社会统筹之医疗保险简介

社会统筹－医疗保险介绍社会统筹之医疗保险简介第1页大纲参保缴费与个人账户管理医疗保险待遇介绍医保卡使用及维护社会统筹之医疗保险简介第2页一、缴费基数二、缴费百分比：基本医疗保险费由用人单位和职员个人共同缴纳。单位8％征缴百分比：个人2％职员个人缴费部分不作为计征个人收入所得税基数（税前扣除）。三、当月缴费，次月生效医疗保险缴费与个人账户管理－－参保缴费社会统筹之医疗保险简介第3页个人缴纳2％单位缴纳8％（以个人月缴费工资基数为标准）35周岁以下：0.8％35周岁（含）至45周岁：1％45周岁（含）至退休：1.5％退休人员：4％个人账户全部划入划入统筹基金单位缴费扣除划入个人账户部分大额医疗费救助金4元划出缴费工资高于本市上年度职员月平均工资300％部分计缴基本医疗保险费，50％划入医疗保险缴费与个人账户管理－－个人账户金组成社会统筹之医疗保险简介第4页划入个人账户百分比社会统筹之医疗保险简介第5页举例1：职员A：30周岁，月缴费基数元职员B：35周岁，月缴费基数5000元他们每个月划入个人账户金额分别为：A：*（2％+0.8％）＝56元，扣大额医疗救助金4元每个月个人账户储存额为（56-4）＝52元年度可累计624元。医疗保险缴费与个人账户管理－－个人账户金组成社会统筹之医疗保险简介第6页B：以年情况为例，年济南市月平均工资为1586，1586*3＝4758元缴费基数在三倍以内部分缴费计入个人账户：4758*（2％+1％）＝142.7元，月缴费基数高于本市上年月平均工资三倍部分（5000-4758）＝242元高出部分计缴医疗保险费划入个人账户242*10％*50％＝12元扣大额医疗救助金4元每个月个人账户储存额为（三倍以下计入个人账户金额+高出三倍计入个人账户金额-大额医疗救助金）＝（142.7+12）＝154.7元年度可累计1856.7元。医疗保险缴费与个人账户管理－－个人账户金组成社会统筹之医疗保险简介第7页单位缴费个人缴费医保基金个人账户金统筹基金门诊定点零售药店购药门规及住院个人自付部分住院门诊要求病种封顶线封顶线以上医疗费用处理方法－－大额医疗费救助医疗保险待遇－－基本医疗保险支付社会统筹之医疗保险简介第8页1、门诊要求病种目录现济南市要求了十三个门诊要求病种：1、恶性肿瘤放化疗；2、尿毒症患者透析治疗；3、肾移植患者抗排异治疗；4、系统性红斑狼疮；5、精神病；6、糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一）；7、高血压（有心、脑、肾、眼并发症之一）；8、肺心病（并发右心衰竭）；9、冠心病（重复发作心绞痛或心肌梗塞）；10、脑出血、脑梗塞、脑栓塞（并发后遗症）；11、慢性病毒性肝炎；12、肝硬化；13、再生障碍性贫血。几个概念社会统筹之医疗保险简介第9页2、封顶线即一个医疗年度内基本医疗保险基金支付参保人医疗费用最高数额。标准为本市上年度职员平均工资4倍。超出最高支付限额医疗费，由大额医疗费救助金处理。年实施基本医疗费最高支付限额＝1586*12*4＝76128元3、大额医疗费救助金由个人每人每个月缴纳4元，用于支付参保人超出基本医疗保险封顶线以上医疗费用，由救助金支付90％，个人负担10％。一个医疗年度内，救助金和个人支付最高限为20万元。4、定点医疗机构定点药店定点医院社会统筹之医疗保险简介第10页

在一个医疗年度内，对住院或者门诊要求病种医疗费用，先由个人账户金或者个人负担一部分额度，即为起付标准。住院和门诊要求病种起付标准分别计算。住院起付标准：以本市上年度职员平均工资为基数，按一级医疗机构6％、二级医疗机构9％、三级医疗机构12％标准确定。在一个医疗年度内，第二次住院起付标准比上一次降低20％，从第三次住院起不再计算起付标准。门诊要求病种起付标准：在一个医疗年度内参保人只负担一次，标准为本市上年度职员平均工资6％。医疗保险待遇－－基本医疗保险支付起付标准社会统筹之医疗保险简介第11页

济南市为照料参保人利益，现执行起付标准一级医疗机构400元，二级医疗机构700元，三级医疗机构1000元，门规起付标准400元。定点小区医院机构200元。例：济南市民族小区卫生服务中心、泺源小区、七里山小区等医疗保险待遇－－基本医疗保险支付最高支付限额年实施基本医疗费最高支付限额＝1586*12*4＝76128元大额医疗费救助金最高支付20万元一个医疗年度内最高支付276128元每年4月1日至第二年3月31日为一个医疗年度每个医疗年度起付标准和最高支付限额详细数据由市劳动保障行政部门于每年三月底前向社会公布社会统筹之医疗保险简介第12页医疗保险待遇－－基本医疗保险支付

在职参保人在一个医疗年度内发生统筹基金支付范围内医疗费用，按照分段计算方法，由统筹基金和个人按照以下要求分别负担：1、10000元（含10000元）以下部分，统筹基金负担85％，个人负担15％；2、10000元以上至最高支付限额部分，统筹基金负担88％，个人负担12％。退休人员统筹基金负担百分比比上款同段负担百分比提升三个百分点，个人负担百分比降低三个百分点。社会统筹之医疗保险简介第13页

参保人发生本市基本医疗保险要求乙类药品目录所列药品、支付部分费用诊疗项目和医疗服务设施项目标医疗费用，先由参保人按要求百分比自负后，再按照以上要求分别由统筹基金和个人账户金负担。尤其说明：经市、县（市）、长清区医疗保险经办机构同意转往外地治疗或者暂时在外地患急症住院治疗，医疗费个人负担百分比增加十个百分点。

医疗保险待遇－－基本医疗保险支付社会统筹之医疗保险简介第14页“三大目录”一、药品目录甲类药品：费用全额由统筹基金负担，先由个人自负5%，再自负7%。

例：100*5%=5元，（100-5）*7%=6.65元

自负费用：5+6.65=11.65元

统筹基金负担：100-11.65=88.35元乙类药品：费用由个人负担15％例：血脂康（降脂药）如价格是100元，

100*15%=15元，（100-15）*7%=5.95元，自负费用：15+5.95=20.95元统筹基金负担：100-20.95=79.05元明确概念社会统筹之医疗保险简介第15页乙类加星：

介于自负百分比15%--20%之间费用，再自负7%。目录外药品：

完全自费（例：能量（注射）、维E盐酸脂、维生素B12片剂等）社会统筹之医疗保险简介第16页

二、诊疗项目：

门诊诊疗费、B超、心电图等

三、医疗服务设施

参保人患病需住院治疗，由医生开具住院单，经定点医疗机构医疗管理部门登记后方可住院。急诊病人可先收治住院，应在三个工作日内补办登记手续。登记后，医院会用参保人标准，在用药、做诊疗项目时，给予参保人提醒，以维护参保人权利和义务。

社会统筹之医疗保险简介第17页举例2：职员C，已参加基本医疗保险和大额医疗费救助，因患病，在一家二级医疗机构住院手术治疗，整个医疗年度医疗费用累计80000元，其中目录外费用18000元，做直线加速固定照射1200元（属于基本医疗保险基金支付部分费用诊疗项目，自负百分比为10％），使用乙类药品13000元（自负百分比15％）分别计算自负医疗费金额、医疗保险经办机构支付金额。计算：1、统筹基金支付前先扣除个人支付自负部分；目录外费用：18000元直线加速固定照射：1200*10％＝120元乙类药品个人自负：13000*15％＝1950元扣除费用累计：18000+120+1950＝0元医疗保险待遇－－基本医疗保险支付社会统筹之医疗保险简介第18页2、进入统筹基金和大额救助金支付范围费用为：80000-0＝59930元3、统筹基金支付范围内个人自负费用：1）二级医疗机构起付标准：700元2）职员C为在职职员，起付标准至10000元以内个人自负15％，即：（10000-700）*15％＝1395元3）最高支付限额为上年社会平均工资4倍（年为1586元），即76128元，10000元以上至最高支付限额以下个人自负12％，本段个人自负：（59930-10000）*12％＝5992元4）统筹基金支付范围内个人自负费用累计：700+1395+5992＝8087元社会统筹之医疗保险简介第19页5、职员C个人自负费用累计：统筹基金支付前扣除个人自负部分+统筹基金支付范围内个人自负部分+大额救助金支付范围个人自负部分，即：0+8087＝28157元6、医疗保险经办机构应支付80000-28157＝518543元个人自付百分比为：28157/80000=35%社会统筹之医疗保险简介第20页医疗保险待遇－－享受退休基本医疗保险待遇累计最低缴费年限参保人到达法定退休年纪，享受退休医疗保险待遇累计最低缴费年限：男满30年，女满25年。医疗保险累计缴费年限＝医疗保险实施后个人实际缴费年限+医保视同缴费年限；医保视同缴费年限＝医疗保险实施前养老保险实际缴费年限+养老保险视同缴费年限（养老保险实施前国家要求连续工龄或工作年限）。社会统筹之医疗保险简介第21页需报医保办立案情况1、如发生需社会统筹支付情况（住院、门诊要求病种治疗），要及时到单位立案。2、病情危急需紧急抢救，可就近在非定点医疗机构住院治疗，但应该在住院之日起三天内通知单位经办人员。病情允许后，应转到定点医疗机构治疗。非定点医疗机构发生医疗费先由个人垫付，医疗终止后到定点医疗机构审核报销。3、需转诊转院治疗，需经定点医疗机构同意并办理转诊手续，医疗费先由个人垫付，医疗终止后到定点医疗机构审核报销。4、因公外出、准假外出参保人暂时在外地患急症住院治疗，只能报销当地一所医院住院医疗费，参保人必须在入院后三个工作日内通知所在单位。病情允许后，应及时回本市治疗。医疗保险待遇－－尤其说明社会统筹之医疗保险简介第22页尤其说明：参保人在拿到社会保障卡后，应及时到市内中国银行各营业网点办理社会保障卡金融账户更改密码手续。社会保障卡作用1、购药就医时验明身份；2、统计、储存个人账户金；3、统计参保人医疗消费情况参保人购药；到医院就医时，挂号、划价、取药时均可使用医保卡医保卡使用及维护－－医保卡使用社会统筹之医疗保险简介第2