成人髋臼发育不良专家讲座

髋臼发育不良

(acetabulardysplasia)山东省立医院骨关节外科孙水成人髋臼发育不良专家讲座第1页髋臼发育不良一.概念是指因为髋臼先天发育缺点造成髋臼对股骨头覆盖不良，主要表现为髋臼外上方和前方缺损，髋臼变浅，髋关节中心外移。能够伴有髋关节不一样程度半脱位，不过从关节结构来讲其股骨头依然在真性髋臼内。成人髋臼发育不良专家讲座第2页可表现为Shenton线不连续，臼头指数（AHI）显著低于正常，髋臼指数增大等。成人髋臼发育不良专家讲座第3页临床可有2种情况：1.出生后髋臼即有发育不良，年幼时并无症状，到青春期后出现走路疼痛，经X线摄片发觉。2.另一个是发育性髋关节脱位治疗后残余髋臼发育不良，多数发生在手法复位后。所以，对这部分病人应定时随访，方便及时发觉。成人髋臼发育不良专家讲座第4页因为髋臼对股骨头覆盖率降低，髋臼和股骨关节面对合关系不正常，造成关节面接触应力增高，逐步出现股骨头半脱位、负重区软骨退变、股骨头局灶性坏死及严重骨关节炎。伴随年纪增加病变日益严重，出现严重疼痛和功效障碍而影响工作、生活。成人髋臼发育不良专家讲座第5页成人髋臼发育不良专家讲座第6页尽管髋臼发育不良与先天性或发育性髋关节脱位均属于髋关节发育异常（DevelopmentalDysplasiaoftheHipDDH）范围，然而不论从病理改变、临床表现还是治疗标准角度来看都存在显著差异成人髋臼发育不良专家讲座第7页

髋臼发育不良发育型髋关节脱位成人髋臼发育不良专家讲座第8页

髋臼发育不良造成骨关节病与股骨头坏死亦不一样：因为髋臼发育不良，使股骨头臼同心圆协调关系丧失，头臼之间长时间不相适应机械性磨损，造成股骨头和髋臼关节软骨面发生退行性改变，股骨头关节软骨下硬化、增生、骨赘形成，关节间隙狭窄等。成人髋臼发育不良专家讲座第9页但这些并不是由股骨头血运障碍引发，是非血管源性，也就是说不是由股骨头缺血引发，其股骨头软骨下血运良好。两病之间病理X线表现均不一样，所以，不能把继发于髋臼发育不良引发髋关节病看成股骨头坏死，二者绝对不一样。成人髋臼发育不良专家讲座第10页

髋臼发育不良

股骨头缺血坏死成人髋臼发育不良专家讲座第11页二.历史回顾

1.1842年，Parisa在两例婴儿尸检中发觉他们髋臼扁平，股骨头半脱位。这一汇报首次描述了髋臼发育不良病理学改变。

2.1906年，Gourdon在检验年纪分别为6、15和19岁三位患者后发觉他们髋部疼痛和疲劳感与髋臼异常发育相关，提出髋臼发育不良是一个稳定髋部畸形。成人髋臼发育不良专家讲座第12页3.1924年，LeScolan将28位髋臼发育不良和髋关节半脱位病人髋关节畸形分为五组：（1）髋臼浅，不伴有半脱位；（2）臼顶很窄，伴有轻度半脱位；（3）相对正常形态髋臼顶，不过显著倾斜；（4）髋臼不但窄，同时有倾斜，股骨头轻度变平伴有半脱位；（5）臼顶几乎不存在，股骨头松弛，半脱位。成人髋臼发育不良专家讲座第13页28位病人中其中15位病人年纪在5－15岁，跛行、疼痛和疲劳感是特征性症状。另外13位病人年纪为16－46岁，其中6位被确诊为骨性关节炎。LeScolan首次提出髋臼发育不良能够诱发髋关节骨性关节炎论点。成人髋臼发育不良专家讲座第14页4.1939年，Weberg经过测量CE角将髋关节发育不良严重程度数据化。他认为正常CE角＞25º，24－20º为可疑发育不良，CE角＜20º为必定发育不良。经过对17位CE角＜20º不过没有骨性关节炎病人进行随访发觉，经过4－28年之后全部病人都发展为骨性关节炎。而且其关节炎程度与CE角降低程度成正比。成人髋臼发育不良专家讲座第15页CE角：经过股骨头中心点画一垂线，由股骨头中心点到髋臼外上缘画一线，两线交角为CE角。反应股骨头被髋臼包容情况。成人髋臼发育不良专家讲座第16页当前髋臼发育不良分型：关于髋臼发育不良分型国外有一些分型方法，其中还包含着股骨近端改变。如：Brien（1994年）依据关节造影进行分型，将髋臼发育不良分为0－Ⅲ级，0级为正常；Ⅰ级为髋臼盂缘恰好在股骨头承重面上；Ⅱ级髋臼方向异常；Ⅲ级股骨头脱出髋臼。成人髋臼发育不良专家讲座第17页Kim和Wenger（1997年）按三维CT成像分型，分成4型：Ⅰ型Shenton线中止，髋臼微小缺损（24％）；Ⅱ型前上方缺损（29％）Ⅲ型中上方缺损（38％）；Ⅳ型球形缺点（9％）。他们认为完全脱位者多为中上方缺损。成人髋臼发育不良专家讲座第18页上述分型是对先天性髋脱位中存在髋臼发育不良而设计，在临床上应用不适当。结合临床，依据X线摄片髋臼发育不良形态特点，大致分为以下3型供参考，对选择手术方法有参考意义。成人髋臼发育不良专家讲座第19页1.普通型：髋臼已发育形成一定弧形，不过髋臼指数或Sharp角显著增大，股骨头覆盖不佳，AHI值显著减小；2.斜坡型：此型髋臼发育极差，呈斜坡状，股骨头仅有少部分，甚而成点状接触，其中存在轻、重之分，严重者看不出髋臼形态；3.短髋臼型：此型特点是髋臼发育过短，主要表现髋臼发育不良。这一分型对于选择何种手术有临床指导意义。成人髋臼发育不良专家讲座第20页成人髋臼发育不良专家讲座第21页生物力学特点：髋臼发育不良发病原因尚不十分清楚，主要是髋臼顶髋臼骨骺发育延迟所致。髋关节是人体最大承重关节，正常步行时可承受相当于人体重3倍负荷，如跳跃时则承受体重5.5倍。成人髋臼发育不良专家讲座第22页曾对7－14岁正常儿童与髋臼发育不良儿童，经过计算机应用有限元分析模型进行了髋关节生物力学测试，结果正常儿童髋关节受力股骨头平均为226.8N/cm2，髋臼为210.5N/cm2，即髋关节承受200N/cm2压力。成人髋臼发育不良专家讲座第23页受力分布靠近髋臼顶部中心，受力面积均匀，股骨头受力方向与骨小梁走形一致，且与纵行生长骺板成90º，完全符合Pauwels定律。成人髋臼发育不良专家讲座第24页而髋臼发育不良髋关节应力显著增加，到达正常2－3倍，受力面积显著降低，甚至呈点状，趋向于髋臼边缘，这与髋臼硬化带分布一致。成人髋臼发育不良专家讲座第25页头臼同心是髋关节发育基本条件。头臼同心，关节接触面积大，受力均匀，刺激了髋关节发育。髋臼发育不良，髋臼呈斜坡状，不能呈球窝状覆盖股骨头，关节受力面积减小，应力增加，受力点移向髋臼边缘。成人髋臼发育不良专家讲座第26页关节软骨长久处于高应力下将造成软骨退行性变，逐步软骨变薄使关节接触面积发生异常改变，继之松质骨骨小梁塌陷，血管床破坏，血供降低，骨坏死形成，X线片上表现为硬化带。若硬化区为纤维组织代替，则形成囊性变。进而关节面粗糙，关节间隙变窄，运动障碍，持重关节疼痛形成骨关节炎。成人髋臼发育不良专家讲座第27页临床表现：髋臼发育不良在我国很常见，病人主要见于青年女性，男女比约为1：10。有些患者毫无症状，仅在拍X线片时偶然发觉。大部分患者往往在小儿时代无任何症状，到达青年或成年后才开始出现髋关节疼痛。成人髋臼发育不良专家讲座第28页Wadge等人研究汇报指出依据半脱位严重程度不一样，患者首发疼痛时间展现三个年纪高峰段：严重半脱位患者疼痛开始于20岁左右；中度半脱位患者疼痛开始于三十至四十岁；轻度半脱位患者疼痛开始于五十岁以后。成人髋臼发育不良专家讲座第29页本病临床表现与骨性关节炎程度明确相关，早期病人在髋关节疼痛出现以前经常经历过一定时间髋关节疲劳感，劳累或长距离行走后显著，休息后消失。常见疼痛部位为腹股沟区和臀部深方，另外，还有部分患者主诉患侧大腿前方疼痛或膝关节疼痛。髋关节半脱位或骨性关节炎显著病人还有不一样程度跛行。成人髋臼发育不良专家讲座第30页体检特点：在髋关节疼痛早期髋关节活动正常，甚至因为半脱位而活动度较正常人为大。因为骨性关节炎产生和发展，会逐步影响髋关节活动度。髋旋转受限发生最早，伴随骨性关节炎发展到晚期髋关节各方向活动均受限，伴有不一样程度屈髋畸形，严重影响患者步态和日常生活。成人髋臼发育不良专家讲座第31页影像学检验：X线片：是当前诊疗成人髋臼发育不良最主要检验方法。掌握髋臼发育不良各X射线参数，对于诊疗非常主要。成人髋臼发育不良专家讲座第32页1.CE角（centeredgeangle）：也叫中心边缘角，经过股骨头中心画一垂线，由股骨头中心点到髋臼外上缘画一线，两线交角为CE角，正常为20°－40°，平均36°角。它反应股骨头被髋臼包容情况，即负重范围。成人髋臼发育不良专家讲座第33页2.髋臼深度（acetabulardepth）：从耻骨联合处耻骨上缘到髋臼外上缘连线，此线到髋臼顶部最大距离。正常男性7－18mm，平均13mm，女性9－18mm，平均12mm，若此间隙小于9mm，可能存在髋臼浅或髋臼发育不良。成人髋臼发育不良专家讲座第34页3.Shenton线：也叫髂颈线，是由正常闭孔上缘弧形线与股骨颈内侧弧形线相连一个抛物线，髋臼发育不良此线可不连续。成人髋臼发育不良专家讲座第35页4.Sharp角：即两侧泪点连线与泪点和髋臼外缘连线所形成夹角。该角对Y形软骨闭合后检测髋臼发育不良有意义，是随访判定髋臼发育情况指标。正常值男为32º－45º，女为34.5º－47.5º。成人髋臼发育不良专家讲座第36页5.臼头指数（AHI）：指股骨头内缘到髋臼外缘距离（A）与股骨头最大横径（B）之比，即AHI＝A/B×100，正常范围为84－85，是检验髋臼对股骨头覆盖情况指标。成人髋臼发育不良专家讲座第37页6.髋臼指数：从髋臼外缘向髋臼中心连线与两侧髋臼中心连线（H线）相交所形成锐角，称为髋臼指数。正常值为20°－25°，当小儿步行后此角逐年减小，直到12岁时基本恒定于15°左右。成人髋臼发育不良专家讲座第38页CT检验：传统髋关节平片诊疗成人髋臼发育不良即使简单，但往往只能观察髋臼顶发育情况，在了解髋臼其它部分发育情况及评价发育不良程度发面远不及CT。成人髋臼发育不良专家讲座第39页CT可显示髋臼顶唇、前后唇及髋臼全貌，能对髋臼骨进行直接测量，从而反应髋臼整体及各部分发育情况；显示关节骨性间隙增宽情况更为清楚明了；经过测量股骨头覆盖率可深入提供股骨头与髋臼确实切量化关系，比髋关节平片上股骨头覆盖指数要准确多。成人髋臼发育不良专家讲座第40页CT图像上正常股骨头深陷于杯口状髋臼内，关节面接触紧密。在股骨头顶部层面，臼顶外侧唇、前后唇围绕于股骨头周围形成完整“帽状覆盖”，称之为“头顶罩帽征”。成人髋臼发育不良专家讲座第41页当髋臼发育不良时，因为顶唇短小和向外上倾斜，见不到顶外侧唇，同时前后唇变短，股骨头周围“帽状覆盖”仅遗留内侧一部分，称之为“光头征”。成人髋臼发育不良专家讲座第42页正常髋关节在股骨头上1/3层面，因为前后唇包绕股骨头超出二分之一（前后唇尖连线位于股骨头中心之外侧），称之为双唇“抱球征”。成人髋臼发育不良专家讲座第43页当髋臼发育不良时，因为前后唇包绕股骨头小于二分之一（前后唇尖连线位于股骨头中心之内侧），髋臼浅平，称之为双唇“托球征”。成人髋臼发育不良专家讲座第44页能够认为“光头征”和“托球征”是成人髋臼发育不良直接CT征象。能够看出CT测量诊疗成人髋臼发育不良优于X线平片，能直接测量髋臼各唇长度，了解髋臼各部分发育情况，可作为一个常规检验方法。成人髋臼发育不良专家讲座第45页治疗标准：髋臼发育不良治疗目标在于纠正髋臼和股骨近端畸形，加大髋关节承重面积，恢复髋臼透明软骨覆盖，重建髋关节正常生物力学关系。经治疗靠近正常髋关节将会改进髋关节功效，延缓骨性关节炎进展。标准上治疗越早，效果越好。成人髋臼发育不良专家讲座第46页普通认为治疗髋臼发育不良截骨术最正确年纪为儿童期5－6岁，此年纪段骨组织生物弹性和塑型能力最好。不过，绝大部分病人要在成年后才发觉髋关节畸形。尽管成年后骨生物弹性和再塑型能力显著下降，然而，截骨术依然能够缓解髋关节疼痛，并延缓骨性关节炎进展。成人髋臼发育不良专家讲座第47页所以，对于成年髋臼发育不良病人应争取在髋关节骨性关节炎出现或恶化之前纠正畸形，延缓或阻止骨性关节炎进展。对于那些症状出现晚，畸形不重病人应该采取保守治疗伎俩，待60岁后可考虑人工关节置换术。成人髋臼发育不良专家讲座第48页手术方法选择：截骨术：依据髋臼发育不良畸形程度不一样，髋关节截骨术可分为两类：重建性截骨术和挽救性截骨术。成人髋臼发育不良专家讲座第49页重建性截骨术适合用于骨性关节炎早期，且经过手术髋关节能够恢复近于正常头臼解剖关系和透明软骨覆盖患者。假如髋关节骨性关节炎靠近晚期，或手术后即使能够改进髋臼骨性覆盖，但不能恢复透明软骨覆盖者只能选择挽救性截骨术。成人髋臼发育不良专家讲座第50页因为髋臼发育不良解剖异常主要发生在髋臼侧，骨盆截骨术能够更直接地纠正其解剖异常；股骨侧常见畸形为股骨颈干角增大，前倾角也常加大，有些病人也需要经过股骨转子间截骨术来纠正股骨近端畸形。成人髋臼发育不良专家讲座第51页自1961年以来，许多医生相继汇报了纠正髋臼畸形不一样重建性髋臼或骨盆手术截骨方法，包含一相骨盆截骨（1961；1965）、二相骨盆截骨（1977）、三相骨盆截骨（1973）、髋臼旋转截骨（1965；1975；1984）、髋臼周围截骨（1988）等。成人髋臼发育不良专家讲座第52页这些手术目标均在于使用各种方法将髋臼作为一个整体转动以到达加强髋臼覆盖效果。骨盆一相、二相、三相截骨术主要应用于幼儿或儿童期发育性髋脱位患者。成人髋臼发育不良专家讲座第53页因为成年人骨盆顺应性差，截骨后周围韧带和软组织牵拉限制了髋臼旋转到位，手术难度加大。这些手术还会引发骨盆破坏，术后骨盆显著变形，所以在成年人中极少应用。成人髋臼发育不良专家讲座第54页当前世界上最流行髋臼截骨术是由瑞士医生Ganz设计伯尔尼髋臼周围截骨术（BernesePeriacetabularOsteotomy）髋臼旋转截骨术（RotationalAcetabularOsteotomyRAO）也是成人治疗髋臼发育不良方法。成人髋臼发育不良专家讲座第55页还可依据髋臼发育不良形态及其类型，选择手术方式，如髋臼发育不良斜坡型或普通型多项选择取各种髋臼成型术。对于短髋臼型可选取各种造盖手术（shelfoperation），如Staheli髋臼扩大术或Chiari截骨术。成人髋臼发育不良专家讲座第56页人工关节置换术：普通应用于骨性关节炎晚期，股骨头变形，患者有不能耐受疼痛、跛行、关节活动受限。成人髋臼发育不良专家讲座第57页术前准备：术前摄双髋正位X线片（包含股骨中上段）、患髋水平侧位X线片，了解髋臼及股骨近端形态和骨质情况，确定其前倾角大小，反应髋臼整体及各部分发育情况，以及股骨头、颈及股骨近端异常改变等情况。据此制订髋臼重建方案，明确是否需要植骨，选择适宜型号髋臼假体。成人髋臼发育不良专家讲座第58页手术关键点：手术不但是切除一个病变关节，更要重建一个在负重和行走时有着正常力学分布关节。髋臼重建是手术关键。手术要充分切除关节囊，充分显露髋臼。成人髋臼发育不良专家讲座第59页加深髋臼时要用小号磨锉开始逐步向内上偏后方向加深髋臼直至软骨下骨，按外倾45°，前倾10°～15°试放假体，观察外、前、后壁假体被骨性髋臼覆盖情况，只要前后壁无缺损，假体被覆盖80%以上可无须再加深髋臼或植骨加盖。成人髋臼发育不良专家讲座第60页假如髋臼浅，骨质缺损严重，可用自体股骨颈骨植骨，但应尽可能防止髋臼顶部大块松质骨植骨，不然可造成骨质吸收，假体松动，力学应力异常成人髋臼发育不良专家讲座第61页股骨处理和假体选择：因髓腔发育小，要准备特殊小号假体柄，以防股骨干劈裂。肢体短缩畸形部分或全部矫正，是手术需处理主要问题之一。多数学者认为，长度短缩≥3cm病人，不强求双下肢做成等长，以预防术中、术后坐骨神经损伤。成人髋臼发育不良专家讲座第62页髋臼加深以后，势必造成股骨头至髋臼间距离增大，关节过分松弛，术后有发生髋脱位可能。克服这一问题，应注意几点：（1）截除股骨颈长度要掌握好，假如有长柄假体，可选择长柄假体。如无长柄假体，则截除时，股骨颈长度应尽可能保留长一些，以后依据假体试安装情况，适当调整。成人髋臼发育不良专家讲座第63页

（2）将股骨大