COPD患者的护理查房

护理体检头颈胸腹四肢面色瞳孔巩膜口唇颈静脉怒张

望：叩：触：听：听肠鸣音腹水征肌张力有无水肿阳性体征肝颈静脉回流征现在是1页\一共有62页\编辑于星期日病史介绍患者宋学礼，男，75岁，咳、痰、喘反复发作三十年，加重一月，于2012年1月2日入院。患者自三十年前开始受凉后便出现咳、痰、喘、呼吸困难，每年冬春季节多发，持续症状三个月，近日受凉后上述症状再次发作并明显加重，神清，精神差，端坐呼吸急促，桶状胸，体检叩诊过清音，颈静脉怒张，双下肢及骶尾部重度水肿，心律不齐，心音强弱不等，腹胀、腹水，右腹部可见疱疹，局部皮肤有少量渗液，现在是2页\一共有62页\编辑于星期日病史介绍入院T：36.5℃，HR:150次/分P：90次/分，R：23次/分,BP：120/80mmHg,心电图示快速房颤，拟诊为“慢支急性发作、COPD、肺心病、心衰三度、带状疱疹”。医嘱给予抗炎、平喘、强心利尿、抗病毒等对症处理，现房颤消失、律齐，呼吸平稳、双下肢水肿较前好转。于2012年1月13日顺利出院。现在是3页\一共有62页\编辑于星期日慢性支气管炎-

指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症慢性阻塞性肺疾病（COPD）--

由于慢性支气管炎和肺气肿导致气流不可逆性阻塞为特征的一类疾病，并缓慢进行性发展。慢性肺心病--由于肺功能异常产生肺循环阻力增加、肺动脉压力增高，使右心负荷过重，进而右心扩张和或肥厚伴或不伴有右心功能衰竭并排除先天性心脏病相关诊断

现在是4页\一共有62页\编辑于星期日肺心病

肺气肿

COPD慢支现在是5页\一共有62页\编辑于星期日发病机制1、

支气管的慢性炎症

管腔狭窄，形成不完全阻塞

吸气时气体容易进入肺泡、

呼气时气体难以全部排除，终了使肺泡内充气过度。现在是6页\一共有62页\编辑于星期日发病机制反复发作的慢阻肺和支气管周围炎症

临近小动脉炎症、管壁肥厚、狭窄或闭塞

肺动脉高压

右心室肥厚和右心功能不全现在是7页\一共有62页\编辑于星期日病理变化：大体检查见肺过度膨胀、弹性减退。现在是8页\一共有62页\编辑于星期日肺大泡形成现在是9页\一共有62页\编辑于星期日病理生理早期：病变局限于细小气道，肺顺应性减低、肺组织弹性差、小气道阻力增加。大气道受累时出现阻塞性通气功能障碍肺泡扩大、回缩障碍，使残气量增加。肺气肿严重后使肺泡毛细血管受压、大量减少，通气血流比例失调，弥散功能障碍，出现换气功能障碍。现在是10页\一共有62页\编辑于星期日病因病因：一吸烟二职业性粉尘和化学物质三空气污染四感染：感染是COPD发生发展的重要因素之一五蛋白酶-抗蛋白酶失衡现在是11页\一共有62页\编辑于星期日[临床表现]一、症状1、咳嗽：季节性→终年不断、以晨间较为明显2、咯痰：白色粘液/浆液泡沫痰，急性发作伴有细菌感染→大量粘液脓性痰3、喘息：随病程进展，活动后或急性发作期加重现在是12页\一共有62页\编辑于星期日临床表现

症状：咳嗽、咳痰等

逐渐加重的呼吸困难严重时可出现呼吸衰竭

右心功能不全、体循环淤血现在是13页\一共有62页\编辑于星期日临床表现肺部及心脏体征：望:

桶状胸、呼吸运动减弱。

触:

触觉语颤减弱或消失。

叩:

过清音、心浊音界缩小或叩不出、肺下界和肝浊音界下移。

听:

呼吸音、呼气时间延长、心音遥远、肺部啰音。现在是14页\一共有62页\编辑于星期日现在是15页\一共有62页\编辑于星期日实验室和其他检查血液检查：急性发作期白细胞总数及中性粒细胞增高痰液检查：急性发作期痰液多为脓性，培养可见肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等生长。心电图：早期可无变化并发肺气肿时可出现低电压肺心病时可出现肺型P波

现在是16页\一共有62页\编辑于星期日X线检查肺含气量增多两肺野透亮度增强、肺纹理减少、纤细、稀疏和变直肺容积增大胸廓前后径增宽,

肋骨平直、肋间隙增宽，膈肌下降且变平,

心脏呈垂位心影狭长现在是17页\一共有62页\编辑于星期日现在是18页\一共有62页\编辑于星期日现在是19页\一共有62页\编辑于星期日血气分析轻度:

正常进展:

PaO2↓，PaCO2正常或↓Ⅰ型呼吸衰竭、呼碱严重:

PaO2↓，PaCO2↑

Ⅱ型呼吸衰竭、呼酸现在是20页\一共有62页\编辑于星期日诊断依据

1.慢支或哮喘病史

2.呼吸困难

3.肺气肿体征

4.X线所见及肺功能改变

5.早期诊断主要依据肺功能现在是21页\一共有62页\编辑于星期日考虑诊断COPD的关键点患者超过40岁出现下列情况（如有多个主要因子则增大了COPD诊断的可能），考虑COPD并进行肺功能检查（COPD的诊断所必需）：呼吸困难：进行性加重（逐渐恶化）通常在活动时加重持续存在慢性咳嗽：可间断性的，也可无痰慢性咳痰：可以是任何类型危险因素暴露史：吸烟、家庭烹饪和加热产生的烟雾职业性风尘和化学物COPD家族史现在是22页\一共有62页\编辑于星期日COPD的评估：更全面目的是判定疾病的严重程度，对目前健康状态和未来发生急性加重、住院和死亡的影响，从而做出治疗指导由此COPD的评估必须考虑疾病的不同方面：患者目前的症状水平肺功能下降程度

急性加重的发生风险

合并症的出现/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf现在是23页\一共有62页\编辑于星期日COPD的全面评估1、患者症状2、气流受限程度3、急性加重风险4、合并症现在是24页\一共有62页\编辑于星期日COPD的全面评估（1）：患者症状GOLD推荐mMRC(改良英国医学研究理事会)问卷，但仅评估了呼吸困难（原）/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf现在是25页\一共有62页\编辑于星期日用来评估呼吸困难严重程度的改良版的英国医学研究委员会问卷

请在适合你的每个选项后面打勾（只选择一个）

mMRC0级：我只在剧烈活动时感到呼吸困难mMRC1级：我在平地快速行走或爬坡时会感到呼吸困难。

mMRC2级：由于呼吸困难，我平地走路要比同龄正常人要慢，或者走一段路程后我必须停下来呼吸。

mMRC3级：在平地走路约100米或几分钟后，我必须停下来呼吸。

mMRC4级：由于严重呼吸困难我无法离开房间，或者连穿脱衣服也感到困难。现在是26页\一共有62页\编辑于星期日COPD的全面评估（1）：患者症状COPD评估测试（CAT）：针对COPD健康状态损害、包含8个小项、一维的可靠检测方法，全球总分0-40分，与SGRQ关联度很高/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf现在是27页\一共有62页\编辑于星期日COPD的全面评估（2）：气流受限程度COPD评估测试（CAT）：针对COPD健康状态损害、包含8个小项、一维的可靠检测方法，全球总分0-40分，与SGRQ关联度很高/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf现在是28页\一共有62页\编辑于星期日COPD的全面评估（2）：气流受限程度在FEV1、症状和患者健康相关生活质量受损之间的相关性弱，因此需要结合症状评估/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf现在是29页\一共有62页\编辑于星期日COPD的全面评估（3）：急性加重风险急性加重的定义为一次急性的事件，其特征是患者不同于正常每日变化的呼吸症状加重，并且导致用药方案的变化。既往大量的研究显示，采用GOLD气流受限分级系统与急性加重、住院和死亡的关系/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf现在是30页\一共有62页\编辑于星期日COPD的综合评估现在是31页\一共有62页\编辑于星期日COPD的综合评估现在是32页\一共有62页\编辑于星期日COPD的全面评估（4）：合并症COPD常伴的合并症包括：心血管疾病骨骼肌肉障碍代谢综合征抑郁肺癌COPD可能增加其他疾病的发生危险，尤其是COPD与肺癌合并症可在轻度、中度或重度气流受限患者中发生，独立影响死亡率和住院率，因此需要列入常规检查/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf现在是33页\一共有62页\编辑于星期日治疗要点

1、戒烟，

2、强心利尿剂：速尿、西地兰

3、对慢支患者在急性发作期要控制感染，祛痰止咳，解痉平喘。用药（1）抗生素、抗病毒：头孢他定、更昔洛韦等（2）支气管扩张剂：（3）祛痰止咳：（4）雾化吸入：痰液黏稠者可采用雾化吸入，雾化液中可加入抗生素及痰液稀释剂。

4、抗心律失常现在是34页\一共有62页\编辑于星期日【护理措施】（二）病情观察

监测病人生命体征的变化，尤其是呼吸频率、深度、节律变化。观察病人咳嗽、咳痰情况，痰液的性质、颜色、量。有无心悸、胸闷、水肿及少尿。定期监测动脉血气分析变化。密切观察病人有无头痛、烦躁、昼睡夜醒、意识状态改变等肺性脑病表现。现在是35页\一共有62页\编辑于星期日【护理措施】（三）对症护理

1.保持呼吸道通畅：有效咳嗽排痰（稀释痰液）、体位引流、吸痰、胸部叩击、建立人工气道

2.遵医嘱给予氧疗对COPD病人提倡长期家庭氧疗。呼吸衰竭者，应持续低流量（1～2L/min）、低浓度（25%～29%）吸氧。

3.呼吸功能锻炼

现在是36页\一共有62页\编辑于星期日护理诊断／问题

1.清理呼吸道无效与痰液黏稠，支气管痉挛等有关。

2.低效性呼吸型态与支气管阻塞、呼吸阻力增加有关。

3.活动无耐力与低氧血症、营养不良等有关。

4.气体交换受损。与COPD继发感染有关。

5.焦虑、个人应对无效与呼吸困难迁延、家庭支持不足或缺乏有关信息有关。

6.有皮肤完整性受损的危险现在是37页\一共有62页\编辑于星期日护理诊断／问题7.循环血量过多8.疼痛与带状疱疹有关9.有栓子形成的危险与房颤有关10.有深静脉血栓形成的危险与长期卧床有关11.纳差、食欲不振与胃肠道淤血有关现在是38页\一共有62页\编辑于星期日护理措施P1：清理呼吸道无效I:a协助翻身,叩背,鼓励有效咳痰.b遵嘱给抗感染药物应用

c遵嘱给化痰药物应用，如雾化吸入

d必要时给予机械吸痰O：患者分泌物能有效咳出，保持呼吸道通畅现在是39页\一共有62页\编辑于星期日护理措施P2：低效性呼吸型态I：a保持呼吸道通畅

b给予低流量持续吸氧

c指导病人缩唇呼吸和腹式呼吸

d卧床休息，减少活动量O：平卧位时呼吸平,spo2>95%.现在是40页\一共有62页\编辑于星期日护理措施P3：活动无耐力I：a卧床休息

b给予高维生素、高蛋白、低盐饮食以增加营养，增强抵抗力O：患者能轻度下床活动。现在是41页\一共有62页\编辑于星期日护理措施P4：气体交换受损I：a持续氧疗

b缩唇呼吸训练

c遵嘱抗感染药物应用

d嘱患者戒烟O：SPO2>95%,胸闷缓解。现在是42页\一共有62页\编辑于星期日护理措施P5：焦虑、个人应对无效I：a进行疾病知识宣教

b建立家庭支持系统

c成功案例鼓励教育

d提供生活护理和心理支持O：生活部分自理，态度积极，焦虑消失。

现在是43页\一共有62页\编辑于星期日护理措施P6：有皮肤完整性受损的危险I：a建立翻身卡，定时翻身，避免局部组织长期受压

b保持床单元清洁干燥

c增加营养，利尿消肿，增加蛋白摄入量。

d带状疱疹局部药物外用O：皮肤完整无破损，带状疱疹已结痂。现在是44页\一共有62页\编辑于星期日护理措施P7：循环血量过多I：a控制补液量，严格记录出入量

b利尿强心

c减少钠盐的摄入,增加蛋白的摄入

d定期测量体重O：双下肢、骶尾部水肿较前减轻.现在是45页\一共有62页\编辑于星期日护理措施P8：疼痛I：a局部给药物外涂，并给于抗病毒治疗

b音乐疗法，转移注意力

c必要时给与止痛药应用

d心理护理，提高疼痛阈值O：能够耐受疼痛，夜间安静入眠。现在是46页\一共有62页\编辑于星期日护理措施P9：有栓子形成的危险I：a抗心律失常药物应用，控制房颤

b卧床休息

c严密病情观察如发现异常及时报告医生

d遵嘱给抗血栓药物应用O：房颤消失，无栓塞的发生.现在是47页\一共有62页\编辑于星期日护理措施P10：有深静脉血栓形成的危险I：a双下肢床上主动、被动运动

b定时按摩双下肢

c遵嘱给予活血化瘀药物应用

d严密观察有无双下肢疼痛、肿胀等异常情况O：无深静脉血栓形成.现在是48页\一共有62页\编辑于星期日护理措施P11：纳差、食欲不振I：a利尿药物应用，减轻心脏前负荷，减轻胃肠道淤血

b做好口腔护理，保持口腔清洁无异味，促进食欲

c遵嘱给胃肠动力药物应用

d指导给予清淡易消化饮食，少食多餐O：患者腹胀消失，食欲好转。现在是49页\一共有62页\编辑于星期日健康指导戒烟现在是50页\一共有62页\编辑于星期日健康指导

2、增强体质，防止急性呼吸道感染，进行耐寒锻炼。重视缓解期营养摄人，改善营养状况。

3、坚持全身运动和呼吸训练，进行适宜的全身活动，指导病人制定合理的运动计划。。现在是51页\一共有62页\编辑于星期日健康指导4、家庭氧疗的指导。长期氧疗可以改善COPD病人的预后，提高其生活质量，给有此医嘱的病人提供有关家庭氧疗的咨询与帮助5.坚持进行腹式呼吸及缩唇呼吸训练。6.关注病人的心理问题，居家病人常有明显的孤独感，抑郁的发生率较高。因此，家人及朋友除在提供身体方面的关怀外，在心理上应更多给予关注与帮助。现在是52页\一共有62页\编辑于星期日腹式呼吸①体位：开始训练时以半卧位，膝半屈曲最适宜。立位时上半身略向前倾，可使腹肌放松，舒缩自如，全身肌肉特别是辅助呼吸肌尽量放松，情绪安定，平静呼吸。现在是53页\一共有62页\编辑于星期日腹式呼吸②呼吸训练：用鼻吸气，经口呼气，呼吸要缓慢均匀，切勿用力呼气，吸气时腹肌放松，腹部鼓起，呼气时腹肌收缩，腹部下陷。开始训练时，患者可将一手放在腹部，一手放在前胸，以感知胸腹起伏，呼吸时应使胸廓保持最小的活动度，呼与吸时间比例为2～3：1，每分钟l0次左右，练习数次后可稍事休息，两手交换位置后继续进行训练。每日训l练两次，每次l0～15分钟，熟练后可增加训练次数和时间，并可在各种体位时随时进行练习。现在是54页\一共有62页\编辑于星期日缩唇呼气1）缩唇呼气：肺气肿患者小气道阻力增高，呼气时小气道提早闭合致使气体滞留在肺泡内，如在呼气时将口唇缩成吹笛子状，气体经缩窄的口唇缓慢呼出称缩唇呼气。其作用是提高支气管内压，防止呼气时小气道过早陷闭，以利肺泡气排出。现在是55页\一共有62页\编辑于星期日胸部叩击原理：借助叩击所产生的振动和重力作用，使滞留在气道内的分泌物松动，并移行到中心气道，最后通过咳嗽排出体外。方法：患者取坐位或仰卧位，护士站在患者的后方或侧后方，两手手指并拢状，用手腕的力量自下而上，由外向内，力量均匀地叩击胸背部。叩击时若发生空而击音表示叩击手法正确。注意事项：①叩击前确认无禁忌证(咯血、未引流的气胸、肋骨骨折等)。向患者说明叩击的意义及方法，以取得患者的配合，并进行肺部听诊。②叩击应在肺野进行，避开心脏、乳房。为预防直接叩击引起皮肤发红，可用单层薄布保护皮肤，勿用较厚物，会降低叩击时所产生的震动而影响效果。叩击力量要适中，以不使患者感到疼痛为宜

应在餐前进行，并至少在餐前半小时完成。如在餐后进行，至少要在餐后2小时;时间一般在3～5分钟。③叩击时注意观察患者的反应，叩击后询问患者的感受，观察咳痰情况，复查肺部呼吸音及罗音变化。

现在是56页\一共有62页\编辑于星期日指导性咳嗽1.患者坐或立位，上身躯可略前