中国医疗保险制度

中国医疗制度1中国医疗保险制度第1页本章内容中国医疗保障制度形成主要历程医疗保险制度包含哪些内容？中国新医改内容及目标中国补充医疗保险及案例2中国医疗保险制度第2页一、医疗保险主要模式模式资金起源代表国家优点缺点国家卫生服务模式政府拨款，医院提供无偿治疗英国，前苏联，北欧公平性，控制成本政府负担重，医疗质量差社会保险模式雇主和雇员缴纳，政府补助德国政府监督，自主选择权雇主负担重商业保险模式市场规律运行，盈利为目标美国医疗服务质量提升公平性较差医疗储蓄模式雇主和雇员分摊新加坡减轻政府压力缺乏共济和互助3中国医疗保险制度第3页我国病人消费行为分析“小病大医”和“一病多医”浪费现象“一人公费全家享受福利”无监控现象不遵医嘱消费行为4中国医疗保险制度第4页中国社会医疗制度变革历程新医改，逐步实现人人享受基本医疗卫生服务-1994-19961998“两江”（镇江、九江）试点扩大试点城市职员基本医疗保险制度建立《国务院关于建立城市职员基本医疗保险制度决定》国发1998第44号文计划经济时代：公费医疗、劳保医疗、农村合作医疗新型农村合作医疗、农村、城市医疗救助、城镇居民基本医疗保险20世纪50年代初

经费对象特点缺点公费医疗国家和各级政府财政事业单位人员及大专院校在校学生几乎全部无偿，保障水平较高覆盖面较小，费用增加过快劳保医疗企业生产成本国有、城镇集体全部制企业职员几乎是全部无偿，保障水平较高覆盖面较小，共济能力较差，费用增加过快农村合作医疗个人、村级集体补助农民乡村小区自行组织保障水平低，共济能力较差，抗风险能力差二、5中国医疗保险制度第5页

改革前医疗体系20世紀50年代公费医疗制度适合用于机关和事业单位工作人员

适合用于企业职员劳保医疗制度农村合作医疗制度

适合用于农村居民6中国医疗保险制度第6页传统医疗保险制度基本情况---------中国传统医疗保险制度始建于20世纪50年代。由面向城镇居民公费医疗、劳保医疗和面向农村居民合作医疗三种制度共同组成。

公费医疗是对国家机关、事业单位工作人员实施无偿治疗和预防疾病一个福利制度。劳保医疗是我国对实施劳动保险企业职员及其家眷要求伤病无偿医疗及预防疾病医疗保险制度。农村合作医疗制度，是一个集资医疗制度，医疗费用由集体和个人共同负担，在看病时享受部分无偿医疗服务。

“合作医疗”、“保健站”、“赤脚医生”是合作医疗制度三大支柱。

7中国医疗保险制度第7页缺乏稳定医疗基金起源医疗费用增加过快，财政不堪重负对医疗供需双方缺乏有效费用制约机制，医疗卫生资源浪费严重医疗保障覆盖面窄管理和服务社会化程度低缺乏风险互助共济功效早期医疗保障弊端8中国医疗保险制度第8页我国人口基数庞大，人口越来越多，政府企业医疗开支不堪重负为何要医改？2.经济逐步发展，群众对医疗需求向多样化、多层次服务发展3.疾病多发当代社会，医疗资源需要更有效配置9中国医疗保险制度第9页

补充层个人、组织、社会补充医疗保险商业健康保险

主干层个人、组织、政府城镇职员基本医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗托底层政府城镇医疗救助社会慈善捐助三、中国现行医疗保障体系（重点）10中国医疗保险制度第10页医疗市场化赞成

①医疗水平改进A.有利于打破医疗行业技术和制度双重垄断，促进医疗资源优化配置和医疗福利分配公平。B.有利于吸引社会资金进入医疗领域，吸引医疗人才，改进医疗器械。

②实现及时就医因为市场化引导，医疗领域有了利润空间，使百姓方便就诊诊所、医院增多。患者依据自己需要选择自己需要医疗机构就诊。

11中国医疗保险制度第11页医疗市场化反对

①看病贵药价贵以药品高利润，拉动医院经济效益，维持医院正常运转

12中国医疗保险制度第12页案例一：医院乱收费这是一项“中国之最”：一位老人在哈尔滨某医院住院66天，住院费用139.7万元，平均天天2万多元。而病人家眷又在医生提议下，自己花钱买了400多万元药品交给医院，作为抢救急用，累计耗资达550万元。但以后，老人还是因抢救无效而病逝。“最让我弄不明白是我父亲在8月6日逝世，不过8月8日还在做痰培养检验。”翁强表示，“我父亲住院66天，医院收了88天钱，而且到了8月15日结账时，预交款剩下8万元成了零。”对于患者家眷强烈质疑药费和化验费，二附院调查组于9月下旬向患者家眷递交了一份初步调查汇报。调查汇报显示，在用药方面，医院不是多收了就是漏收了，没有一份收费单据合格；化验方面，收费单比汇报单多出128次，2119份病房化验汇报单中，合格只有35份。13中国医疗保险制度第13页医疗市场化

②医疗事故医疗纠纷给患者乱开单，增加检验费用，最终甚至造成病患死亡还要收费。出现大量无牌医生，非法诊所，医疗事故也不停增加。反对14中国医疗保险制度第14页案例：同仁血案15中国医疗保险制度第15页市场主导政府主导失去了市场活力，不过它能够建立公益性医疗体系，而且预防医生乱开药等医疗领域信息不完全对称，难以实现充分市场化。医疗市场化16中国医疗保险制度第16页四、新医改内容及目标17中国医疗保险制度第17页18中国医疗保险制度第18页新医改方案1加紧推进基本医疗保障制度建设新型农村合作医疗保险参保工作。扩大基本医疗保障覆盖面城镇职员基本医疗保险城镇居民基本医疗保险人力资源社会保障部负责19中国医疗保险制度第19页新医改方案2

初步建立国家基本药品制度卫生部负责卫生部负责人力资源社会保障部、卫生部负责国家发展改革委负责20中国医疗保险制度第20页21中国医疗保险制度第21页案例中央电视台日前曝光，一个药品从出厂到医院卖给患者，中间利润率竟然到达了几十倍。比如：药名:盐酸奈福泮注射液，出厂价:每支0.32元；中标价:18.49元；医院零售价:21.26元；中间利润:超6500%。22中国医疗保险制度第22页新医改方案3

健全基层医疗卫生服务体系加强基层医疗卫生机构建设986个县级医院3549个中心乡镇卫生院1154个城市小区卫生服务中心加强基层医疗卫生队伍建设制订基层医疗卫生队伍建设规划

+开启实施招聘执业医师1000人培训乡镇卫生人员120000人培训城市小区卫生服务人员530000卫生部国家发展改革委国家发展改革委国家发展改革委卫生部制订并出台基层医疗卫生机构建设标准23中国医疗保险制度第23页4

促进基本公共卫生服务逐步均等化9类国家基本公共卫生服务项目。补种乙肝疫苗农村中年妇女常见病检验项目和补助。白内障无偿复明手术病区改炉改灶，炉灶维修建设农村卫生厕所基本公共卫生服务费>15元新医改方案24中国医疗保险制度第24页新医改方案5

推进公立医院改革试点25中国医疗保险制度第25页26中国医疗保险制度第26页27中国医疗保险制度第27页四、补充医疗保险

公务员医疗补助商业医疗保险企业补充医疗保险职员医疗互助

M1M2M3M428中国医疗保险制度第28页商业医疗保险财产损失保险业务责任保险业务信用保险业务人身保险personalinsurance人寿保险lifeinsurance健康保险Healthinsurance意外伤害保险accidentinsurance保险企业业务分类（依年修订版保险法）

医疗保险29中国医疗保险制度第29页人身保险

personalinsurance以人生命为保险标，人生存或死亡为保险事件，当发生保险事件时，保险人按要求给付保险金一个保险业务，是期限较长险种。简称意外伤害保险，是以被保险人因在保险期限内遭受意外伤害造成死亡或残疾为保险给付条件一类保险。

人寿保险

lifeinsurance人身意外伤害保险accidentinsurance以人身体为保险对象，确保被保险人在因疾病或意外事故受到伤害时医疗费用支出或收入损失取得赔偿一类人身保险。健康保险

healthinsurance30中国医疗保险制度第30页人身保险基本标准保险利益标准最大诚信标准近因标准31中国医疗保险制度第31页保险利益标准陈先生和王小姐相恋多年，已到了谈婚论嫁阶段，但无奈因为工作关系，两人常年两地分居。年情人节，王小姐为给未婚夫陈先生一个惊喜，为其投保了一份保险期限为20年两全保险。不巧是，陈先生在归家途中，遭遇车祸不幸逝世。王小姐在帮助陈先生父母一起料理完后事以后，想起自己为陈先生买两全险，随即向保险企业提出了理赔申请。但保险企业以“投保人在投保时对被保险人不含有保险利益”为由拒绝支付保险金。32中国医疗保险制度第32页最大诚信标准李某为其妻王某向保险企业投保了一份终生保险，附加意外伤害医疗保险、住院医疗保险及提前给付特约，指定受益人为李某。投保时李某在投保单上被保险人身体情况一栏中填写了“健康”二字。保险企业对王某进行了全方面体检，结果显示抗阳性、脂肪肝等，保险企业以重疾险加费承保。以后，王某因肝脏疾病住院，并确诊为肝癌。故李某向保险企业申请重疾保险理赔。保险企业调查发觉，王某在投保前曾患过慢性乙型肝炎，但李某在投保时并未通知此事，保险企业遂以李某违反如实通知义务为由拒绝给予理赔。33中国医疗保险制度第33页近因标准某被保险人投保了人身意外伤害保险，同时附加了意外伤害医疗保险。一天，被保险人因支气管发炎，去医院求治。医院按照医疗规程操作，先为被保险人进行青霉素皮试，结果呈阴性。然后按医生要求药品剂量为其注射青霉素。治疗两天后，被保险人发生过敏反应，虽经医院全力抢救，但医治无效死亡。医院出具死亡证实是：迟发性青霉素过敏。34中国医疗保险制度第34页案例分析一个意见是被保险人是在接收疾病治疗过程中死亡，不属于“意外伤害”范围。因为被保险人投保是人身意外伤害险，并非是疾病死亡与医疗保险，所以，保险人不应负担给付保险金责任。另一个意见是尽管被保险人是在治疗疾病过程中死亡，但因为迟发性青霉素过敏对于医院和被保险人来说均属突然意外事件，尤其对于含有过敏体质人来说，不能认为身体仅对某种物质过敏就认定是次健康体。35中国医疗保险制度第35页所以，因为青霉素过敏造成死亡，能够比照中毒死亡处理，而不能认为是因疾病造成死亡。既然如此，排除了被保险人因疾病死亡可能性，只能视为意外死亡。所以保险人应按照人身