心房颤动治疗指南和实践专家讲座

心房颤动治疗指南1.定义：心房不协调电活动，造成心房机械功效受损或恶化室上性心律失常心电图：窦性p被形态、振幅、时限不均一颤动波替换注意：房颤电活动较为显著，并在心电图一个以上导联出现时，易误诊为心房扑动，房速时，在一个或多个导联存在等电位线。心房颤动治疗指南和实践专家讲座第1页心房颤动治疗指南年2.分类：（以患者最常发作形式为其归类）孤立性房颤：年纪<60岁，临床及超声心动图提醒无器质性心脏病者。(1)首发性房颤：首次证实，伴或不伴症状(2)阵发性房颤：<7天，可自行终止者(3)重复性房颤：发作≥2次(4)连续性房颤：连续＞7天或更长（＞1年），经药品、电转复能复律者(5)永久性房颤：不能转为窦律房颤（电转复失败或不能电转复）心房颤动治疗指南和实践专家讲座第2页心房颤动治疗指南年3.发生率：(1)总体人群：0.4％-1％(2)＞80岁者：8％（每年增加2％）(3)男性＞女性（70s-90s中：发生率增加2倍，系人口老龄，慢性心脏病增加，检测技术提升结果）(4)孤立性房颤：总体人群房颤中12％，选择性人群房颤中30％以上心房颤动治疗指南和实践专家讲座第3页心房颤动治疗指南年4.预后(1)引发房颤五大疾病：高血压、冠心病、心衰、瓣膜病、糖尿病。(2)心功效Ⅰ-Ⅳ级者房颤发生率分别为4％、25％、30％、50％（平均28％）(3)死亡率：是窦律2倍，主要死于心血管病、心衰，而不是血栓性栓塞。心房颤动治疗指南和实践专家讲座第4页心房颤动治疗指南年5.发生机制(1)房颤病理改变：心房纤维化，可呈片状心房肌可呈大量丧失(2)房颤病生改变：心房扩大，系心房肌丧失，收缩功效丧失、顺应性增加，引发心房扩张(3)房颤电重构：心房肌有效不应期进行性缩短(4)房颤发生机制A、局灶性机制：局灶自律性不应期较短（心房肌>肺静脉；近端>远端），可位于肺静脉上腔、界嵴、冠状窦、心房壁

B、多子波机制：子波数量与心房肌不应期、体积、传导速度相关。心房颤动治疗指南和实践专家讲座第5页心房颤动治疗指南年心房激动向房室结可经多条通道传导A：向后界嵴B：向前房室结房颤时心室率快慢：当房率慢时伴心室率快当房率快时伴心室率慢（隐匿性传导结果）界脊房室结右前斜位心房颤动治疗指南和实践专家讲座第6页心房颤动治疗指南年6.治疗A：控制心室率(1)目标：静息60-80bpm，活动90-115bpm(2)药品治疗I类指证：口服ß或钙拮抗剂（控制静息与活动后心率）伴低血压或心衰等紧急情况，使用上述药品静脉制剂心衰病人可口服洋地黄或静脉使用洋地黄或胺碘酮控制静息时室率II类指证：其它方法无效或不宜时，静脉应用胺碘酮Ⅲ类指证：

伴预激时禁用强心甙或非二氢吡啶类钙阻滞剂伴心衰时,禁用静脉钙拮抗剂心房颤动治疗指南和实践专家讲座第7页控制心室率控制房颤心室率有效率：80％

β受体阻滞剂：70％钙拮抗剂：54％地高辛：对新发房颤治疗效果好。单药治疗无效者需联适用药：以地高辛为基础,加服β受体阻滞剂或钙拮抗剂房颤伴旁路前传者：电转复射频消融：消融房室结或旁路心房颤动治疗指南和实践专家讲座第8页心房颤动治疗指南年6.治疗B：转复窦律：一、药品复律I类指证

推荐氟卡胺、多菲利特、普洛帕酮、伊布利特IIa类指证：

1.口服或静脉胺碘酮2.无病窦和房室结功效不良、束支阻滞、QT延长、Brugada综合征或器质性心脏病者院外复律可顿服普洛帕酮或多菲利特。房扑复律时，先用β阻滞剂、钙拮抗剂预防快速房室传导.IIb类指证：

奎尼丁或普卡胺转复房颤作用不确定心房颤动治疗指南和实践专家讲座第9页心房颤动治疗指南年6.治疗B：转复窦律：一、药品复律I类指证

推荐氟卡胺、多菲利特、普洛帕酮、伊布利特IIa类指证：

1.口服或静脉胺碘酮2.无病窦和房室结功效不良、束支阻滞、QT延长、Brugada综合征或器质性心脏病者院外复律可顿服普洛帕酮或多菲利特。房扑复律时，先用β阻滞剂、钙拮抗剂预防快速房室传导.IIb类指证：

奎尼丁或普卡胺转复房颤作用不确定心房颤动治疗指南和实践专家讲座第10页转复窦律治疗B转复窦律：（房颤转复窦律，控制心室率研究中选择病人年纪偏大，病情偏重：所以两种治疗选择结果相同或相同结论代表性不强）心房颤动治疗指南和实践专家讲座第11页复律药品推荐剂量药品给药路径剂量不良反应胺碘酮口服静脉住院病人：1.2-1.8克/d分次口服到总量10克，200-400mg/d维持门诊病人:600-800mg/d分次口服到总剂量10g,200-400mg/d维持5-7mg/kg/30-60min，然后1.2-1.8克静滴，或分次口服，直到10克，然后200-400mg口服维持低血压，心动过缓，QT延长，TdP(少)胃肠不适，便秘，静脉炎(iv)等多非利特口服Ccrml/min>600.5mgBid40-600.25mgBid20-400.125Bid<20禁用QT延长，TdP依据肾功效、体表面积、年纪调整剂量氟尼卡口服静注200-300mg1.5-3.0mg/kg/10-20min低血压,AFL1:1传导依布利特静注1mg/10min，依据需要重复1mgQT延长，TdP普罗帕酮口服600mg低血压，AFL1:1传导奎尼丁静脉口服1.5-2.0mg/kg/10-20min0.75-1.5g/6-12h分次,常与减慢心率药品适用QT延长，TdP胃肠不适，低血压心房颤动治疗指南和实践专家讲座第12页二、直流电复律I类指证：快房颤伴心肌缺血、低血压、心绞痛、心衰、预激血流动力学不稳定，而药品疗效不佳时，应马上直流电复律房颤症状不能耐受者可行直流电复律，失败后，在用抗心律失常药品后再电复律IIa类指证重复发作或症状性房颤不宜频繁电复律（房颤转复窦律，控制心室率研究中选择病人年纪偏大，病情偏重：所以两种治疗选择结果相同或相同结论代表性不强）转复窦律心房颤动治疗指南和实践专家讲座第13页心房颤动治疗指南年6.治疗C：维持窦律心房颤动治疗指南和实践专家讲座第14页维持窦律药品药品药品药品药品药品药品消融药品消融药品消融药品消融治疗模式：药品－药品，药品－消融所以，药品是基础消融是二线低估药品治疗，高估消融治疗，是偏见和误导心房颤动治疗指南和实践专家讲座第15页维持窦律惯用药品和剂量药品剂量可能不良反应胺碘酮100-400mg光敏、肺纤维化、多发性神经损伤、胃肠不适、心动过缓、TdP(少)、肝毒性、甲状腺障碍、眼并发症丙吡胺400-750mgTdP、HF、青光眼、尿潴留、口干多非利特0.5-1mgTdP氟尼卡200-300mgVT、HF、转成AFL1:1传导普罗帕酮450-900mgVT、HF、转成AFL1:1传导索他洛尔160-320mgTdP、HF、心动过缓、COPD加重心房颤动治疗指南和实践专家讲座第16页心房颤动治疗指南年6.治疗D：抗凝治疗

栓塞危险原因：①年纪>75岁，②心衰，③高血压，④EF<35%，⑤糖尿病栓塞低危（1个）栓塞中危（1个以上）栓塞高危（TIA、栓塞史、）抗凝药品：阿司匹林、华发林抗凝标准：⑴孤立性房颤不需抗凝

⑵大于60岁房颤患者均需抗凝a.栓塞低危者：阿司匹林或华发林b.栓塞中高危者：华发林（INR2－3）

⑶房颤、房扑复律时“前3后4”抗凝心房颤动治疗指南和实践专家讲座第17页房颤患者抗凝治疗

危险分层推荐治疗

无危险原因阿司匹林，81—325mg/d一项主要危险原因阿司匹林，81-325mg/d，或华法林(INR2.0－3.0，目标为2.5）高危或超出一项主要危险原因华法林（INR2.0－3.0，目标2.5）抗凝治疗心房颤动治疗指南和实践专家讲座第18页房颤指南与实践差距心房颤动治疗指南和实践专家讲座第19页1.用药剂量不达标：2.有药不愿用，有药不敢用3.疗法被贪污4.指证被颠倒5.直流电转复被忽略6.其它房颤指南与实践差距心房颤动治疗指南和实践专家讲座第20页以胺碘酮为例：指南要求负荷量：1.2-1.8g/d，总量为10g维持量：200-400mg/d实践负荷量：0.4-0.8g/d，总量达10g或不达10g但三甲医院与宣传教育者都如此维持量：200mg/d→100mg/d不论体重与年纪用药剂量不达标心房颤动治疗指南和实践专家讲座第21页用药剂量不达标以胺碘酮为例：指南要求负荷量：1.2-1.8g/d，总量为10g维持量：200-400mg/d实践负荷量：0.4-0.8g/d，总量达10g或不达10g但三甲医院与宣传教育者都如此维持量：200mg/d→100mg/d不论体重与年纪注1：指南认为负荷剂量加大，可缩短起效时间30%注2：指南达标6-9天实践达标13-25天实际均未达标心房颤动治疗指南和实践专家讲座第22页指南要求负荷量：1.2-1.8g/d，总量为10g维持量：200-400mg/d实践负荷量：0.4-0.8g/d，总量达10g或不达10g但三甲医院与宣传教育者都如此维持量：200mg/d→100mg/d不论体重与年纪注1：指南认为负荷剂量加大，可缩短起效时间30%注2：指南达标6-9天实践达标13-25天实际均未达标注3：维持量打折50%，房颤不复发误认为剂量适当以胺碘酮为例：用药剂量不达标心房颤动治疗指南和实践专家讲座第23页有药不愿用，有药不敢用以伊布利特为例指南要求

药品复律I类指证推荐氟卡胺、多菲利特、普洛帕酮、伊布利特实践有药不愿意用1.不会用；2.多一事不如少一事有药不敢用1.没经验；2.没把握（剂量）；3.怕风险（TdP高）心房颤动治疗指南和实践专家讲座第24页指南方法被贪污以心律平顿服法为例指南要求

药品复律IIa类指证：

1.口服或静脉胺碘酮2.无病窦和房室结功效不良、束支阻滞、QT延长、Brugada综合征或器质性心脏病者院外复律可顿服普洛帕酮或多菲利特。房扑复律时，先用β阻滞剂、钙拮抗剂预防快速房室传导.心房颤动治疗指南和实践专家讲座第25页顿服药品及剂量

心律平600mg（12片）胺碘酮1.2g（6片）有效性1h：转复率31％（24%)2h：转复率55%(41%)3h：转复率70%心房颤动治疗指南年顿服600mg心律平－简单有效恢复窦律对照组静脉心律平600mg心律平顿服转复窦性心律百分比（％）治疗后时间（h）心房颤动治疗指南和实践专家讲座第26页指南方法被贪污以心律平顿服法为例指南要求

药品复律IIa类指证：1.口服或静脉胺碘酮2.无病窦和房室结功效不良、束支阻滞、QT延长、Brugada综合征或器质性心脏病者院外复律可顿服普洛帕酮或多菲利特。房扑复律时，先用β阻滞剂、钙拮抗剂预防快速房室传导。实践1.几乎没有些人应用2.对偶发房颤长久滥服药品预防发作心房颤动治疗指南和实践专家讲座第27页指南指证被颠倒以房颤消融为例指南要求：药品一类指证，消融二类（最少一个I类或III类抗心律失常药品无效或不能耐受）心房颤动治疗指南和实践专家讲座第28页维持窦律