麻醉手术期间病人的容量治疗和血液保护专家讲座

麻醉手术期间病人容量治疗与血液保护平江县第一人民医院麻醉科何如平麻醉手术期间病人的容量治疗和血液保护第1页液体治疗基本思绪BasicConsiderayion体液平衡体液失衡疾病原因手术原因液体治疗：祛因治本麻醉手术期间病人的容量治疗和血液保护第2页第一节麻醉手术期间病人容量治疗术前补液依据原发病所致水、电解质紊乱而定。两种病人麻醉手术期间病人的容量治疗和血液保护第3页围术期液体治疗应该选择哪类液体？麻醉手术期间病人的容量治疗和血液保护第4页一、麻醉期间液体选择晶体液：低渗、等渗、高渗。依据症状、治疗需要选择对应晶体。胶体液→天然胶体（白蛋白）↘人工合成（糖苷、明胶、羟乙基淀粉）适应：(1)血容量严重不足补充治疗。(2)麻醉期间增加血容量液体治疗。(3)严重低蛋白或大量蛋白丢失补充治疗。麻醉手术期间病人的容量治疗和血液保护第5页液体种类e.g.0.9%NaCIRinger`slactate胶体液WholebloodPRBCFFPPlasmaproteins天然胶体GelatinDextranHES晶体液血制品Albumin人工胶体麻醉手术期间病人的容量治疗和血液保护第6页葡萄糖(自由水)将水加入血管内间隙扩充总体水分–无容量效应细胞外液血管间隙麻醉手术期间病人的容量治疗和血液保护第7页等张晶体液将晶体液加入血管内间隙部分扩充血管内和血管外间隙细胞外液血管间隙细胞外液血管间隙ktkt

250ml.min-1Svensenetal,BrJAnaesth,1999麻醉手术期间病人的容量治疗和血液保护第8页高张溶液将高张溶液加入到血管内间隙扩充血管内间隙降低细胞外液细胞外液血管间隙血管间隙细胞外液麻醉手术期间病人的容量治疗和血液保护第9页高张液血容量200%c-t=25细胞外液-100%500ml=1000ml血浆容量麻醉手术期间病人的容量治疗和血液保护第10页晶体液血容量

20%c-t=25细胞外液80%500ml=100ml血浆容量麻醉手术期间病人的容量治疗和血液保护第11页晶体液真实溶液跨半透膜自由分布血浆扩容<输入容量快速排除体外扩充细胞外液:扩充血浆4:1扩容作用时间有限

(±90min)麻醉手术期间病人的容量治疗和血液保护第12页晶体液特点：优点：1)补充组织间液；2)增加尿量；3)费用低廉；缺点：1)改进血流动力学效果短暂；2)外周水肿（蛋白稀释）3)肺水肿（蛋白稀释及肺动脉嵌压升高）

麻醉手术期间病人的容量治疗和血液保护第13页临床惯用晶体液成份及渗透压溶液名称Na(mmol/L)K(mmol/L)Glu渗透压(mOsm/L)pH其它生理盐水154002866.0乳酸林格氏液1304.002736.5乳酸盐=285%葡萄糖溶液005077.84.5勃脉力A1405232947.4醋酸根=27麻醉手术期间病人的容量治疗和血液保护第14页血浆容量治疗中要求包含胶体液主要论点：为了防止病人水中毒为了改进心输出量和全身血流量为了改进微循环和血液—组织交换为了改进临床效果治疗质量？患病率？死亡率？麻醉手术期间病人的容量治疗和血液保护第15页等张胶体液将等张胶体液加入到血管内间隙主要扩充血管内间隙细胞外液血管间隙血管间隙细胞外液麻醉手术期间病人的容量治疗和血液保护第16页等张胶体液

(假设无毛细血管渗漏)血浆容量100%c-t=25细胞外液0%500ml=500+ml血浆容量麻醉手术期间病人的容量治疗和血液保护第17页胶体液特点优点：1)扩容效果好；2)扩容维持时间长；3)极少引发外周组织水肿；缺点：1)影响凝血功效；2)降低肾小球滤过压；3)肺水肿（肺毛细血管渗漏）；4)费用高；麻醉手术期间病人的容量治疗和血液保护第18页麻醉手术期间病人的容量治疗和血液保护第19页理想胶体液特点组织中无蓄积血浆中无蓄积不影响止血功效不影响免疫系统功效无传染性无抗原性无致敏原不引发促炎反应无毒性，致畸性与致突变性对诊疗试验无影响与其它药品相容性好耐受性好消除完全麻醉手术期间病人的容量治疗和血液保护第20页临床惯用胶体液：

5%白蛋白鲜冻血浆（FFP）羟乙基淀粉（HES）右旋糖苷40/70明胶制剂如血定安、血脉素等麻醉手术期间病人的容量治疗和血液保护第21页5%血浆蛋白（SPPS）1)含85%白蛋白和15%球蛋白2)补充血容量（烧伤、挤压综合征、腹膜炎）3)治疗低蛋白血症麻醉手术期间病人的容量治疗和血液保护第22页鲜冻血浆（FFP）

1)含有血浆蛋白及除血小板外全部凝血因子

2)用于急需补充血容量又需补充凝血因子病人麻醉手术期间病人的容量治疗和血液保护第23页葡聚糖（右旋糖苷）

1)高分子多糖，是不一样分子量葡萄糖聚合而成多相混合物2)补充血容量3)可经过包裹血小板和红血球，抑制血小板Ⅷ因子抗原造成血液粘滞性和血小板粘滞性降低4)限量1000ml麻醉手术期间病人的容量治疗和血液保护第24页血定安Gelofusine4%琥珀明胶钠154mmol/L氯125mmol/LpH7.4半衰期4小时，24小时经肾排出62%麻醉手术期间病人的容量治疗和血液保护第25页血代Haemaccel500ml含血脉素17.5克钠72.5mmol钾2.55mmol钙3.13mmol氯72.5mmol半衰期4-6小时明胶分子量28000—35000道尔顿峰值容量效力70%维持时间1-2小时麻醉手术期间病人的容量治疗和血液保护第26页新型HES130/0.4(万汶）理化特点万汶是当今羟乙基淀粉最新产品。经过改良药理特征及α淀粉酶降解特征，使其对血液流变学与止血功效副面影响显著降低。主要理化特征：浓度6%平均分子量130,000D取代级0.4麻醉手术期间病人的容量治疗和血液保护第27页以传统羟乙基淀粉比较，1)能快速排泄小分子更少；2)体内平均分子量在肾阈值以上；3)过大分子更少；万汶临床治疗优势：1)快速初始容量效力；2)峰值血浆容量效力为100%,平台期4-6h；3)对应临床容量效应连续6h以上；4)快速经肾脏去除；5)重复给药无蓄积；6)组织蓄积少；麻醉手术期间病人的容量治疗和血液保护第28页多方面研究结果证实，任何情况下单一个液体治疗方案都不是最合理，胶体液过量会因容量过大可造成心衰及肾功效障碍；一样，单一晶体液（乳酸林格氏液）复苏治疗可引发组织水肿，增加术后恶心发生率和加重术后疼痛等各种后遗症。

-----

TongJ.GanM.DDurham,NorthCarolina麻醉手术期间病人的容量治疗和血液保护第29页液体治疗基本概念临床液体治疗应该基于每个病人特殊需要当增加血容量成为当务之急时，在大多数情况下胶体液应该作为首选对于需要纠正血管外液体失衡时则需要晶体液麻醉手术期间病人的容量治疗和血液保护第30页液体治疗不妥引发病理生理改变代谢性酸中毒诱因：过量输入高氯成份液体（LR液）病理生理改变：损伤末端脏器组织灌流和细胞功效；增加初尿形成时间，对肾脏血流和肾小球滤过率产生负面影响；增加肺动脉压；损伤胃肠道动力和组织灌注，增加术后胃肠道不适及呕吐发生率；最大危害在于因认识不足，易将其与其它病症混同而延误治疗。麻醉手术期间病人的容量治疗和血液保护第31页液体治疗不妥引发病理生理改变对免疫功效影响：创伤和手术可使免疫系统激活，是诱发细胞损伤和复苏后器官功效低下原因之一。研究证实，不一样种类液体对免疫系统可产生不一样影响。

1)等渗晶体液中LR诱发免疫激活作用最强，而高渗盐水作用最弱。2)胶体液中，右旋糖酐（Dextran)和HES可引发嗜中性粒细胞活化及细胞水平损伤。3)与高渗盐水和血浆相比较，LR和HES更易诱发急性肺损伤。

4)

当前，还未发觉血浆和白蛋白有免疫激活作用。麻醉手术期间病人的容量治疗和血液保护第32页液体治疗不妥引发病理生理改变对凝血功效影响：

研究结果表明，不恰当输注人工合成胶体液均会损伤凝血功效，造成血小板功效低下和增加出血。白蛋白液是当前对凝血功效产生负面影响最小胶体液。麻醉手术期间病人的容量治疗和血液保护第33页对凝血功效影响：右旋糖酐(Dextran)1)降低VIIIR:Ag和VIIIR:Rco水平；2)降低黏附到血小板膜受体蛋白GPIb

和GPIIb/IIIa上数量，降低血小板聚合作用。

动物明胶产品(Gelatin)

对凝血功效产生负面影响最小。

麻醉手术期间病人的容量治疗和血液保护第34页对凝血功效影响：

羟已基淀粉（贺斯、HES）对凝血功效影响，主要与浓度、平均分子量、取代级和C2:C6上氢氧根乙烯化百分比相关。浓度：低浓度=3%;中浓度=6%;高浓度=10%平均分子量：低分子量=70KD;中分子量=130-260KD;高分子量=>450KD取代级：指每mol糖中剩下羟已基淀粉。低=0.4;中=0.5;高=0.62-0.7

当前市场上贺斯产品主要包含：6%(450/0.7),6%-10%(200/0.5)以及刚上市很快新产品万汶（6%(130/0.4)。麻醉手术期间病人的容量治疗和血液保护第35页对凝血功效影响：总结大量文件报道，分子量大、取代级高贺斯产品对凝血功效负面影响大于中等分子量和取代级产品（如200/0.5)。万汶经过降低平均分子量和取代级（130/0.4)，大大改进了贺斯产品对凝血功效负面影响，提升了临床应用安全性。麻醉手术期间病人的容量治疗和血液保护第36页

体液平衡基础体液

60%细胞内液细胞外液

40%20%

细胞间液血浆

15%5%麻醉手术期间病人的容量治疗和血液保护第37页正常状态下体液分布

体液

男性占体重60%

女性占体重50%

细胞内液

占体重40%

细胞外液

占体重20%

血管内液5%

组织间液15%功效性细胞外液18%

非功效性细胞外液和第三间隙麻醉手术期间病人的容量治疗和血液保护第38页体液内电解质及渗透压

细胞内液:K+Mg++有机磷酸根蛋白质细胞外液：Na+Cl-HCO3-蛋白质

细胞内、外液电解质组成差异很大，但它们渗透压相等.细胞内液渗透压较为恒定，细胞外液渗透压改变将引发液体细胞内外移动.麻醉手术期间病人的容量治疗和血液保护第39页体液内电解质及渗透压

组织间液和血管内液离子组成相同，但血浆中蛋白质浓度显著高于组织间隙。

血浆

组织间液

晶体渗透压

（Kpa）

724 723.3

胶体渗透压（Kpa）

3.1 0.53总渗透压

（Kpa）

727.1 723.8麻醉手术期间病人的容量治疗和血液保护第40页体液内电解质及渗透压

血浆胶体渗透压即使在血浆总渗透压中占百分比极少，但对维持体液在血管内外分布、维持血管内容量起着举足轻重作用。麻醉手术期间病人的容量治疗和血液保护第41页血浆与组织间液渗透平衡取决于：毛细血管壁两侧静水压 胶体渗透压 毛细血管通透性麻醉手术期间病人的容量治疗和血液保护第42页V=kf[(Pcap–PISF)–(P–

ISF)]

V:静滤出量

kf：毛细血管通透系数

Pcap：毛细血管静水压PISF：组织间液静水压P：血浆胶体渗透压ISF：组织间液胶体渗透压正常时

PISF和ISF数值很小，可省略不计麻醉手术期间病人的容量治疗和血液保护第43页所以

V=kf[Pcap–P]

正常时，毛细血管动脉端静水压（Pcap）4.5Kpa而血浆胶体渗透压

（P）3.3Kpa

结果为正值，表明水分由毛细血管内流向组织间液麻醉手术期间病人的容量治疗和血液保护第44页正常时毛细血管静脉端静水压(Pcap)1.3Kpa±，胶体渗透压

（P）3.3Kpa

前述结果为负值，表明水分由组织间液向毛细血管返流.

任何病理改变造成

kf、Pcap、P

改变都可影响血管内和组织间隙间体液分布和流动麻醉手术期间病人的容量治疗和血液保护第45页

二、围术期体液改变1.禁食水:依据术前禁食时间来估算.人体每日生理需要量体重液体容量(ml/kg)输入速度（ml/kg/h)第一个1０kg1004第二个1０kg502以后每个1０kg20-251麻醉手术期间病人的容量治疗和血液保护第46页2.非正常体液丢失3.体液再分布4.不显性失液麻醉手术期间病人的容量治疗和血液保护第47页围术期生理病理需要量1.每日正常基础生理需要量；2.术前禁食液体缺乏许；3.术前病人非正常体液丢失；4.体液再分布。麻醉手术期间病人的容量治疗和血液保护第48页不一样手术创伤体液再分布和蒸发丧失液组织创伤程度额外体液需要量（ml/kg)小手术中手术大手术0-22-44-8麻醉手术期间病人的容量治疗和血液保护第49页三、围术期液体治疗（一）围术期生理病理需要量从禁食→手术结束例：７０kg，禁食８小时，麻醉手术时间４小时，中等创伤，围术期生理病理需要量（４×１０﹢２×１０﹢１×５０）ml/h×(8﹢4)=1320ml。额外体液需要量７０kg×４ml/kg＝２８０ml。１３２０＋２８０＝１６００ml，故围术期生理病理需要量液体补充量１６００ml。补充液选晶体液，儿童葡萄糖输入速度２－５mg/kg/min。麻醉手术期间病人的容量治疗和血液保护第50页（二）麻醉手术期间失血和血管扩张补充量失血：（１）红细胞（２）凝血因子（３）血容量１．任务之一：维持机体组织氧供危重手术病人维持Hb100g/L(或Hct30%)以上，ASAⅠ～Ⅱ级病人维持Hb７0g/L以上。机体摄取比率（ER)=VO2/DO2，高摄取率器官，则低氧贮备。

麻醉手术期间病人的容量治疗和血液保护第51页机体对贫血代偿：（１）CO增加。（２）不一样器官血流再分布。（３）增加一些组织血管床摄取率。（４）血红蛋白与氧能力调整。麻醉手术期间病人的容量治疗和血液保护第52页等容血液稀释→体循环阻力（SVR）↓→心每搏输出量(SV)↑→CO↑。血液氧运输能力Hct３０％达高峰。输血时机Hb60～70g/L(或Hct18～21%)，在心肌缺血、冠状血管疾病患者，应在Hb100g/L，Hct30%以上。失血量判断：称重法失血量＞～2500ml时多采取全血。浓缩红细胞补充量（PRBC）=（Hct预计值×55×体重-Hct实际观察值×55×体重）/0.6麻醉手术期间病人的容量治疗和血液保护第53页大量输血（MBT）：24小时内输入一倍或以上全身血容量；3小时内输入50%全身血容量；需要输血＞150

ml/min。大量输血造成凝血功效异常原因：（1）稀释性凝血异常。（2）DIC。（3）低温。（4）严重酸中毒。（5）红细胞比容显著下降。大量输血病人处理：（1）维持Hb80g/L以上。（2）维持正常血容量。（3）维持正常凝血功效。麻醉手术期间病人的容量治疗和血液保护第54页2.任务之二：维持机体凝血功效。临床补充方法：输注FFP，浓缩PLT，冷沉淀。输注FFP适应症：（1）缺乏凝血因子病人补充治疗。（2）华法令抗凝病人逆转替换治疗。输注浓缩PLT适应症：PLT降低或功效异常。止血药：去氨加压素、纤溶亢进抑制剂、重组活化凝血因子Ⅶ。麻醉手术期间病人的容量治疗和血液保护第55页3.任务之三：维持血容量血容量降低；（1）失血（2）麻醉赔偿性扩容主要靠胶体麻醉手术期间允许失血量范围测算：（1）估算全身血容量。（2）测定术前红细胞容量。（3）计算安全范围Hct30%红细胞容量。（4）红细胞容量差值。（5）允许失血量=3×差值。麻醉手术期间病人的容量治疗和血液保护第56页新生儿：早产儿95ml/kg足月儿85ml/kg小儿80ml/kg成人：男性75ml/kg女性