血脂异常治疗进展专家讲座

血脂异常防治策略与临床实践血脂异常治疗进展第1页1984年到1999年北京人群总胆固醇水平升高02468男性女性19841997TC(mmol/L)24%24%Circulation110:1236-12445.33血脂异常治疗进展第2页

1984－1999北京冠心病死亡率增加---------------------------------------------------------------------------------

男性

女性

年纪

35-4445-5455-6465-74

35-4445-5455-6465-74

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------人群(X103)1984522581322179551537305191199914029005074101250884558413死亡数.1984321823686737882034311999215496852195202034061433死亡率(1/100000)1984631114376116662261999155516847602373347增加%

粗率154%76%47%27%040%10%54%

调整后111%49%23%16%040%20%20%---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------CirculationJCritchley,JLiuDZhao110:1236-1244血脂异常治疗进展第3页用IMPACTModel来分析从1984到1999年北京冠心病死亡率改变危险原因增加胆固醇77％糖尿病19％BMI4％吸烟1％治疗改进降低死亡AMI治疗41％二级预防20％心衰10％心绞痛：CABG&PTCA2％降压治疗24％400000

0-0增加了1608例死亡治疗改进降低了642例死亡Circulation110:1236-124419841999血脂异常治疗进展第4页我国人群血脂适当水平＜40＜1.04降低≥200≥2.26≥60≥1.55≥160≥4.14≥240≥6.19升高150-1991.7-2.26130-1593.37-4.14200-2395.18-6.19边缘升高＜150＜1.76＜130＜3.37＜200＜5.18适当范围

TGmg/dL

TGmmol/LHDL-Cmg/dLHDL-Cmmol/LLDL-Cmg/dLLDL-Cmmol/L

TCmg/dL

TCmmol/L血脂异常治疗进展第5页LDL致动脉粥样硬化

HDL抗动脉粥样硬化黏附分子内膜血管腔内皮细胞LDLLDLMCP-1巨噬细胞细胞因子泡沫细胞被修饰LDLHDL抑制LDL氧化HDL抑制黏附因子表示HDL促进胆固醇逆向转运单核细胞血脂异常治疗进展第6页血脂检验重点对象冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者冠心病或动脉粥样硬化病家族史者，尤其是直系亲属中有早发病或早病死者皮肤黄色瘤者家族性高脂血症者40岁以上男性和绝经期后女性也提议每年进行血脂检验

血脂异常治疗进展第7页血脂异常临床分型

降低低高密度脂蛋白血症Ⅱb、Ⅱ、Ⅳ、Ⅴ增高增高混合型高脂血症Ⅳ、Ⅰ增高高甘油三酯血症Ⅱa增高高胆固醇血症WHO表型HDL-CTGTC分型血脂异常治疗进展第8页家族性高脂血症中至重度升高正常家族性高甘油三酯血症正常或升高正常或升高家族性脂蛋白（a）血症正常或轻度升高轻至中度升高多基因家族性高胆固醇血症中至重度升高中至重度升高家族性异常β脂蛋白血症中度升高中度升高家族性混合型高脂血症同上同上家族性载脂蛋白B缺点症正常或轻度升高中至重度升高家族性高胆固醇血症TGTC疾病名称高脂血症基因分型血脂异常治疗进展第9页近25年心血管医学主要进展

生物学及病理生理学高胆固醇与动脉粥样硬化因果关系斑块破裂血栓形成与心梗继发关系炎症/感染与动脉粥样硬化发病机制内皮功效与动脉粥样硬化开启步骤心肌病和心律失常易感性遗传基础心力衰竭中体液因子作用观念变更

LefkowitzRJ,etal.JAMA;285:581血脂异常治疗进展第10页近25年心血管医学主要进展

药理/细胞及基因治疗他汀类调脂药品

AMI溶栓治疗-阻滞剂：心衰及冠心病二级预防抗血小板与抗凝：急性冠脉综合征ACEI，AT1受体拮抗剂与醛固酮抑制剂用于心力衰竭治疗高血压治疗总体水平提升

LefkowitzRJ,etal.JAMA;285:581血脂异常治疗进展第11页从

4S到

SPARCL：他汀主要研究12年历程他汀研究第二次浪潮针对高危患者群

–ACS，老年人，糖尿病，高血压

不但仅与抚慰剂对照

–与常规治疗对照(ALLIANCE,ALL-HAT) –与活性药品对照(PROVEIT,AtoZ)早期研究与抚慰剂相比，证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率1994 4S1995 WOSCOPS1996 CARE1998 AFCAPS/TexCAPS

LIPID MIRACL HPS

PROSPER

ALL-HATLLT ASCOT-LLA PROVEIT

ALLIANCE

CARDS

AtoZTNT

IDEALSPARCL在已接收当代治疗稳定性冠心病患者，更主动他汀治疗能否深入获益？脑卒中患者血脂异常治疗进展第12页他汀类药品显著降低冠心病风险%**†‡§*可信限未汇报†95%CI,14%-41%.‡95%CI,16%-37%.§95%CI,12%-31%.HebertPRetal.JAMA.1997;278:313-321.非致死性/致死性

冠心病心血管疾病

死亡率血脂异常治疗进展第13页血脂异常治疗标准

心血管危险原因

血脂水平危险评定决定治疗确定目标值达标血脂异常治疗进展第14页“综合危险”一是指各种心血管病危险原因所造成同一疾病危险总和二是指各种动脉粥样硬化性疾病（包含冠心病和缺血性脑卒中）发病危险总和。

我国长久队列随访资料表明，高血压对我国人群致病作用显著强于其它心血管病危险原因血脂异常治疗进展第15页危险评定包含其它心血管病主要危险原因

高血压吸烟肥胖早发缺血性心血管病家族史年纪（男性>45岁，女性>55岁）高HDL-C：保护性原因

即将发表《中国成人血脂异常防治指南》血脂异常治疗进展第16页美国Framingham研究冠心病危险评分方法Circulation1998;97:1837-1847.血脂异常治疗进展第17页冠心病危险度男女冠心病危险冠心病危险非常高高中等轻低>40%20%-40%10%-20%5%-10%<5%危险水平——欧洲心脏病协会血脂异常治疗进展第18页危险分层极高危(Veryhighrisk)存在确立心血管病，加以(1)各种主要危险因子，尤其糖尿病(2)严重和控制不良危险因子，尤其是继续吸烟(3)代谢综合征各种危险因子(尤其是TG200mg/dL+非HDL-C130mg/dL且HDL-C<40mg/dL)(4)急性冠脉综合征高度危险(Highrisk)冠心病：心梗、不稳定性或稳定性心绞痛、PTCA/CABG史、或有临床显著缺血证据冠心病等危症：非冠脉粥样硬化疾病(周围动脉病[PAD]、腹主动脉瘤、颈动脉病包含TIA和卒中)、糖尿病、2+危险因子和危险>20%中度高危(Moderatelyhighrisk)2+危险因子(危险10-20%)中度危险(Moderaterisk)2+危险因子(10年危险<10%)低度危险(Lowrisk)0-1危险因子GrundySM,etal.Circulation.;110:227-239血脂异常治疗进展第19页TC200-239mg/dlLDL-C120-159mg/dlTC240mg/dlLDL-C160mg/dl无高血压,其它原因数<3低危低危高血压,或其它原因数3低危中危高血压,且其它原因数1中危高危冠心病及其等危症高危高危**

血脂异常危险分层*危险原因包含:男性、吸烟、低HDL、肥胖**急性冠脉综合征、冠心病合并糖尿病为极高危

即将发表《中国成人血脂异常防治指南》血脂异常治疗进展第20页稳定型冠心病稳定性心绞痛陈旧性心肌梗死有客观证据隐匿性心肌梗死或心肌缺血冠脉介入及冠脉手术后患者。冠心病等危症有临床表现冠脉以外动脉动脉粥样硬化糖尿病

BP≧140/90mmHg或正在接收降血压药品治疗合并≧3项缺血性心血管病危险原因者高危患者定义

即将发表《中国成人血脂异常防治指南》血脂异常治疗进展第21页极高危患者包含：

急性冠脉综合征

心血管疾病+糖尿病

极高危患者定义

即将发表《中国成人血脂异常防治指南》血脂异常治疗进展第22页危险分层和治疗目标10年危险性LDL-C(mg/dl)802.071002.61303.41604.1190LDL-C(130-159)：高血压或危险原因<3无高血压且危险原因<3LDL-C≥

160：高血压或危险原因≥3LDL-C(130-159)：高血压且危险原因≥1冠心病或等危症（糖尿病，周围血管病颈动脉病和腹主动脉瘤）ACS或冠心病+糖尿病5%低危5-10%中危10-15%高危15%极高危一级预防二级预防

即将发表《中国成人血脂异常防治指南》血脂异常治疗进展第23页血脂异常患者开始治疗标准值及治疗目标值mg/dl(mmol/L)LDL-C＜80(2.07)LDL-C＞80(2.07)LDL-C＞80(2.07)TC＜120(3.1)TC＞160(4.14)TC＞160(4.14)极高危：急性冠脉综合征，或缺血性心血管病合并糖尿病LDL-C＜100(2.6)LDL-C＞100(2.6)LDL-C＞100(2.6)TC＜160(4.14)TC＞160(4.14)TC＞160(4.14)高危：CHD或CHD等危症，或10年危险性10－15％LDL-C＜130(3.41)LDL-C＞160(4.14)LDL-C＞130(3.41)TC＜200(5.2)TC＞240（6.21）TC＞200(5.2)中危：(10年危险性5％-10％)LDL-C＜160(4.14)LDL-C＞190(4.92)LDL-C＞160(4.14)TC＜240(6.21)TC＞270(6.99)TC＞240(6.21)低危：(10年危险性＜5%)治疗目标值药品治疗开始TLC开始危险等级血脂异常治疗进展第24页结论高危患者定在100mg/dl以下极高危患者目标值定在80mg/dl以下

即将发表《中国成人血脂异常防治指南》血脂异常治疗进展第25页研究病人对象随访LDL-C,mg/dL(mmol/L)一级终点减低(%)P-值阿托伐他汀80mg对照组二级预防PROVE-ITACS62(1.6)

95(2.5)普伐40mg16

0.005MIRACLACS72(1.9) 135(3.5)抚慰剂16

0.048ALLIANCECHD95(2.5) 110(2.8)普通治疗17

0.02AVERTTNTIDEALCHDCHDCHD77(2.0)77(2.0)80(2.06)

119(3.1)血管成型术

101(2.6)阿托10mg99.8(2.57)辛伐20-40mg362211

0.048

0.0010.07一级预防ASCOT高血压87(2.3) 133(3.5)抚慰剂360.0005CARDS糖尿病68(1.8) 119(3.1)抚慰剂37

0.001他汀治疗无法确保LDL-C水平到达70mg/dl血脂异常治疗进展第26页降脂药品分类他汀类贝特类烟酸类胆酸螯合剂胆固醇吸收抑制剂血脂异常治疗进展第27页调脂药品治疗疗效比较分类↓TC↓LDL－C↓TG↑HDL－C（%）他汀类20-4020-607-305-10贝特类5-205-2020-5010-20烟酸类树脂类胆固醇吸收抑制剂5-25135-2515-3015-2020-50→↑720-303-55-6血脂异常治疗进展第28页HMG-CoA还原酶抑制剂作用机制血脂异常治疗进展第29页他汀类药品惯用剂量和最大剂量阿托伐他汀辛伐他汀洛伐他汀普伐他汀氟伐他汀惯用剂量（mg/日）10202010-2040最大剂量*（mg/日）8080804080国产血脂康：1.2g/日（含洛伐他汀10mg)*依据我国SFDA同意各产品说明书血脂异常治疗进展第30页他汀类药品药代动力学简明比较循环活性代谢产物有有无无有

药代动力学参数洛伐他汀辛伐他汀氟伐他汀普伐他汀阿托伐他汀3A43A42C9无3A4亲脂性是是是否是蛋白结合(%)>9595-98>989850去除半衰期(小时)

321.21.814主要代谢P450同工酶血脂异常治疗进展第31页他汀类药品（mg）脂质和脂蛋白水平改变阿托伐辛伐洛伐普伐氟伐TCLDL-CHDL-CTG…1020408010204080…204080……2040………4080………-22%-27%4-8%-10-15%-27%-34%4-8%-10-20%-32%-41%4-8%-15-25%-37%-48%4-8%-20-30%-42%-55%4-8%-25-35%他汀类药品降脂疗效对比Circulation,;101:57血脂异常治疗进展第32页

他汀降低LDL-C水平30%-40%标准剂量

药品剂量(mg/d)LDL-C降低(%)

阿托伐他汀1039

洛伐他汀4031

普伐他汀4034

辛伐他汀20-4035-41

氟伐他汀40-8025-35

瑞舒伐他汀5-1039-45GrundySM,etal.Circulation.;110:227-239血脂异常治疗进展第33页常规剂量他汀类药品安全性他汀类药品不会增加癌症发生率

(AmJMed.;110:716-723)不会增加其它非心血管疾病常见不良反应：

-消化道症状(恶心、腹胀等）严重少见不良反应：-转氨酶升高(2%)-肌病（1/1000例）-横纹肌溶解症（1/100万处方）血脂异常治疗进展第34页他汀类治疗益处和安全性血脂异常治疗进展第35页血脂异常治疗进展第36页剂量及使用方法吉非贝齐每日0.9~1.2g,分2~3次服用非诺贝特普通0.1g/次,3/d,有效后0.1g/次,2次/d微粒化非诺贝特0.2/次,1次/d苯扎贝特0.2g/次，2-3次/d副反应胃部不适、恶心、食欲不振血清转氨酶升高伴血清CK增高肌炎样疼痛（偶有）惯用调脂药品—贝特类血脂异常治疗进展第37页烟酸作用机制血脂异常治疗进展第38页惯用调脂药品—烟酸类剂量及使用方法

-缓释烟酸开始0.5g/晚，5-8周增至1.0g/晚，以后依据反应调整剂量至1.5~2.0g/晚。

-阿西莫司0.25g/次，2~3次/d，饭后服用血脂异常治疗进展第39页副反应常见副反应：面部潮红、皮肤血管扩张消化不良、胃肠胀气、腹痛和腹泻等严重副反应：消化性溃疡糖耐量降低糖尿病恶化增高血尿酸，甚至引发痛风

阿西莫司无初效反应，可改进葡萄糖耐受性，不引发尿酸代谢改变惯用调脂药品—烟酸类血脂异常治疗进展第40页胆酸螯合物降脂作用机制血脂异常治疗进展第41页剂量及使用方法：考来烯胺(4g),剂量：16-24g/日,分

4~6次服用

考来替泊(5g),剂量：20-30g/日,分2剂服用主要不良反应:腹胀、消化不良、便秘、胃部不适干扰华法林、叶酸、他汀类、贝特类和脂溶性维生素等吸收惯用调脂药——胆酸螯合剂血脂异常治疗进展第42页当前治疗下LDL-C通常不能达标

L-TAP(LipidAssessmentTreatmentProject)注：p值依据接收和未接收降脂药治疗患者成功率比较单变量分析。

*少于2个CHD危险原因

**2个或更多CHD危险因斯摘自PearsonTAetalArchInternMed;160:459–467.低危*(p=0.001)高危**(p<0.001)CHD(p=0.004)全部患者(p<0.004)患者成功率(%)010203040506070药品治疗L-TAP(共4888个病人）中到达NCEPATPII目标LDL-C患者百分比n=861n=1924n=1352n=413739％18％37％68％<160mg/dl<130mg/dl<100mg/dl血脂异常治疗进展第43页降LDL-C治疗疗效瓶颈ATPIII已明确高危病人LDL-C最基本治疗目标是100mg/dl(2.5mmol/L)ATPIII指出他汀“6标准”造成疗效瓶颈他汀剂量每增加一倍，LDL-C额外降幅仅为6%安全性问题AdaptedfromGrundySMetalJAmCollCardiol;43:2142–2146;ExpertPanelonDetection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodCholesterolinAdultsCirculation;106:3143–3421;KnoppRHNEnglJMed1999;341:498–509;

SteinEEurHeartJSuppl;3(SupplE):E11–E16.102030405060LDL-C降低%0–6%–6%他汀10mg20mg40mg80mg–6%血脂异常治疗进展第44页胆固醇两个起源:合成与吸收*和肝外组织摘自ChampePC,HarveyRA.InBiochemistry.2nded.Philadelphia:LippincottRaven,1994;GlewRH.InTextbookofBiochemistrywithClinicalCorrelations.5thed.NewYork:Wiley-Liss,:728–777;GinsbergHN,GoldbergIJ.InHarrison’sPrinciplesofInternalMedicine.14thed.NewYork:McGraw-Hill,1998:2138–2149;ShepherdJEurHeartJSuppl;3(supplE):E2–E5;

HopferU.InTextbookofBiochemistrywithClinicalCorrelations.5thed.NewYork:Wiley-Liss,:1082–1150;BaysHExpertOpinInvestigDrugs;11:1587–1604.粪胆汁酸和中性甾醇类(~700mg/天)胆汁

胆固醇

(~1000mg/天)吸收(~700mg/天)肝脏合成*

(~800mg/天)肠饮食胆固醇

(~300–700mg/天)肝外

组织血脂异常治疗进展第45页肠道内胆固醇吸收1000mgNPC1L1（胆固醇转运蛋白）抑制剂ACAT=acyl-coenzymeA:cholesterolacyltransferase;NPC1L1=Niemann-PickC1Like1AdaptedfromChampePC,HarveyRA.InBiochemistry.2nded.Philadelphia:LippincottRaven,1994;GinsbergHN,GoldbergIJ.

InHarrison’sPrinciplesofInternalMedicine.14thed.NewYork:McGraw-Hill,1998:2138–2149;ShepherdJEurHeartJSuppl;3(supplE):E2–E5;HopferU.InTextbookofBiochemistrywithClinicalCorrelations.5thed.NewYork:Wiley-Liss,:1082–1150;

DavisJPetalGenomics;65:137–145.树脂类植物固醇抑制剂饮食胆固醇胆汁中胆固醇肠腔中胆固醇胆汁酸胆固醇微团胆固醇转运蛋白胆固醇酯化胆固醇肠粘膜细胞内乳糜微粒300–700mg血脂异常治疗进展第46页胆固醇吸收抑制剂——依折麦布

对血脂水平影响HDL-C=high-densitylipoproteincholesterol*Medianvalues;**p<0.001AdaptedfromSudhopTetalCirculation;106:1943–1948.Mean%changefrombaselineat2weeksPlaceboEzetimibeLDL-CHDL-CTG*Total

cholesterol–25–20–15–10–505–1.9–15.1**1.9––7.9–20.4**血脂异常治疗进展第47页双重抑制胆固醇两个起源

强效降低LDL-C插图仅供参考，不完全反应实际药品治疗情况摘录自VanHeeketal,Shepherd,andBays血脂异常治疗进展第48页依折麦布与他汀类联适用药:

研究结果一致性摘自datafromRegistrationFile,MSP;DavidsonMHetalJAmCollCardiol;40:2125-2134;MelaniLetalEurHeartJ;24:717-728.益适纯®加用他汀类造成LDL-C比单用他汀类深入降低18%到24%汇总结果研究结束时平均LDL-C(mmol/L)单用他汀类他汀类+依折麦布辛伐他汀开始阿托伐他汀开始洛伐他汀开始普伐他汀开始2.023%24%18%21%21%.51.52.533.5033.5012血脂异常治疗进展第49页LDL-C总体NCEPATPIII达标％

和依据NCEP危险分层达标％病人达标％全部病人冠心病或冠心病等危症*病人在基线未达标各治疗组之间差异具统计学意义，p<0.001DatafromRegistrationFile,MSP.他汀＋抚慰剂依折麦布＋他汀10040800602071.020.669.517.375.132.290.752.4(n=1584)(n=783)(n=1276)(n=641)(n=265)(n=121)(n=43)(n=21)非CHD

但有2个

危险原因非CHD

但有<2个

危险原因EASEstudy血脂异常治疗进展第50页他汀以外调脂药品

贝特类---非诺贝特,苯扎贝特,吉非贝齐烟酸类—烟酸缓释制剂胆酸螯合剂(调脂树脂类)---考来烯胺,考来替泊胆固醇吸收抑制剂—依折麦布其它

-3脂肪酸普罗布考血脂异常治疗进展第51页问题1混合型血脂异常怎样治疗？血脂异常治疗进展第52页联合调脂治疗理论基础调脂药品互补性不一样作用机制和路径侧重于不一样脂蛋白降低冠心病风险动脉粥样硬化机制是复杂药品耐受性，不良反应可能降低能够提升治疗效果血脂异常治疗进展第53页调脂药品联合应用联合应用降脂疗效安全性他汀类+依折麦布LDL-C显著，降脂达标率由单用他汀19%提升到适用72%不增加不良反应他汀类+贝特类TC，LDL-C，TG显著HDL-C肝功效受损肌病他汀类+烟酸类

TC，LDL-C显著HDL-CTG不发生严重不良反应他汀类+胆酸螯合剂LDL-C显著不良反应少他汀类+ω-3脂肪酸TG，TC不会增加不良反应血脂异常治疗进展第54页首要目标：LDL-C达标LDL-C达标后，次要目标是非HDL-C达标

(LDL-C目标值+30mg/dL)必要时可在他汀基础上加用贝特或烟酸TG>5.65mmol/L（500mg/dL）先考虑降TG，目标是预防急性坏死性胰腺炎。混合型血脂异常治疗标准血脂异常治疗进展第55页高LDL-C伴高甘油三酯血症患者，LDL-C水平达标是首要治疗目标，然后依据TG水平来选择治疗办法：LDL-C已降至其目标水平，但TG水平>5.65mmol/L，需要加用另一个烟酸或贝特以尽快降低TG。TG水平<5.65mmol/L，能够增加他汀类剂量以深入降低LDL-C和使非HDL-C达标，或加用另一个降脂药以降低TG。联合使用降脂药品策略血脂异常治疗进展第56页联合使用降脂药品策略在有动脉粥样硬化性心血管疾病伴严重高甘油三酯血症患者，通常需要联合他汀类与贝特类，或他汀类与烟酸类。血脂异常治疗进展第57页他汀类与贝特类或烟酸适用注意事项

两种药品均从启始剂量开始，分不一样时间服用不与吉非贝齐适用防止用于肾功效不全者（Cr>2.0mg/dL)

防止与以下药品同用环孢霉素依曲康唑，酮康唑红霉素，克拉霉素蛋白酶抑制剂胺碘酮维拉帕米防止用于>70岁老年人，尤其是女性注意安全性监测血脂异常治疗进展第58页问题2ACS患者怎样治疗？血脂异常治疗进展第59页ACS患者(极高危)再发急性冠脉事件和冠心病死亡危险性高用他汀类药品：主动、尽早、尽快达标,长久维持适当剂量血脂异常治疗进展第60页他汀经过各种路径稳定/逆转斑块不稳定斑块稳定斑块他汀治疗他汀治疗稳定斑块：抗炎症抗氧化降低泡沫细胞形成逆转斑块，降低脂质关键：降低LDL-C血脂异常治疗进展第61页ACS患者应早期强化他汀治疗

ESTABLISH：亚洲ACS患者早期应用20mg阿托伐他汀6个月即可显著逆转冠脉粥样斑块

MIRACL:ACS患者早期应用80mg阿托伐他汀仅4个月即可显著降低再发心血管事件

PROVE-IT：证实在ACS患者强化降脂比标准剂量他汀治疗显著降低心血管事件血脂异常治疗进展第62页急性冠脉综合征患者调脂治疗JAMA.，295(17):2046-2056血脂异常治疗进展第63页Withdrawalofstatins:

增加ACS患者近期心血管事件发生率Circulation;105:1446-1542血脂异常治疗进展第64页ACS患者早期强化他汀治疗剂量和时间“假如不一定需要使用最大剂量他汀（阿托伐他汀80mg/日），我认为阿托伐他汀40mg/日已经是强化他汀治疗”“因为炎症和不稳定状态会连续一段时间，ACS事件发生后这种他汀强化治疗应坚持2年”----Schwartz教授，MIRACL主要研究者Schwartzetal,AmericanHeartJournal,March;377-380.血脂异常治疗进展第65页问题3糖尿病血脂异常患者怎样治疗？血脂异常治疗进展第66页(肝脂酶)糖尿病造成血脂异常机制脂肪细胞肝脏肾脏胰岛素IRX(CETP)CE

TG

ApoB

VLDL(CETP)VLDLHDL(肝脂酶)SD

LDLLDLTGApoA-1TGCEFFA血脂异常治疗进展第67页LDL-C水平“正常”糖尿病患者可能被忽略...

小而密LDL-C颗粒含有更强致动脉粥样硬化性糖尿病LDL颗粒LDL-C水平正常,不过:LDL-C水平正常非糖尿病LDL颗粒LDL颗粒数目apoB浓度低冠心病危险高小而密LDL结合更多

apoBAdaptedfromAustinMA,EdwardsKLCurrOpinLipidol1996;7:167-171;AustinMAetalJAMA1988;260:1917-1921;SnidermanADetalDiabetesCare;25:579-582.

apoBLDL-C血脂异常治疗进展第68页代谢综合征和2型糖尿病患者

血脂紊乱特点血清甘油三酯水平升高HDL-胆固醇水平降低小而密LDL颗粒增多LDL-胆固醇水平通常正常或轻度升高血脂异常治疗进展第69页冠心病合并糖尿病患者调脂治疗+2(NS)非诺贝特20097952131FIELD¶-23(NS)非诺贝特200418418†DAIS¶װ-32(p=.002)吉非贝齐12002351769‡VA-HIT-18(NS)阿托伐他汀102410505†ASPEN-8(NS)阿托伐他汀2012551255†4D¶-18(p=.002)辛伐他汀40133863051†HPS§-47(p=.04)氟伐他汀801677202†LIPS§-19(NS)普伐他汀4090141077‡LIPID-25(p=.05)普伐他汀404159586†CARE-42(p=.001)辛伐他汀20－404444483‡Reanalysis-55(p=.002)辛伐他汀20－404444202†4S事件发生率改变vs抚慰剂％调脂药，mg/天研究总数糖尿病n试验*在4DandVA-HIT中包含中风†有既往史‡有既往史或葡萄糖126mg/dL†糖尿病前瞻性研究;其余为亚群分析§1or2型糖尿病||血管造影研究血脂异常治疗进展第70页糖尿病是冠心病等危症，心血管病发病危险增高,属高危合并冠心病时属极高危主动治疗血脂异常治疗进展第71页糖尿病LDL-C作为首要治疗目标：治疗目标为LDL-C<100mg/dl。治疗首选取他汀。治疗强度应到达LDL-C水平降低30%~40%。高甘油三酯血症作为治疗目标：TG150~199mg/dl时，治疗办法是：非药品治疗，包含治疗性饮食，减轻体重，降低饮酒，戒烈性酒等。TG水平在200-499mg/dl时可应用贝特类。血脂异常治疗进展第72页糖尿病低HDL-C血症作为治疗目标：HDL-C低病人假如LDL-C水平较高，治疗首要目标是LDL-C。LDL-C达标后，当有高甘油三酯血症时，下一个目标是纠正低HDL-C。治疗性生活方式改变，包含戒烟、减轻体重、降低饱和脂肪和胆固醇摄入和增加不饱和脂肪摄入、规律运动，有利于升高HDL-C。生活方式治疗未能达标时加用药品治疗，选取贝特类或烟酸类。血脂异常治疗进展第73页问题4高甘油三酯血症怎样治疗？血脂异常治疗进展第74页高甘油三酯血症常见原因

(150mg/dL)肥胖和超重缺乏体力活动吸烟酗酒过多摄入碳水化合物（>60%总热卡）血脂异常治疗进展第75页高甘油三酯血症常见原因

(150mg/dL)数种慢性病（糖尿病、慢性肾功效不全、肾病综合征）一些药品（肾上腺皮质激素、雌激素、大剂量β受体阻滞剂）遗传性高脂血症血脂异常治疗进展第76页治疗性生活方式改变减轻体重增加运动量戒烟、降低酒摄入控制饮食降低碳水化合物和脂肪摄入控制其它心血管病危险原因治疗可能原发病血脂异常治疗进展第77页调脂药品治疗疗效比较分类↓TC↓LDL－C↓TG↑HDL－C（%）他汀类20-4020-607-305-10贝特类5-205-2020-5010-20烟酸类树脂类依折麦布5-25

5-2515-3018-2020-50→↑5-620-303-55-6血脂异常治疗进展第78页

甘油三酯轻中度升高TG200~499mg/dL(2.26~5.63mmol/L)主要目标：LDL-C达标非-HDL胆固醇:次级目标非-HDL胆固醇=VLDL-C+LDL-C=(总胆固醇–HDL-C)非-HDL胆固醇目标值:

LDL-C目标值