高血压-急症和高血压亚急症专家讲座

高血压急症和高血压亚急症河北医科大学第一医院夏岳1高血压急症和高血压亚急症第1页

高血压危象

（HYPERTENSIVECRISES）

指以血压突然和显著升高（›210-220/130-140mmHg），伴有症状或有心、脑、肾等靶器官急性损害为特点高血压。2高血压急症和高血压亚急症第2页分类

高血压急症：原发性或继发性高血压，血压突然和显著严重升高（>180/120mmHg），并伴发急性或进行性靶器官功效(心脑肾）不全表现，需要紧急治疗。高血压亚急症：血压严重升高但不伴急性进行性靶器官损害。可伴临床症状。

血压值不是唯一判断标准3高血压急症和高血压亚急症第3页

流行病学年调查资料显示我国约有高血压患者1.6亿，高血压急症约占5%。美国高血压发病率约25%，高血压急症约占1%。高血压急症在老年人中十分常见。高血压急症死亡率:取决于靶器官损害程度以及随即血压控制水平。当血压得到满意控制且患者用药依从性良好时，高血压急症患者10年死亡率可达30%，如血压未得到很好处理，1年内死亡率达79%。总高血压急症患者5年死亡率26%。4高血压急症和高血压亚急症第4页高血压急症和高血压亚急症是能够预防各种原因未坚持治疗未认识和重视继发性高血压只治疗不随访频繁变更治疗方案5高血压急症和高血压亚急症第5页

高血压急症和高血压亚急症主要异同点高血压急症高血压亚急症症状有能够有急性血压升高是是急性靶器官损害有无住院需要不需要加强监护需要不需要治疗路径静脉用药口服药品血压下降速率数分钟至数小时数小时至数天评定有没有继发性高血压需要需要6高血压急症和高血压亚急症第6页

高血压急症与高血压次急症常见类型

高血压急症

高血压亚急症高血压脑病1、急进性∕恶性高血压未出现急性并发症急进性∕恶性高血压有心、脑、肾、眼底损害2、先兆子痫严重高血压出现急性并发症3、急性全身性血管炎合并严重高血压（1）脑血管病4、与外科相关高血压脑内出血需即刻手术高血压蛛网膜下腔出血严重围术期高血压急性粥样硬化性血栓性脑梗死肾移植后严重高血压（2）快速进行性肾衰竭5、高血压伴严重鼻出血（3）心脏疾病6、撤药诱发高血压急性左心衰竭伴肺水肿7、药品诱发高血压急性心肌梗死过量拟交感神经药不稳定型心绞痛α受体激动剂和非选择性Β受体阻滞急性主动脉夹层8、慢性脊髓损伤伴发作性严重高血压（4）子痫或妊娠期严重高血压（5）儿茶酚胺过高分泌状态嗜铬细胞瘤危象食物或药品（酪胺）与单胺氧化酶抑制剂相互作用少数严重撤药综合征（如可乐定等撤药后）（6）冠状动脉搭桥术后高血压（7）头部损伤7高血压急症和高血压亚急症第7页

发病机制内分泌疾病

原发性高血压妊娠

严重高血压

药品

血管阻力急剧增高

肾脏疾病

内皮损伤

特发性尿钠增多内皮渗透性增加

血容量较少血小板纤维蛋白沉积

舒血管物质降低

RASS激活，血管收缩纤维素样坏死，内膜增生

血压深入升高

严重高血压

组织缺血或损伤

靶器官损害

8高血压急症和高血压亚急症第8页

高血压危象继发原因原因疾病原因疾病肾实质性慢性肾盂肾炎原发性肾小球肾炎间质性肾疾病系统性疾病肾损害系统性红斑狼疮系统性硬化症血管炎动脉粥样硬化肾血管性纤维肌肉结构不良结节性多动脉炎内分泌性嗜铬细胞瘤原发性醛固酮增多症Cushing综合征药品可卡因苯丙胺环孢素停用可乐定苯环利定主动脉缩窄先兆子痫中枢神经系统障碍脑血管意外颅脑损伤

9高血压急症和高血压亚急症第9页高血压危象继发原因10高血压急症和高血压亚急症第10页

病理以小动脉纤维素样坏死和增生动脉内膜炎为特点。后者是弥漫性，在肾小动脉内膜肌层最显著。整个小动脉壁坏死，继以肿胀、结构破坏和局灶性小窜珠样扩张。纤维素样坏死阻力血管自主调整血流能力下降。叶间肾动脉内膜增生是受损内皮血栓机化所致，这可造成肾衰竭和高血压快速进展。在恶性期，降低血压可后，在3-4天内使小动脉病灶痊愈、纤维从容消退。11高血压急症和高血压亚急症第11页诊疗问询病史：认真仔细全方面用药情况体格检验：

双上肢测量血压可发觉心脑肾阳性体征出始试验室检验：尿血生化心电图12高血压急症和高血压亚急症第12页

高血压急症患者临床特征检验项目结果血压通常›210-220/130-140mmHg眼底检验出血渗出视乳头水肿神经系统检验头痛视觉丧失精神异常嗜睡局灶性感觉丧失昏迷心脏检验心尖搏动增强心脏增大心力衰竭肾脏改变氮质血症蛋白尿少尿胃肠症状恶心呕吐13高血压急症和高血压亚急症第13页

早期评定和分类：

有利于早期针对性治疗14高血压急症和高血压亚急症第14页

高血压急症

治疗标准普通标准应住院治疗。酌情使用有效镇静药以消除患者恐惧心理。严密监测血压、尿量和生命体征，视详细情况应用短效静脉降压药品。降压过程中应严密观察靶器官功效情况。每隔15～30min重复测量血压，视血压情况调整用药15高血压急症和高血压亚急症第15页

降压目标

不是使血压正常，而是渐进地将血压调控至不太高水平，最大程度地预防或减轻心、脑、肾等靶器官损害。16高血压急症和高血压亚急症第16页初始阶段（数分钟至1小时）平均动脉压降幅不超出不超出治疗前25%之后2-6小时内降至160/100mmHg以后24-48小时逐步降至正常水平达标后可开始口服药，逐步替换静脉药17高血压急症和高血压亚急症第17页因人而异因病而异重在保护靶器官

注意18高血压急症和高血压亚急症第18页药名剂量起效时间连续时间不良反应硝普钠0.25~10ug∕kg∕min马上1~2min恶心、呕吐、肌颤、出汗硝酸甘油5~100ug∕miniv2~5min5~10min头痛、呕吐酚妥拉明2.5~5mgiv0.5~1mg∕miniv1~2min10~30min心动过速、头痛、潮红尼卡地平0.5~10ug∕kg∕miniv5~10min1~4小时心动过速、头痛、潮红艾司洛尔250~500ug∕kgiv今后50~300ug∕kg∕miniv1~2min10~20min低血压、恶心乌拉地尔10~50mgiv6~124mg∕h5min2~8小时头晕、恶心、疲乏地尔硫卓10mgiv5~15ug∕kg∕miniv5min30min低血压、心动过缓二氮嗪200~400mgiv累计不超出600mg1min1~2小时血糖过高、水钠储留拉贝洛尔20~100mgiv0.5~2.0mg∕miniv二十四小时不超出300mg5~10min3~6小时恶心、呕吐、头麻、支气管痉挛、传导阻滞、体位性低血压依那普利拉1.25~5mg每6hiv15~30min6~12小时高肾素状态血压陡降、变异度较大肼苯哒嗪10~20mgiv10~40mgiv10~20miniv20~30minim1~4小时4~6小时心动过速、头痛、潮红、呕吐、心绞痛加重非诺多泮0.03~1.6ug∕kg∕miniv〈5min30min心动过速、头痛、恶心、潮红

我国指南推荐用药

静脉注射用降压药19高血压急症和高血压亚急症第19页高血压亚急症治疗标准可选取口服药品通常24至48小时将血压迟缓降至160/100mmHg，用药后观察5～6小时。

2～3天后门诊调整剂量，今后可应用长期有效制剂控制至最终靶目标血压，普通无需住院治疗。20高血压急症和高血压亚急症第20页没有证据表明亚急症时紧急快速降压可改进预后

应防止过分治疗

注意21高血压急症和高血压亚急症第21页口服药品---高血压亚急症国内：6种降压药都可选取国外：FDA同意卡托普利可乐定拉贝洛尔(柳胺苄心定)

短效口服硝苯地平---禁用22高血压急症和高血压亚急症第22页

特殊高血压急症治疗23高血压急症和高血压亚急症第23页高血压急症并急性冠脉综合征24高血压急症和高血压亚急症第24页高血压急症并急性冠脉综合征治疗方案与常规不一样，因为这种情况下溶栓治疗引发出血危险性增加，收缩压大于165mmHg或舒张压大于95mmHg，溶栓治疗颅内出血危险性增加2倍。血压大于180/110mmHg是溶栓治疗禁忌症，能够进行急诊PCI，以挽救存活心肌早期联合药品，如硝酸酯类、β受体阻滞剂、ACEI、α1受体阻滞剂、尿剂和钙拮抗剂、镇痛、镇静剂

25高血压急症和高血压亚急症第25页急性主动脉夹层(AD)主动脉内膜撕裂是高血压严重发症之一，有70%-90%AD并存高血压，预后极差通常将收缩压控制在100-120mmHg，心率控制在60次/分。并要求血压稳定在较低范围。26高血压急症和高血压亚急症第26页急性主动脉夹层(AD)紧急降压主要选择静脉滴注尼卡地平10mg﹢200ml生理盐水或2mg静脉内静脉内注射后再静脉滴注维持。同时辅以拉贝洛尔100mg﹢200ml生理盐水静滴;乌拉地尔(压宁定)

25mg﹢20ml生理盐水静脉内注射后，100mg﹢（250-500）ml生理盐水静滴;

也可用硝普钠控制血压后改口服长期有效硝苯地平加β受体阻滞剂。争分夺秒快速降压、镇静、止痛，保持大便通畅。27高血压急症和高血压亚急症第27页

高血压急症并急性左心衰

快速降低心脏前后负荷

应用血管扩张剂，如硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明等快速降低血压。同时，配合使用强效利尿剂28高血压急症和高血压亚急症第28页

高血压急症并急性缺血性卒中29高血压急症和高血压亚急症第29页美国卒中协会（ASA）推荐急性缺血性卒中血压升高处理方法

血压水平（mmHg）

处理A.不适合溶栓治疗者SBP＜220或DBP＜120观察，除非有其它终末器官受累如主动脉夹层、急性心肌梗死、肺水肿或者高血压脑病治疗卒中其它症状如头痛、疼痛、烦躁、恶心和呕吐治疗卒中其它急性并发症、包含低氧、颅内压升高、癫痫或者低血糖SBP＞220或DBP＞121～140拉贝洛尔10～20mg静注，时间超出1～2min，每隔10min可重复或加倍给药（最大剂量300mg）；或者尼卡地平5mg/h静脉输注作为初始剂量；每隔5min滴速可增加2.5mg/h以抵达预期效果，直至最大滴速15mg/h，目标是使血压降低10％～15％DBP＞140在连续血压监测下，硝普钠初始剂量0.5μg/kg·min静注，目标是使血压降低10％～15％30高血压急症和高血压亚急症第30页B.适合溶栓治疗者治疗前SBP＞185或DBP＞110拉贝洛尔10～20mg静注，时间超出1～2min，可重复给药1次或者硝酸甘油贴膜1～2英寸；假如血压没有降低或不能维持在预期水平（收缩压≤185和舒张压≤110），则不能接收rtPA治疗治疗期间或治疗后1.监测血压前2h每15min测量1次血压，随即6h每30min测量1次，然后16h每1h测量1次2.DBP＞140硝普钠0.5μg/kg·min静注作为初始剂量，滴注至预期血压水平3.SBP＞230或DBP121～140拉贝洛尔10mg静注，时间超出1～2min，每隔10min可重复或加倍给药直至最大剂量300mg，或者给予拉贝洛尔初始剂量后开始2～8mg/min静滴；或者尼卡地平5mg/h静脉输注作为初始剂量；每隔5min滴速可增加2.5mg/h以抵达预期效果，直至最大滴速15mg/h。假如血压仍未控制，可考虑使用硝普钠4.SBP180～230或DBP105～120拉贝洛尔10mg静注，时间超出1～2min，每隔10～20min可重复或加倍给药直至最大剂量300mg，或者给予拉贝洛尔初始剂量开始2～8mg/min31高血压急症和高血压亚