院感环境采样标准概述

環境採檢準則台灣防疫學會王任賢理事長院感环境采样标准概述第1页美國疾控中心與院感諮詢委員會建議不建議執行隨意,無目标空氣,水,及醫療機構環境表面微生物採檢指南內並沒說不該執行有目标及有計畫環境採檢院感环境采样标准概述第2页美國疾控中心與院感諮詢委員會建議執行有目标及有計畫環境採檢時當作流調一部份出現環境危害時偵測環境汙染物證實環境疏失所在院感环境采样标准概述第3页CDC建議醫院環境採檢醫院中環境微生物採樣僅限用於醫院質量控制目標下監測滅菌過程血透式水及透析水監測短期採樣篩檢用於…院感作為效果評估院感做為改變時監測院感环境采样标准概述第4页環境採檢難點與問題沒有基礎值,沒有正常範圍醫療機構內有計劃有目标環境採檢也沒有統一標準作業流程院感环境采样标准概述第5页何處採檢,為何採檢,及怎样採檢院感环境采样标准概述第6页何處採檢?空氣水表面手術室加護病房辦公室其它院感环境采样标准概述第7页為何採檢?調查感染爆發感染爆發後篩查整建,重建,修繕水患復原供氣系統改變,濾網更換員工或工人埋怨院感环境采样标准概述第8页員工埋怨灰塵揮發性有機化合物(VOCs),半揮發性有機化合物(sVOCs),金屬黴菌及汙染物院感环境采样标准概述第9页空氣要採檢什麼?真菌與花粉細菌灰塵,石綿揮發性有機化合物,金屬,其它內毒素院感环境采样标准概述第10页空氣要採檢什麼地方?位置手術室保護隔離環境採樣區域呼吸區域離地板~4英尺手術時手術切口上方出風口處院感环境采样标准概述第11页怎样由空氣中採檢出真菌花粉及灰塵?非活性孢子誘捕器卡匣高容量真空幫浦院感环境采样标准概述第12页怎样由空氣中採檢出活性真菌及細菌?

活菌採檢主動採檢

表面空氣採集(SAS)安德森空氣採集直接種到培養基上被動採檢沉降皿(SettlePlates)院感环境采样标准概述第13页空氣採檢培養基真菌MaltExtractAgar(MEA)非選擇性,普通培養基DichloranGlycerol(DG18)適旱性真菌(隱球菌,念珠菌)CelluloseorRoseBengal慢速生長菌(葡萄穗霉Stachybotrys)細菌TrypticSoyAgar(TSA)嗜中溫,嗜溫放線菌McconkeyAgar(MAC)需氧陰性菌(克雷伯菌)R2A(Reasoner’s)異養生物;血液透析液(假單孢菌)院感环境采样标准概述第14页怎样由空氣中採檢出化學物質?

揮發性有機化合物,甲醛,臭氧,內毒素,苯ActivePassiveSorbentTubesTedlarBagsSUMACanisterFluxChamberPhotoIonizationDetector院感环境采样标准概述第15页水要採檢什麼?軍團菌大腸埃西菌其它出現感染爆發菌紅球菌屬假單孢菌化學品院感环境采样标准概述第16页水要採檢什麼地方?水槽,花灑及龍頭水浴霧化水源製冰機透析水及透析液冷凝塔及蒸發式冷凝器院感环境采样标准概述第17页水該怎样採檢微生物?飲用水,非飲用水浸滑梯無菌採樣盒保留時間,保留溫度(溫度?)(冰浴?)軍團菌培養1公升,250毫升“初流放水”,“次流放水”生物被膜拭子院感环境采样标准概述第18页院感环境采样标准概述第19页表面採樣採什麼?真菌細菌灰塵,石綿金屬內毒素院感环境采样标准概述第20页表面採檢採何處?軟面硬面多孔表面平滑面櫃台,牆壁,地板床緣儀器表面布料針頭搜集器院感环境采样标准概述第21页表面怎样採檢?硬,光滑表面培養基浸滑梯膠帶軟,多孔表面拭子膠帶院感环境采样标准概述第22页案例探討I

有目标,有計畫採檢為何採檢?冠狀動脈搭橋手術後外科切口感染爆發紅球菌–4of7個外科切口感染中有4個是格蘭氏陽性菌,桿菌性需氧放線菌此菌出現在土壤,清水,汙水及排泄物中院感环境采样标准概述第23页案例探討I

有目标,有計畫採檢採檢何處?7個手術導致4個在同一間刀房產生切口感染4個感染病例中3個由X外科大夫開費氏精確檢定法=無意義4個感染病例中4個由A護士跟刀費氏精確檢定法=有意義院感环境采样标准概述第24页案例探討I

有目标,有計畫採檢採檢何處?A護士做工作是執行凝血時間檢驗試管及護士溼手都碰過水槽水由水槽採檢紅球菌陽性當A護士在時執行該間手術室空氣採檢在水浴槽附近空氣採檢有很高紅球菌陽性率院感环境采样标准概述第25页案例探討I

有目标,有計畫採檢資料判讀水槽中紅球菌汙染了護士手汙染紅球菌經護士A傳給病人護士手水浴槽中霧化水氣院感环境采样标准概述第26页案例探討I

有目标,有計畫採檢建議改變測凝血時間方法,防止手打溼改變水浴槽政策预防微生物生長院感环境采样标准概述第27页案例探討II

無目标,無計畫隨意採檢為何要採檢?生物技術實驗室表面環境與空氣污染此實驗室研究使用細菌李斯特菌,大腸埃西菌,沙門氏菌,芽孢桿菌環境有可能汙染為了員工健康為了實驗室質量控制院感环境采样标准概述第28页案例探討II

無目标,無計畫隨意採檢採檢何處?三個大型實驗室以一個主要走廊相連製冰機房辦公室分子生物學機器孵化器,水浴槽,冰箱院感环境采样标准概述第29页案例探討II

無目标,無計畫隨意採檢

TotalQuantitativeBacterialResults(cfu/swab)SampleIDSampleLocationBroadSpectrum

GramNegativeNon-fermentativeGramPositive

S7Lab2EppendorfCentrifuge4,300<101,900S8Lab2DryChemicalStorage980<10620S11Lab3BiohazardCanLid99,000<1020,000S17Common–Delirefrigerator.130,000<10370,000S19Common–Lab1handle4,600<107,000S20Common–Iceroomhandle9001,500120院感环境采样标准概述第30页案例探討II

無目标,無計畫隨意採檢SampleIDSampleLocationColonyNumberGenusIdentificationS7Laboratory2EppendorfCentrifuge1Kocuriasp.2Brevundimonassp.3Brevundimonassp.4Micrococcussp.S14Laboratory4DoorHandle5Staphylococoussp.S17DeliRefrigeratorinWarehouse6Staphylococoussp.7Staphylococoussp.院感环境采样标准概述第31页案例探討II

無目标,無計畫隨意採檢資料判讀全部都是環境污染菌工作人員手汙染菌建議加強內務處理加強手衛生隨訪清潔與消毒重新採檢以建立基礎值監測執行面院感环境采样标准概述第32页案例探討III

一次徒勞無功採檢為何要採檢?門診血透中心血液透析廢水管持續滲漏發現石膏板上有黴菌斑為了病人與工作人員著想為了解決問題而動作院感环境采样标准概述第33页案例探討III

一次徒勞無功採檢採檢何處空氣在滲漏部位空氣滲漏點附近護理站表面石膏板地板院感环境采样标准概述第34页案例探討III

一次徒勞無功採檢採檢檢體要檢驗什麼?真菌-不用檢,牆上就看到了細菌

全部細菌-會有空氣汙染大腸埃希菌生物危害廢棄物政策去除費用院感环境采样标准概述第35页案例探討III

一次徒勞無功採檢結果空氣真菌青黴菌/曲黴菌孢子=2,000孢子/米3活青黴菌=1,450cfu活曲黴菌=1,952cfu細菌在正常範圍內但比外界少沒偵測到腸內菌

院感环境采样标准概述第36页案例探討III

一次徒勞無功採檢結果表面真菌長出很多青黴菌與曲黴菌細菌長出腸內菌與大腸埃西菌院感环境采样标准概述第37页案例探討III

一次徒勞無功採檢建議在汙染區域停用四處血液透析站封鎖汙染區域重建汙染區域院感环境采样标准概述第38页案例探討III

一次徒勞無功採檢徒勞無功單位主管並未停用所謂汙染區透析單位沒有封鎖汙染區域沒有重建汙染區域這單位三週後遭到關閉院感环境采样标准概述第39页空氣採檢案例

醫院曲黴聚集事件院感环境采样标准概述第40页建築工事造成感染爆發PatientgroupSpeciesNumberofcasesReferenceRenaltransplantA.fumigatus3Arnowetal1978RenaltransplantNotspecified10Lentinoetal1979BMTA.fumigatus&Aflavis10Rotsteinetal1985SCBUA.fumigatus&Rhizopussp2Krasinskietal1985Oncologymixed11Opaletal1986BMTNotspecified5Weemsetal1987BMTA.fumigatus&Aflavis6Barnes&Rogers1988RadiologyNotspecified6Hopkinsetal1989ICUA.fumigatus7Humpreysetal1991OphthalmologyA.fumigatus6Tabbara&AlJabarti1998院感环境采样标准概述第41页醫療機構內侵襲性曲黴菌群聚

事件實例：A醫院之經驗發生時間：1996年2,3,9月發生地點：發生在A醫院之癌症中心(A醫院為940床醫院，其癌症中心在隔壁一棟建築，但與醫院主建築相連)此癌症中心為正壓病房，正壓每个月查核ㄧ次

但此癌症中心隔壁建築物正在施工元兇：黃曲黴，往常此中心感染曲黴菌均是煙曲霉院感环境采样标准概述第42页疫情調查結果:199621/29調查案例符合“確認”或“疑似”案例癌症中心日常清潔並未落實，也未用濕布進行清潔擦拭單變數分析：最大感染風險出現在靠近樓梯位置之病室大量之環境檢體可很成功檢測出黃曲黴，但小量環境檢體則無法有效偵測院感环境采样标准概述第43页ThioCL,SmithD,MerzWG,etal.InfectControlHospEpidemiol;21:18-23院感环境采样标准概述第44页疫情調查結果:1996正壓病房壓力調查25間正壓病房中有3間相對走廊出現負壓(-0.35to–3.2Pa)中央樓梯壓力與走廊相比出現相對正壓癌症中心內之壓力與相接鄰之醫院主建築為相對等壓或負壓院感环境采样标准概述第45页疫情出現後之環境控制策略：

1996春天重新評估隔離病房之正壓系統病室房門改裝成能自動關閉之型態，以確保門無時無刻保持關閉清潔物品表面時ㄧ定使用濕布擦拭窗戶保持氣密，外牆縫隙補好院感环境采样标准概述第46页疫情出現後之環境控制策略：

1996春天封閉病房與外界交通之鄰近入口，並重新規劃人員進出路線重新擬定病房內進行建築工事時之注意事項環境採樣以偵測黴菌孢子提供N95口罩給高風險病患院感环境采样标准概述第47页疫情出現後之環境控制策略：

1996秋天封閉骨髓移植病房與血癌病房附近之樓梯以case-control方法進行疫情調查進行環境採樣檢查室內清潔办法執行大量空氣採檢環境調整若無法马上完成，可暫時以入氣HEPA過濾代替院感环境采样标准概述第48页醫院內進行建築工事之注意事項必須由醫院多部門共同參予建築工事進行前必須先進行感染風險評估病室外建築工事時之首要注意事項保持塵埃不進入室內病室內建築工事之首要注意事項不讓室內之塵埃揚起個人防護病例偵測及空氣採樣院感环境采样标准概述第49页病室外建築工事時之注意事項保持病室內壓高於病室外確保空氣濾網經常更換確保病室之窗戶保持氣密，尤其是正壓隔離病房窗戶讓病房門保持常以濕布擦拭灰塵免疫不良病人在病房中移轉時必須防止接觸塵埃院感环境采样标准概述第50页病室內建築工事時之注意事項應防止造成灰塵飛揚、定时去除灰塵、及控制室內之溼度建築工人及工作人員必須施以勤前教育施工處必須先作安排必須通知工作人員、訪客、病患注意施工若有必要應先挪開病患及工作人