护理文书书写规范基础知识专家讲座

护理文书书写规范护理文书书写规范基础知识专家讲座第1页概述

护理文书是护士对病人病情改变，治疗情况和所采取护理办法等护理工作全方面统计。护理文书书写规范基础知识专家讲座第2页概述卫生部分别与年和年颁发《病历书写基本规范》优质护理深入和以病人为中心服务理念在临床利用《三级综合医院评审标准实施细则（版）》对护理工作详细要求年7月30日安徽省卫生厅组织教授组结合本省实际对病历书写进行更新、补充、完善。护理文书书写规范基础知识专家讲座第3页意义

1.病人诊疗、抢救、治疗、康复主要依据。

2.医疗文书主要组成部分。

3.护患纠纷判定法律责任主要佐证。

4.护理质量主要内容（护理质量关键要素之一），反应护理管理和整体水平

5.教学科研主要资料。护理文书书写规范基础知识专家讲座第4页基本要求1.护理文件书写应该：客观、真实、准确、及时、完整。2.护理文件书写应该使用蓝黑墨水，统计者须签全名。实习、进修及未取得执业许可证护士书写护理文件，应该经过本医疗机构指定正当护士即时审阅，其修改意见及署名用红色墨水笔书写。3.护理文书书写应该文字工整，字迹清楚，表述准确，标点符号应用正确。护理文书书写规范基础知识专家讲座第5页基本要求

4.书写过程中出现错字时，应该用双横线画在错字上（统计者本人用蓝黑水笔画双横线，修改者用红色墨水笔画双横线），然后更正，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来字迹。

5.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制统计。

6.护士需要填写或书写护理文书包含：体温单、医嘱单、病程统计中手术清点统计和危重患者护理统计。护理文书书写规范基础知识专家讲座第6页护理文书归档顺序1、体温单2、医嘱单（长久医嘱单、暂时医嘱单）3、住院患者入院评定单4、生活自理能力评定单5、压疮风险评定单6、管道滑脱风险评定单7、跌倒、坠床风险评定单8、住院患者护理统计单9、手术护理统计单10、产科护理统计单11、住院病人健康教育评价单12、护理会诊单13、各种通知同意书护理文书书写规范基础知识专家讲座第7页体温单1.体温单为表格式，内容包含：楣栏各项及患者住院周数、入院日期、住院日数、手术后日数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、药品过敏统计等。2.用蓝黑墨水笔填写楣栏中姓名、入院日期、科别、床号、住院号、住院日期和住院天数。住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日。每页体温单第一天及跨月份第一天需写月、日，其余只填日。护理文书书写规范基础知识专家讲座第8页3.用红墨水笔填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第1天，依次填写直至14天为止。第二次手术在日期栏内写Ⅱ，手术后日数填写同上。若在第一次手术后14天内再行第二次手术，则在第一次手术日数后面画一斜线，再填写“Ⅱ”。比如，术后日数：1

2

3

4

5／Ⅱ

6／l

7／2

8／3

9／4(用红墨水笔)。护理文书书写规范基础知识专家讲座第9页4.在40～42℃所对应时间栏内，用红墨水笔纵行填写入院或死亡时间（24小时制，准确到分钟）及手术、分娩、转科、出院、自动出院等。转科由转入科室填写，转科或搬床后，须在科别、床号等栏后面填写新科室和床号，并用括号表示。死亡时间应该以“死亡于X时X分”方式表述。护理文书书写规范基础知识专家讲座第10页5.新入院患者天天测量体温、脉搏、呼吸2次(7:00，15:00)，连续3天，体温正常患者天天测量体温、脉搏、呼吸1次(15:00)。体温到达37.5℃及以上者、大手术、病危患者每日测体温、脉搏、呼吸3次(7:00，15:00，19:00)；体温到达38.5℃及以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次（最少每日5次，若23:00体温在38.5℃以下，3:00能够不测），至体温降至38.5℃以下连续3天者每日测体温、脉搏、呼吸3次，恢复正常3天后改为每日1次。体温到达38.5℃及以上者须行物理或药品降温。护理文书书写规范基础知识专家讲座第11页体温单

护理文书书写规范基础知识专家讲座第12页

体温、脉搏、呼吸图绘制：（1）体温曲线绘制：

①用蓝笔将所测体温绘于体温单上。口温用“●”表示，腋温用“×”表示，肛温用“O”表示，两次体温之间用蓝线相连。②物理降温或药品降温半小时后，所测体温画在物理降温前同一纵格内，以红“O”表示，并用红虚线相连，下一次体温应与降温前体温相连。降温后，若体温不降或上升者，可不绘制降温体温，在护理统计中作对应统计。

护理文书书写规范基础知识专家讲座第13页③体温不升，低于35℃者，在35℃线处画记体温标识（用蓝笔写不升）。

④患者因为诊疗活动而外出、拒测等原因未测体温时，在34℃线以下对应时间栏内用蓝黑墨水笔纵向填写“外出”、“拒测”等字样，前后两次体温曲线断开不相连，天天最多写2次外出(7:00，15:00)。暂时外出回病房后一定要补测。护理文书书写规范基础知识专家讲座第14页（2）脉搏、心率曲线绘制：

①脉搏用红“●”表示，两次脉搏之间用红线相连。

②如脉搏与体温重合，则先画体温，再将脉搏用红圈画于其外。

③脉搏短绌患者，其心率用红“O”表示，两次心率之间也用红直线相连，在心率与脉搏曲线之间用红斜线填满。④使专心脏起搏器患者，心率应以“H,外加O

”表示，相邻心率用红线相连。

⑤心率大于180次/分患者，其心率绘制于180次/分处。

护理文书书写规范基础知识专家讲座第15页（3）呼吸曲线绘制：

①呼吸用蓝“O”表示，两次呼吸之间用蓝直线相连。

②使用呼吸机患者，呼吸应以“

R,外加O

”表示，相邻两次呼吸用蓝线相连。

③如呼吸与体温重合，则先画体温，再将呼吸用蓝圈画于其外。护理文书书写规范基础知识专家讲座第16页6.在体温单绘制图以下栏内用蓝黑墨水笔统计大便次数、出入液量、血压、体重、药品过敏名称等。项目栏已注明计量单位名称，只需填数字，无须写单位。

7.大便次数均于下午测体温时问询，结果记入当日大便栏内。大便失禁或人造肛门者用“*”表示，灌肠用“E”表示；灌肠后排便一次用“l／E”表示。导尿以“C”表示：如保留导尿，需记尿量，画斜线表示，“C”为分母，尿量为分子。比如：24小时内保留导尿共1500ml，则表示为“l500/C”。小便失禁用“※”表示。护理文书书写规范基础知识专家讲座第17页8.新入院患者首次血压、体重常规统计在体温单对应栏内。医嘱天天测一次或两次血压，统计血压栏内。测3次以上（含3次）者，可在护理统计单上填写。9、住院患者每七天均需测量体重，统计于当日对应格内；危重患者或不能下地活动者，应以“卧床”表示。

10.药品过敏栏：填写过敏反应药品名称（填写于做过敏试验对应日期栏内），并于每次更换体温单时转写。

护理文书书写规范基础知识专家讲座第18页11、

出量：24小时（7:00~次日7:00）

统计一次，夜班于次日晨7:00把数字填入前一日栏内。按医嘱要求，统计各种出量。一条引流管统计一栏，“腹腔引流”“胃管引流”“胸腔引流（左）/（右）”“T管引流”

等。护理文书书写规范基础知识专家讲座第19页医嘱单

1．医嘱是医疗活动中由医师下达医学指令。医嘱单分为长久医嘱单和暂时医嘱单。

长久医嘱单内容包含患者姓名、科别、住院号、页码、起始日期和时间、长久医嘱内容、停顿日期和时间、医师署名、执行时间、执行护士署名。暂时医嘱单包含医嘱时间、暂时医嘱内容、医师署名、执行时间、执行护士署名等。

2.医嘱执行应准确、无误，并在有效时间内完成。医嘱须经两人查对并署名。

护理文书书写规范基础知识专家讲座第20页长久医嘱单护理文书书写规范基础知识专家讲座第21页长久医嘱单长久医嘱是医师依据患者病情需要下达按时间重复执行书面医嘱，有效时间在二十四小时以上，需定时执行医嘱，假如未停顿则一直有效。护理文书书写规范基础知识专家讲座第22页书写内容及要求1.长久医嘱单一律用蓝黑色笔书写。1.(1).楣栏：由医生负责填写，护士执行医嘱时检验其是否完整与正确。1.(2)

.起始栏：开始日期、时间、医生署名等均由医生填写。护士处理医嘱后在护士栏署名。1.(3).医嘱栏：由医生负责填写。护士在执行时，应该了解、判断医嘱内容是否规范，如有疑问与医生联络。护理文书书写规范基础知识专家讲座第23页1.(4).停顿栏：停顿日期、时间、医生署名等栏由医生填写。护士处理医嘱后在护士栏署名。患者手术、转科（由转出科室）或重整医嘱应在原长久医嘱下面划一条红线，代表停顿以前全部长久医嘱。1.(5).署名：必须工整签全名，如同一病人有数条医嘱，且日期时间相同，只须在开始行和末行写明日期、时间和署名，中间打双点。如有进修、实习学生执行医嘱，左上角由带教医师署名，右下角由执行学生署名，中间以斜线相隔。护理文书书写规范基础知识专家讲座第24页2.医嘱执行应准确、无误，并在有效时间内完成。医嘱须经两人查对并署名。3.普通情况下，护士不得执行口头医嘱。医师因抢救急危重症患者需要下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，医师确认无误后执行；抢救结束后应即刻据实补记。护理文书书写规范基础知识专家讲座第25页长久备用医嘱（PRN）1.使用期在二十四小时以上，无停顿时间医嘱一直有效。2.需要时使用，按长久医嘱处理。护理文书书写规范基础知识专家讲座第26页暂时医嘱单护理文书书写规范基础知识专家讲座第27页暂时医嘱单暂时医嘱是医师依据患者病情需要确定，有效时间二十四小时之内，普通仅执行一次书面医嘱。

护理文书书写规范基础知识专家讲座第28页书写内容及要求1.一律用蓝黑色笔填写。2.楣栏、署名（同长久医嘱单）3.开医嘱日期、时间、医生署名及暂时医嘱栏均由医生填写，护士执行暂时医嘱应注意医嘱内容是否规范，如有疑问，与医生联络。4.执行栏：护士执行暂时医嘱后，需签执行时间及执行者全名。5.输血需两人交叉查对后方可执行，查对人均应在“执行署名栏”内署名。护理文书书写规范基础知识专家讲座第29页书写内容及要求

6.各种药品过敏试验，其结果统计在该医嘱末端，阳性结果用红笔统计为“（+）”；阴性结果用蓝黑笔统计为“（-）”。其执行时间栏内签写皮试时间，双人署名。7.暂时医嘱如遇特殊原因不用，应即刻由书写医嘱医生在该医嘱栏写“取消”，并签时间及全名护理文书书写规范基础知识专家讲座第30页暂时备用医嘱(SOS)1、在12小时内有效。2、日间备用医嘱仅于日间有效，至下午7时自动失效；夜间备用医嘱仅夜间有效，如夜间未用，至次晨7时自动失效。3、暂时备用医嘱执行后，按暂时医嘱处理。如在要求时间内未执行，则由护士在该项医嘱栏内用红笔写“未用”两字，并在执行者栏内签全名。护理文书书写规范基础知识专家讲座第31页入院患者评定单

以病人为中心护理计划—源于评定

患者入院后由责任护士书写第一次护理过程统计，应在本班内评定完成，普通分通用入院护理评定统计单、产科入院患者护理评定统计单、儿科入院护理评定统计单、新生儿入院护理评定统计单。凡是办理入院手续患者都要建立本单。护理文书书写规范基础知识专家讲座第32页书写内容及要求1.入院普通状态评定1.判断患者意识状态可采取问诊，经过交谈了解患者思维、反应、情感、计算力及定向力等方面情况。2.可经过外貌、皮肤、毛发、指甲、皮下脂肪、骨骼、肌肉发育、身高、体重等情况初步判断患者营养状态。3.检验皮肤弹性常取手背上或上臂内侧部位，用食指和拇指将皮肤捏起，再放松时假如皮肤很快复原，表明皮肤弹性良好；注意检验皮肤颜色有没有发红、苍白、黄染、发绀、色素从容或色素脱失等，并观察异常部位及范围。护理文书书写规范基础知识专家讲座第33页入院患者评定单1.凡急诊由绿色通道直接送手术病人，入院评定应在手术室按手术室护理统计单统计。2.各项内容须由责任护士亲自与病人交谈、观察、体格检验、查阅汇报（试验室及特殊检验项目）取得资料，不应剽窃医师病历内容，可参加医师病历采集和查房，共同问询病史，与护理相关内容应独立完成。3.急诊病人无陪护或神志不清病人可先填基本资料，待病人能与护士交谈或有陪护再填心理、社会方面内容。4.经过评定发觉病人生理、心理、社会问题及其它阳性体征应制订对应护理计划，各项评分超出正常值应视情况制订对应护理计划。依据护理计划施行办法和效果应在护理单中有追踪统计及评价。护理文书书写规范基础知识专家讲座第34页住院患者入院护理评定单

护理文书书写规范基础知识专家讲座第35页护理文书书写规范基础知识专家讲座第36页生活自理能力评定单

书写内容及要求1.患者入院后由责任护士依据《生活自理能力（ADL）评定单》评定患者运动、自理、交流等一系列基本活动分值。2.Barthel指数＜60分，需要帮助完成日常生活。护理文书书写规范基础知识专家讲座第37页生活自理能力评定单护理文书书写规范基础知识专家讲座第38页压疮风险评定单书写内容及要求1.患者入院后由责任护士依据《压疮风险评定单》评定患者带入压疮或院内易发生压疮分值。蓝黑色笔填写患者基本信息、诊疗、上报时间、压疮类别、部位、分期、范围、填报人、填报日期等。勾选压疮或将发生压疮部位及护理办法。范围栏填写详细部位和范围大小，详细到cm。2.成人患者Braden压疮风险评分13-17分,每七天评定1次；评分≤12分每七天评定2次，建立动态评定。病情改变随时评定。将评定日期、时间、评分、局部情况、范围、署名栏正确填写，特殊情况在备注标注。护理文书书写规范基础知识专家讲座第39页压疮风险评定单及跌倒、坠床风险评定单护理文书书写规范基础知识专家讲座第40页护理文书书写规范基础知识专家讲座第41页跌倒、坠床风险评定单

书写内容及要求1.患者入院后由责任护士依据Morse《跌倒/坠床风险评定单》评定患者分值。评定步骤：入院时、转入时、病情发生改变时。2.Morse评分≥45分每七天评定一次。护理文书书写规范基础知识专家讲座第42页护理文书书写规范基础知识专家讲座第43页护理文书书写规范基础知识专家讲座第44页管道滑脱风险评定单

书写内容及要求1.患者入院后由责任护士依据《管道滑脱危险原因评定表》评定患者分值。楣栏包含病区、床号、姓名、性别、年纪、住院号、诊疗等。2.管道评分总分≥13分，为管道滑脱高危人群实施动态评定。科室每七天统计，评定时间日期，准确到分钟。意识和其它栏进行描述，无法描述在备注栏进行填写。3.发生管道滑脱患者按不良事件上报。护理文书书写规范基础知识专家讲座第45页护理文书书写规范基础知识专家讲座第46页住院患者护理统计单

书写内容及要求1.日夜间统计一律用蓝黑色笔填写。按楣栏内容：科别、姓名、床号、住院号填写。日期天天只填一次，由首班填。如统计时间跨日，则在对应栏填写新日期。2.项目内容包含日期、时间、生命体征、基础护理、病情观察、护理办法及效果、护士署名等。护理文书书写规范基础知识专家讲座第47页住院患者护理统计单

护理文书书写规范基础知识专家讲座第48页危重患者护理统计

内容包含患者姓名、科别、住院号、床位号、页码、统计日期和时间、体温、脉搏、呼吸、血压、意识、瞳孔、出入液量等病情观察、治疗、护理办法和效果、护士署名等。病危患者应每日统计出入量。护理文书书写规范基础知识专家讲座第49页记出入量内容及要求：

（1）入量包含每日饮水、食物中含水量、TEN(胃肠内营养)、输入液量、输血等。为准确统计口服入液量，应使用可计量容器测量。固体食物须统计其数量，再折算含水量给予统计。出量指患者大、小便量，呕吐量、咯血量、痰量，胃肠减压、腹腔抽出液及各种引流量等。对尿失禁患者应设法保留导尿给予记量；自行排尿者，统计每次尿量，或依据病情需要将24小时尿量集中于一个容器内测量统计。护理文书书写规范基础知识专家讲座第50页记出入量内容及要求：（2）统计格式：出入液量详细内容记入“项目”栏内，如药品不超出5ml（儿科除外）不记入项目栏内，详细量用数值表示记入“量”栏内。

（3）出入量统计：每日需小计、总计各一次。白班于下班之前小记出入量（画一蓝横线，小结日间出入量），夜班于次日晨7Am