心外膜消融的径路选择专家讲座

心外膜消融径路选择广东省心血管病研究所广东省人民医院杨平珍1心外膜消融的径路选择第1页心外膜消融现实状况尽管大部分心梗后室速能够在心内膜消融成功，不过，约15%病人还是拥有1种或各种起源于心外膜室速，尤其以下壁心肌梗死病人居多。扩心病患者发生心外膜折返性VT尤为常见超出,30％源自非缺血性心肌病VTs需要行心外膜消融术，部分患者需要心内膜和心外膜联合入路行消融术,*选择适当径路进行心外膜消融便成为该类室速手术主要组成部分。2*KyokoSoejima,MD,SubxiphoidSurgicalApproachforEpicardialCatheter-BasedMappingandAblationinPatientsWithPriorCardiacSurgeryorDifficultPericardialAccess,

Circulation.;110:1197-1201心外膜消融的径路选择第2页什么时候考虑心外膜路径心电图特征：（1）存在伪

delta波，且时限>34ms；（2）R峰时间>85ms；（3）RS间期>121ms。BerruezoA,etal.Circulation,,109(15):1842-1847.心外膜消融的径路选择第3页什么时候考虑心外膜路径心内膜标测无满意靶点而失败：疤痕相关性室速中，在心内膜面无法找到关键峡部，往往提醒在心外膜或心肌中间。在心内膜发觉室速出口，但消融无法终止室速，提醒室速折返环在心外膜或心肌中间，而在心内膜面有很宽出口。一些特发性室速，能够在心内膜面找到最早激动点，比QRS波提前不多，单极图仍有r波，提醒起源点可能在心外膜。ARVD患者右心消融区心肌纤维化，心内膜消融效果不佳；瓣环周围心室肌增厚显著。心外膜消融的径路选择第4页什么时候考虑心外膜路径其它：假如存在左室血栓，而且能够停一段时间抗凝治疗，也可首选心外膜路径。能够将标测电极送到冠状静脉窦分支，如心大静脉远端，来粗略预计室速是否起源于心外膜，这一点对于流出道室速比较有用。对于扩心病室速或ARVC室速，因为心外膜起源可能性较大，如心内膜消融失败可考虑常规行心外膜标测。心外膜消融的径路选择第5页心外膜消融常规径路剑突下心包穿刺心前区小切口外科开胸标测经CS标测胸腔镜辅助下入路6心外膜消融的径路选择第6页经皮剑突下心包穿刺入路适应症：既往无心脏外科手术病史或心包炎症。巴西Sosa首先报道。技术已日臻成熟，成功率超出90％。心外膜消融的径路选择第7页剑突下心包穿刺穿刺前准备提议静脉推注midazolam和fentany以到达镇静镇痛作用放置RV导管统计RV信息和备用起搏，放置CS导管统计房室信息并提供左室影像标识。8心外膜消融的径路选择第8页剑突下心包穿刺心包穿刺使用专用心包穿刺针，从低于剑突2~3cm，针尖成45°朝向左侧肩胛骨，在x影像指导下迟缓入针，感觉到轻微负压后停顿送针。推注造影剂以确认穿刺针是否成功进入心包沿穿刺针将软导引钢丝送入心包依次送入8F鞘管、撤离导引钢丝，并送入消融导管9心外膜消融的径路选择第9页穿刺针与鞘选择针要足够长度，针尖斜面较短。普通采取硬膜外麻穿刺针（Touhey穿刺针），或普通血管穿刺针代替。鞘管选择取决于患者体型以及室速位置。位于下壁室速，选常规15厘米8F短鞘。如需大范围标测和消融，可选Convoy鞘或Agilis鞘。穿刺方向：朝向右前斜体位下右室心尖部，能够降低膈血管损伤风险，轻易抵达左、右室前壁；朝向后、左肩，轻易抵达心室后壁、下壁。心外膜消融的径路选择第10页剑突下心包穿刺11图1示穿刺位置和送针方向，图2示RAO30下造影剂和guidewire情况，图3示消融导管在心外膜进行标测心外膜消融的径路选择第11页剑突下心包穿刺12左图示造影剂仅限于局部无法沿心脏轮廓扩散，guidewire送入受阻，心包穿刺不成功右图示造影剂自由扩散分布在心脏轮廓周围，guidewire送入心包内，心包穿刺成功心外膜消融的径路选择第12页剑突下心包穿刺13从右图LAO45下guidewire分布在整个心脏左右两侧排除送入某个心腔，同时从左图RAO30影像能够排除guidewire误送入RV和RVOT。心外膜消融的径路选择第13页剑突下心包穿刺并发症冠脉损伤膈神经损伤心包粘连和心包炎患者不适用部分LV游离壁心外膜起源患者标测和消融受限*14*SoejimaK,CouperG,CooperJM,SappJL,EpsteinLM,StevensonWG.Subxiphoidsurgicalapproachforepicardialcatheter-basedmappingandablationinpatientswithpriorcardiacsurgeryordifficultpericardialaccess.Circulation;110:1197–1201.心外膜消融的径路选择第14页小切口外科入路适应症：经皮穿刺失败；既往心脏外科手术病史或心包炎。气管插管全麻下导管室内进行。导管室条件（DSA、多导统计系统和CARTO三维系统等）：便于标测异常区域或折返环，必要时可联合心内膜标测。直视下入心包，但术野显露有限，仍需冠脉造影。心外膜消融的径路选择第15页小切口外科入路

剑突下小切口外科入路：上腹剑突下行长约3英寸纵行切口，直视下置入8F鞘管于心包，放入7F标测消融导管。可显露心脏下壁、基底部膈面。KyokoSoejima,etal.Circulation.;110:1197-1201心外膜消融的径路选择第16页小切口外科入路胸前壁小切口外科入路：左侧第四肋间隙小切口开窗，可显露心尖、心前区和前外侧区Michowitz,etal.HeartRhythm.,7:1635-1643.心外膜消融的径路选择第17页两种小切口外科入路潜在显露区示意图。蓝色区域为剑突下入路；红色为胸前壁入路。心外膜消融的径路选择第18页开胸手术入路适应症：既往心脏外科手术造成粘连严重，无法完全松解或显露心包腔者；合并其它心脏疾病如瓣膜病需开胸手术。直视手术，方便应用冷冻或激光等其它能量进行消融。无需冠脉造影。心外膜消融的径路选择第19页心外膜标测心外膜消融的径路选择第20页标测策略在X线和CARTO系统指导下只要患者有心外膜标测可能性，普通都先做好心包穿刺，再进行心内膜标测。心动过速时行激动标测拖带技术（峡部）；S-QRS间期（入、出口）窦律下行电压（基质）标测，确定低电压区。起搏标测统计晚电位、双电位、碎裂电位等特殊电位。心外膜消融的径路选择第21页左室心内膜和心外膜X-ray下靶点图对照心外膜消融的径路选择第22页心外膜消融心外膜消融的径路选择第23页心外膜靶点常分布在主要血管周围RobertA,etal.Circulation.,108:1329-1335.心外膜消融的径路选择第24页消融前行冠脉造影明确消融大头与冠脉位置。消融大头离冠脉最少>4mm（任何心动周期）心外膜消融的径路选择第25页消融参数设置冷盐水流速:标测时0-1ml/min，消融时10-30ml/min。功率：20-50W消融时间：60-120s。注：选择较大头直径大0.5-1F鞘管，方便定时抽液；或者鞘管连接负压装置连续引流。注意观察心影和搏动情况。心外膜消融的径路选择第26页CARTO三维图体位：以正面显示大头为准。如贴靠不佳（空心），则说明消融部位在心外膜上，而非心包壁层。即刻成功后，观察30min以上，异丙肾诱发或程序刺激，无室速发作。心外膜消融的径路选择第27页并发症多与入路穿刺和消融相关急性并发症：出血（右室穿孔）；冠状动（静）脉或外科搭桥血管损伤；膈神经损伤延迟并发症：心包炎性反应；延迟心包填塞；心肌缺血（冠脉损伤相关）其它少见并发症：膈肌血管损伤致腹部积血；肺、纵隔损伤；气体进入心包内而提升除颤阈值。心外膜消融的径路选择第28页出血防治确定导丝到位才能上鞘管带造影剂渐渐入针鞘管在心包腔内活动时，导丝和导管之一保留其中。小于80ml为无显著出血，大于80ml多能自止，反抗肝素化，注意观察，排除活动性出血。心外膜消融的径路选择第29页右室壁穿孔，导丝伸至流出道肺动脉瓣上穿入胸膜腔，尚无气胸心外膜消融的径路选择第30页一个新方法----针尖压力频率测量法穿刺时，经过与鞘管相连压力管测量心包腔和胸腔内压力，经快速傅立叶变换算法分析频率参数。图示心包腔存在两种分别与呼吸和心跳相关频率，而胸腔只有一个呼吸相关频率。Mahapatra,etal.HeartRhythm,.5:604-609.心外膜消融的径路选择第31页冠状动脉造影

明确主要血管和大头位置右冠造影左冠造影心外膜消融的径路选择第32页心脏血管CT/MRI图像

借助CARTOMERGE融合图，可提醒冠状血管与大头位置关系。填充阈值为0Merge图填充阈值为10Merge图心外膜消融的径路选择第33页膈神经损伤心外膜消融的径路选择第34页膈神经走行LV心外膜电压图（蓝色点为膈神经夺获点）人心活检标本示左膈神经走行于LV侧壁心外膜消融的径路选择第35页心前区小切口靶点靠近前游离壁患者适用手术暴露位置多位于第3到第5肋间心包切除后能够很好地展示左室侧壁利用Swartz鞘以固定导管必要时需进行气管插管注意防止损伤膈神经和冠状血管36心外膜消融的径路选择第36页

膈神经位于靶点区球囊导管将膈神经与心外膜隔离心外膜消融的径路选择第37页球囊导管置于PN夺获点。红箭头示心脏边界和心包边界之间空隙心包内注入气体。红箭头示心包脏层与壁层在大头水平分离。心包腔注入盐水和气体。箭头示气体勾勒心包边界。DiBiase,etal.HeartRhythm,,7:957-961.心外膜消融的径路选择第38页其它并发症炎症反应性心包炎：常见，但普通都较轻微，术后在心包腔内注入0.5－1mg/千克体重甲强龙，可有效预防心包炎和心包粘连。反抗炎药品（如激素）反应良好。可用一周NSAIDs药品如布洛芬等缓解疼痛。心外膜消融的径路选择第39页心包填塞：及时抽出术中心包内盐水。术后心包内留置猪尾导管，观察12-24h后，如无活动性出血，即可拔除。术后必要时行超声检验，早发觉，早治疗。心外膜消融的径路选择第40页谢谢心外膜消融的径路选择第41页小切口外科入路适应症：经皮穿刺失败；既往心脏外科手术病史或心包炎。气管插管全麻下导管室内进行。导管室条件（DSA、多导统计系统和CARTO三维系统等）：便于标测异常区域或折返环，必要时可联合心内膜标测。直视下入心包，但术野显露有限，仍需冠脉造影。心外膜消融的径路选择第42页心前区小切口43A.展示心前区小切口，并利用长鞘送入导管B.手术暴露由第4肋间到第3肋间CD.由心前区切口送入导管后进行三维标测*YoavMichowitz,MD,Hybridproceduresforepicardialcatheterablationofventriculartachycardia:Valueofsurgicalaccess,j.hrthm..07.009心外膜消融的径路选择第43页外科手术开胸和心前区切口因为手术暴露位置冲突，胸导联移开会影响体表心电图心包内空气堆积引发室颤和心室异位44*图示两种手术方法重点展露区域心外膜消融的径路选择第44页外科手术开胸心脏外科手术病史或是有心包炎病史患者适用靶点靠近冠状血管病例适用冠脉搭桥手术史病人需术前CT确认搭桥部位其它路径失败病例45心外膜消融的径路选择第45页外科手术开胸术前静脉注射抗生素及食道超声确认有没有血栓术中全身麻醉准备经腹部上方中线做胸骨剑突切口，之后行胸骨切开术剥离皮下组织至展露心包行心包切除术可事先送入RV导管以做备用起搏46心外膜消融的径路选择第46页外科手术开胸47图示开胸后直视下进行消融心外膜消融的径路选择第47页经CS标测适合用于靶点靠近冠状血管患者利用多电极导管送入心外膜血管以统计心外膜电信号导管难以操作标测范围受解剖位置所限48心外膜消融的径路选择第48页病例（ECG12-LEAD）I--；II，III，aVF+；V1+为主，见显著Δ波心外膜消融的径路选择第49页ECG12-LEADRS=138msΔ=66ms心外膜消融的径路选择第50页LATMAP–LV心内膜心外膜消融的径路选择第51页LATMAP–LV心内膜-111ms心外膜消融的径路选择第52页LATMAP–LV心内膜-111ms-103ms心外膜消融的径路选择第53页LATMAP–LV心内膜-111ms-103ms-103ms心外膜消融的径路选择第54页LATMAP–LV心内膜-111ms-103ms-103ms-101ms心外膜消融的径路选择第55页LATMAP–LV心内膜-111ms-103ms-103ms-101ms-102ms心外膜消融的径路选择第56页LV心内膜消融ablation心外膜消融的径路选择第57页LV心外膜模型建立心外膜消融的径路选择第58页LV心外膜模型建立-内窥镜工具心外膜消融的径路选择第59页LV心外