肿瘤溶解综合征

肿瘤溶解综合征肿瘤溶解综合征第1页定义病因表现机制诊疗预防治疗某男，19岁。于年诊疗为慢性粒细胞白血病慢性期，病情稳定，间断服用羟基脲1～2g/d，-02-11就诊（已停羟基脲约2周），自觉近1周乏力显著，食后腹胀，查血常规WBC21×109/L，外周血分类可见幼稚细胞32%，Hb96g/L，PLT32×109/L，脾大,肋下10cm,考虑急变期，提议做骨髓穿刺，患者拒绝。离院后自服用羟基脲3g/d，-02-13晚高热，T39℃，乏力，黄疸，鼻黏膜渗血。患者，男，40岁，170cm，70kg，ASAII级，因“腹腔包块”拟在全身麻醉下行“剖腹探查术”。入院后试验室检验示尿酸1115μmol/L，血钾4.3mmol/L，血磷1.2mmol/L，血钙2.0mmol/L和乳酸脱氢酶1792U/L均升高，给予别嘌呤醇0.2g、Tid，氢化可松0.2g/d、肠外营养支持及胃肠减压治疗。术后10min后患者心搏骤停，马上行心外按压、呼吸机辅助通气，同时静脉注射肾上腺素1μg。动脉血气分析示：pH7.21，PaO275mmHg，PaCO235mmHg，K+8.5mmol/L。随即1.5h内继续心外按压，期间静脉注射肾上腺素25mg，5%碳酸氢钠750ml，葡萄糖酸钙3g，氯化钙2g，胰岛素12U及5%葡萄糖500ml。患者心跳停顿达80min时K+10.9mmol/L。随即行高流量连续性血液滤过6L/min。3h后血K+下降至7.3mmol/L，但患者仍无法恢复自主心跳，遂放弃抢救。术后病理汇报示：结肠肠脂垂、小肠系膜中至高度恶性淋巴造血系统肿瘤，倾向弥漫性大B细胞淋巴瘤。肿瘤溶解综合征肿瘤溶解综合征第2页定义肿瘤溶解综合征（TumorLysisSyndrome，TLS）因为坏死肿瘤细胞崩解后，释放其胞浆和核内产物进入血液引发一系列严重代谢紊乱及对应临床症候群，其特征为高钾血症、高尿酸血症、高磷酸盐血症和低钙血症，以及随之而来急性尿酸增高性肾病和急性肾功效衰竭。肿瘤溶解综合征第3页1.好发生于分化度差、生长快速、负荷巨大且对治疗高度敏感肿瘤，最多见于恶性淋巴瘤和急性淋巴细胞白血病，有文件汇报在上述高危病人中，ATLS发生率可达25%。2.常发生于联合化疗或大剂量化疗后，也可出现在单一细胞毒药品如安丫啶、高三尖杉酯碱、Vp16等治疗后，甚至单一激素治疗后。3.可因肿瘤自发溶解引发。病因肿瘤溶解综合征第4页＜25岁少尿酸性尿原因男性多见LDH升高脱水血容量少肿瘤细胞恶性程度高高危原因肿瘤溶解综合征第5页表现临床上主要表现为恶心、呕吐、气短、充血性心力衰竭、心律不齐、尿混浊、水肿、液体过剩、关节不适、癫痫发作、肌肉痉挛、手足抽搐、昏睡、晕厥，甚至猝死。肿瘤溶解综合征第6页三“高”一“低”高尿酸血症高钾血症高磷血症低钙血症表现肿瘤溶解综合征第7页肿瘤细胞溶解核酸大量释放嘌呤代谢形成大量尿酸机制特征性表现高尿酸血症肿瘤溶解综合征第8页肿瘤细胞溶解机制细胞膜通透性增加内部结构肿胀崩解结构脂滴游离、空泡化DNA裂解释放细胞内容物细胞膜细胞器破裂肿瘤溶解综合征第9页核酸代谢机制核苷酸嘌呤尿酸肿瘤溶解综合征第10页机制高尿酸血症恶心、呕吐、嗜睡，血、尿尿酸增高，尿中有尿酸结晶，可能有尿酸结石，发生肾绞痛、血尿、尿酸性肾病，肾功效损害，偶可有痛风发作Ettinger报道1例ALL患者化疗第4天出现一过性肾结石，化疗第8天出现ATLS表现肿瘤溶解综合征第11页机制高钾血症细胞内钾大量入血高尿酸性肾病时钾排出降低代谢性酸中毒细胞内钾释出

肿瘤溶解综合征第12页机制高钾血症高钾使心肌受抑、心肌张力减低，易发生心律失常疲乏、肢体麻木、酸痛、冷汗，甚至窒息，中枢神经系统可表现为烦躁不安或神志不清恶心呕吐和腹痛，不一样程度氮质血症和代谢性酸中毒肿瘤溶解综合征第13页机制高磷血症血细胞破坏大量磷入血ONE肾功效衰竭排磷困难TWO肿瘤溶解综合征第14页机制低钙血症

肿瘤溶解综合征第15页机制高磷、低钙血症低钙血症：

1.肌痉挛、肢体麻木、抽搐、癫痫、呼吸暂停及精神症状等

2.传导阻滞、心律失常，严重可致室颤3.低血钙危象：惊厥、癫痫、严重哮喘、窒息、呼吸停顿等高磷血症

1.磷酸钙沉积肾小管，诱发加重肾衰竭

2.磷酸钙沉积微血管，可见皮肤瘙痒，眼与关节炎症肿瘤溶解综合征第16页机制代谢性酸中毒A肿瘤负荷增加，氧消耗增加，微循环障碍，组织灌注不畅，形成低氧血症，乳酸堆积B肿瘤细胞溶解，释放大量磷酸，且排泄受阻，非挥发性酸增加C肾功效不全时，排酸能力不足，肾小管分泌H离子和合成氨能力下降，碳酸氢根重吸收减弱肿瘤溶解综合征第17页诊断年caim和Bishop对Hande—Garmw诊疗系统进行了修订LTLS是指治疗开始3天前或7天后以下原因≥2个异常，基线值需经过治疗前屡次监测确定：①血尿酸≥476umol／L或增加25％；②钾≥6.0mmol／L或增加25％；③磷≥2.1mmol／L（儿童）或≥I.45mmol／L（成人）或增加25％；④钙≤1.75mmol／L或降低25％CTLS则定义为LTLS合并以下一项：①肾损害血肌酐≥1.5倍年纪校正正常上限；②心律失常／猝死；③癫痫肿瘤溶解综合征第18页预防和治疗0101020203030404降低尿酸别嘌醇化疗期间200mg/m2d，若Cr＞177mmol/L，减至100mg/d，纠正后维持治疗1-2周纠正高血钾静推或静点葡萄糖酸钙静点高渗葡萄糖、胰岛素静点碳酸氢钠水化大量静脉补液利尿剂呋塞米甘露醇血液透析上述办法无效1.K＞6mmol/L2.血尿酸＞0.6mmol/L（10mg/dl）3.血磷快速升高

4.液体容量负荷过分5.有显著症状低钙血症肿瘤溶解综合征第19页预后情况1.黄铮人综合国内文件分析130例ATLS，资料完整有61例，主动治疗后有40例取得PR或CR，有效率65.57%，治疗无效死亡者21例，占34.43%2.和红等报道ATLS40例，3例因肾功效不可逆损伤死亡3.鲁守斌等用中西医结合治疗AT