症状、粒细胞降低。主要并发症

肠出血肠穿孔概述中医伤寒论医学知识专题专家讲座第4页沙门氏菌属D群G-短杆状，2～3μm×0.6～1μm有鞭毛、无荚膜、不形成芽孢为需氧及兼性厌氧菌在含胆汁培养基上生长良好主要致病原因为内毒素

病原学伤寒杆菌Salmonellatyphi鞭毛抗原（H）菌体抗原（O）表面抗原（Vi）.外界抵抗力较强：耐严寒：水、食物中存活2～3w、粪便中1～2M、牛奶中可生长繁殖；-20℃长久保留。对光、热、干燥、普通消毒剂敏感：日照数小时、60℃15`或100℃马上死亡。饮水余氯0.2～0.4mg/L快速死亡。中医伤寒论医学知识专题专家讲座第5页流行病学病人（全程都有、2-3周最强）带菌者：潜伏期、恢复期、慢性带菌者（排菌>3个月、多年或终生）

传染源传输路径易感人群粪-口路径（主要）尿-口路径（罕见）水和食物污染--暴发流行日常接触—散发流行普遍易感病后有持久免疫力

终年都有，夏秋季多见遍布于全世界，以亚热带和热带地域多见儿童及青壮年多见中医伤寒论医学知识专题专家讲座第6页中医伤寒论医学知识专题专家讲座第7页发病机制胃小肠肠道淋巴组织肠系膜淋巴结血循环血循环伤寒杆菌肝脾胆囊骨髓肾等单核巨噬细胞系统组织吞噬繁殖原发性菌血症

第二次菌血症（第1-2周）大部分被毁灭H+OH-胸导管潜伏期内毒素及内源性致热原

（IL-1、TNF等）临床症状由粪便排出使已致敏肠道淋巴组织产生严重炎症反应---溃疡小部分肠黏膜由尿液排出口随胆汁排泄（第2-3周）髓样肿胀中医伤寒论医学知识专题专家讲座第8页基本病理特征是全身单核-吞噬细胞系统增生性反应以回肠下段集合淋巴结和孤立淋巴滤泡最显著。病了解剖病理过程髓样肿胀期坏死期溃疡期愈合期中医伤寒论医学知识专题专家讲座第9页中医伤寒论医学知识专题专家讲座第10页潜伏期3～60d普通10～14d。临床分型临床表现轻型经典（普通型）迁延型逍遥型暴发型临床分期早期极期缓解期恢复期临床表现并发症肠出血、肠穿孔、中毒性心肌炎、中毒性肝炎、溶血尿毒综合征等中医伤寒论医学知识专题专家讲座第11页经典病例临床分期：一早期：病程第1周。起病迟缓，首发症状为发烧，呈梯形上升。二极期：病程第2-3周三缓解期：病程第3-4周四恢复期：病程第5周临床表现连续高热消化道症状神经系统特殊中毒症状相对缓脉玫瑰疹肝脾肿大中医伤寒论医学知识专题专家讲座第12页中医伤寒论医学知识专题专家讲座第13页玫瑰疹中医伤寒论医学知识专题专家讲座第14页中医伤寒论医学知识专题专家讲座第15页

全身毒血症状轻；病程短，1~2周恢复；症状不经典，易于误诊、漏诊。

见于病前曾作伤寒菌苗注射；病初应用过有效抗生素；年幼儿童稍多见。临床表现轻型中医伤寒论医学知识专题专家讲座第16页起病急；毒血症状重：高热或体温不升。并发症多而重：中毒性休克、中毒性脑病、中毒性心肌炎、DIC；皮疹显著病死率高暴发型临床表现中医伤寒论医学知识专题专家讲座第17页毒血症状轻，常以肠出血、肠穿孔为首发症状就诊临床表现逍遥型迁延型病程迁延5周～数月，呈驰张热和间歇热，肝脾肿大显著。多见于患有慢性消化系统疾病或免疫功效低下者。中医伤寒论医学知识专题专家讲座第18页

年纪越小越不经典；年长儿病情轻、病程短；急性起病，弛张热多见；婴幼儿惊厥、脉速；胃肠道症状突出；婴幼儿呕吐、腹泻；肝脾肿大显著；玫瑰疹和相对缓脉少见；轻易并发支气管肺炎；肠穿孔、肠出血少见；外周血白细胞计数普通不少、甚或增多；肥达反应多阴性。

病情轻、病程短、病死率低。临床表现小儿伤寒中医伤寒论医学知识专题专家讲座第19页

体温多不高，热程较长，热型不规则；症状多不经典；虚弱现象显著；胃肠功效紊乱突出；易并发支气管炎和心功效不全；恢复慢、病情迁延；病死率高。临床表现老年伤寒中医伤寒论医学知识专题专家讲座第20页

复发：热退后1～3周，体温再度升高，血培养阳性，称为复发；与疗程不足、抵抗力低下、网状内皮系统病菌大量繁殖、再次侵入血流相关。再燃：病后1～3周体温开始下降还未正常，再度升高，连续5～7天，血培养阳性，机制与复发相同。临床表现复发与再燃中医伤寒论医学知识专题专家讲座第21页

肠出血：为常见并发症,多见于第2-3周（2%～8%）肠穿孔：为最严重并发症，第2～4W多见（3%～4%）

中毒性肝炎：第1～3周中毒性心肌炎：第2～3周支气管炎及肺炎：多为继发感染溶血尿毒综合征：第1～3周。贫血、黄疸、肾衰。其它：中毒性脑病、急性胆囊炎、骨髓炎、肾盂肾炎、血栓性静脉炎等。并发症临床表现中医伤寒论医学知识专题专家讲座第22页起病较急者多迟缓起病者少肝肿大者多脾肿大者少弛张热、不规则热者多稽留热者少消化、神经症状多相对缓脉、玫瑰疹少并发症多伤寒面容者少肥达反应假阳性、假阴性多细菌培养阳性率少耐药、多重耐药者多WBC、EC下降少临床表现近年来伤寒临床变异特点轻症化、不经典化中医伤寒论医学知识专题专家讲座第23页试验室检验：（一）血象：白细胞数降低、中性粒细胞降低嗜酸性粒细胞降低或消失，

EC(嗜酸球计数）0—2%EC（对诊疗及预计病情发展有一定意义）中医伤寒论医学知识专题专家讲座第24页（二）伤寒杆菌培养：*1、血培养：病程第1—2周阳性率最高80—90%*2、骨髓培养：较血培养阳性率高，达90%3、粪便培养：第3—4周阳性率最高达80%4、尿培养：3—4周达25%（+）

5、十二指肠引流胆汁培养：

6、玫瑰疹刮取物培养：中医伤寒论医学知识专题专家讲座第25页（三）肥达反应：伤寒血清凝集反应病后1周左右出现抗体，3—4

周阳性率70%

对伤寒有辅助诊疗价值，不是确诊依据

1、有诊疗意义效价：

O凝集价在1：80或以上

H凝集价在1：160或以上中医伤寒论医学知识专题专家讲座第26页

2、区分伤寒或副伤寒甲、乙：在O抗体升高同时，视H、A、B

哪一个抗体效价增高就是该种疾患。3、只有O抗体升高而H抗体不高：可能是感染早期4、只有H抗体升高而O抗体不高：可能很快前患过伤寒或作伤寒菌苗预防接种；其它发烧性疾患所致非特异性回想反应。中医伤寒论医学知识专题专家讲座第27页

5、少数病人抗体效价低或阴性：早期使用有效药品；患者免疫功效低。6、假阳性问题：其它沙门氏菌感染交叉反应；少数其它病：急性血吸虫病、免疫性疾病等。中医伤寒论医学知识专题专家讲座第28页

Vi抗体测定对发觉伤寒带菌者有价值：1、效价1：32以上2、10%带菌者（—）3、预防接种后可能出现假（+）（四）其它检验：免疫学诊疗方法、分子生物学技术用DNA探针或PCR技术检测伤寒杆菌中医伤寒论医学知识专题专家讲座第29页案例入院化验肥达反应：O抗体凝集效价1：160，H抗体凝集效价1：320.中医伤寒论医学知识专题专家讲座第30页

TO

TH

PA

PB

PC

临床意义

≤1:80≤1:160≤1:160≤1:160≤1:160正常＋－－－－沙门氏菌属感染、伤寒早期

＋＋－－－伤寒患者

＋－＋－－副伤寒甲患者＋－－＋－副伤寒乙患者＋－－－＋副伤寒丙患者

＋＋＋＋－六个月内进行过预防接种－＋＋＋－六个月前进行过预防接种－＋－－－回想反应(伤寒)、很快前患过伤寒－－－－－假阴性(全身情况较差、免疫功效低下或免疫球蛋白缺乏)1:1601:80

－－－可能为伤寒早期，需作动态观察肥达反应判定举例试验室检验中医伤寒论医学知识专题专家讲座第31页

流行病学资料：接触史、接种史、既往史、地域性、季节性等

临床表现：症状体征

试验室检验：常规（血、尿、便、生化）

病原学检验：细菌培养（确诊依据）、分子生物学血清学检验：肥达反应等诊断中医伤寒论医学知识专题专家讲座第32页卫生部1990年伤寒副伤寒诊疗标准一、疑似病例：伤寒流行地域连续发烧1W以上二、确诊病例：排除其它原因引发连续性高热、畏寒、精神萎靡、无欲、头痛、食欲不振、腹胀、玫瑰疹、脾大相对缓脉；末梢血WBC、EC降低；血、骨髓、尿、粪便培养分离到伤寒、副伤寒杆菌；4.TO在1：80以上、TH在1：160以上，“A”、“B”、“C”凝集效价在1：160以上；急性期和恢复期血清抗体4倍以上增加。临床诊疗：疑似病例加1、2项；试验诊疗：疑似病例加3、4项。诊断中医伤寒论医学知识专题专家讲座第33页案例患者，男，36岁。因“发烧7天”于年6月30日入院。患者于年6月23日开始出现发烧，体温高达39℃，为连续性发烧，无胃寒，曾在诊所按“感冒”用头孢氨苄诊疗2天，症状未见好转，体温高至40℃，来我院就诊收入院诊疗。体格检验：T39.4℃，P78次/分，R20次/分，BP90/60mmHg，神志清楚，表情冷淡，皮肤巩膜无黄染，腹部可见2个淡红色斑疹，直径约3mm，压之褪色，无瘙痒。心肺未发觉异常，腹平软，无压痛及反跳痛，肝肋下1cm，质软，边钝，有轻压痛，脾肋下未触及，肝区无扣击痛，腹水征阴性，肠鸣音正常。试验室检验：血常规：WBC6.9×109/L,N0.658,L0.242,嗜酸性细胞计数为0.005×109/L；肝功效：ALT206IU/L,AST113IU/L。乙肝病毒标志物阴性。中医伤寒论医学知识专题专家讲座第34页入院化验肥达反应，O抗体凝集效价1：160，H抗体凝集效价1：320.中医伤寒论医学知识专题专家讲座第35页问题该患者最可能诊疗是什么？该患者确定诊疗需哪些辅助检验？该患者可能会发生哪些主要并发症？中医伤寒论医学知识专题专家讲座第36页案例最终诊疗：1、伤寒；2、中毒性肝炎。诊疗依据：1、在伤寒流行地域及季节；2、发烧超出一周；3、有中毒症状相对缓脉、玫瑰疹、肝肿大、嗜酸性细胞降低（0.005×109/L）；4、肥达反应：O抗体凝集效价1：160，H抗体凝集效价1：320.中医伤寒论医学知识专题专家讲座第37页

上呼吸道感染：病毒性肝炎斑疹伤寒疟疾钩端螺旋体病：粟粒性结核：革兰阴性杆菌败血症：恶组：判别诊疗中医伤寒论医学知识专题专家讲座第38页

伤寒性肝炎病毒性肝炎季节性夏秋季甲肝秋冬、戊肝雨后、余无季节性接触史伤寒患者带菌者肝炎接触史、血制品、不洁注射史相对缓脉常有无，淤胆性可有缓脉热程4W左右1W以内黄疸高热极期甲戊热退后，其余不定血象WBC、EC/消失WBC普通正常细菌培养伤寒杆菌阴性血清学肥达反应肝炎血清标志物阳性治疗抗菌素有效抗菌素无效

伤寒性肝炎与病毒性肝炎判别关键点中医伤寒论医学知识专题专家讲座第39页

流行性斑疹伤寒伤寒季节性冬春季夏秋季虱咬史体虱无起病与病程起病急骤、病程2～3Ｗ起病迟缓、病程4～5W脉象快相对缓脉皮疹3～5d、量多、暗红6～10d、少、玫瑰色神经系症状出现早、头痛剧无欲貌、重听血清学诊疗外斐反应肥达反应病原学诊疗血培养阴性血培养阳性血象WBC正常WBC、N降低流行性斑疹伤寒与伤寒判别中医伤寒论医学知识专题专家讲座第40页治疗普通治疗：隔离、休息、饮食、护理对症治疗：高热、腹胀、便秘、烦躁不安、严重毒血症病原学治疗：高热者不宜药品降温，便秘者禁用泻药，腹泻者忌用鸦片制剂，腹胀者忌用新斯地明严重毒血症可酌情使用激素中医伤寒论医学知识专题专家讲座第41页喹诺酮类：退热快、耐药少、分布广、复发少、抗菌力强；儿童、孕妇慎用。环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星（第三代）氯霉素：敏感者可选，注意骨髓抑制。头孢菌素类：头孢哌酮、头孢他定、头孢曲松儿童、孕妇、氯霉素耐药菌株其它：SMZCO