中国中枢神经系统恶性胶质瘤诊断和治疗共识专家讲座

《中国中枢神经系统恶性胶质瘤诊疗和治疗共识》手术

中国中枢神经系统恶性胶质瘤诊断和治疗共识第1页摘要恶性胶质瘤首选治疗策略：手术切除。基本标准：最大范围安全切除肿瘤（maximalsafetumorresection）。即在最大程度保留正常神经功效前提下，最大范围手术切除肿瘤病灶。不能实施最大范围安全切除肿瘤者，可酌情采取肿瘤部分切除术、开颅活检术或立体定向（或导航下）穿刺活检术，以明确肿瘤组织病理学诊疗。强烈推荐推荐基于恶性胶质瘤的生物学特性，依据组织学边界，治愈性切除肿瘤目前仍无法实现。临床手术切除范围系依据肿瘤的影像学边界。中国中枢神经系统恶性胶质瘤诊断和治疗共识第2页手术目标全切除肿瘤；降低肿瘤细胞负荷，为辅助放化疗创造有利条件；明确组织病理学诊疗；化疗药品筛选；降低颅内压；缓解神经功效障碍中国中枢神经系统恶性胶质瘤诊断和治疗共识第3页手术预后相关原因肿瘤级别；年纪（≤65岁vs.>65岁）；术前神经功效情况（KPS≥70

vs.<70）；肿瘤切除程度（全切除vs.

非全切除）；病灶部位和数量；原发或复发。中国中枢神经系统恶性胶质瘤诊断和治疗共识第4页手术策略最大范围安全切除肿瘤局限于脑叶原发性高级别（WHOIII~IV）局限于脑叶低级别（WHOII）中国中枢神经系统恶性胶质瘤诊断和治疗共识第5页手术策略——最大范围安全切除肿瘤以最小组织和神经功效损伤获最大肿瘤切除显微神经外科技术以脑沟、脑回为边界沿肿瘤边缘白质纤维束走向作解剖性切除明确组织病理学诊疗推荐推荐中国中枢神经系统恶性胶质瘤诊断和治疗共识第6页手术策略——肿瘤部分切除术肿瘤部分切除术优势半球弥漫浸润性生长病灶侵及双侧半球老年患者（>65岁）术前神经功效情况较差（KPS<70）脑内深部或脑干部位恶性脑胶质瘤脑胶质瘤病推荐中国中枢神经系统恶性胶质瘤诊断和治疗共识第7页手术策略——活检肿瘤部分切除术含有比单纯活检术更高生存优势。活检主要适合用于：邻近功效区皮质位置深在无法手术切除活检主要包含：立体定向（或导航下）活检开颅手术活检立体定向（或导航下）活检适合用于位置愈加深在病灶。而开颅活检适合用于位置浅表或靠近功效区皮质病灶。推荐中国中枢神经系统恶性胶质瘤诊断和治疗共识第8页手术目标尽可能缩小肿瘤体积降低肿瘤细胞负荷明确组织病理学性质后为实施个体化、规范化辅助放化疗创造有利条件中国中枢神经系统恶性胶质瘤诊断和治疗共识第9页术后切除程度评定手术后早期（<72小时）复查MRI以手术前和手术后影像学检验容积定量分析为标准，评定胶质瘤切除范围高级别恶性胶质瘤MRIT1WI增强扫描是当前公认影像学诊疗“金标准”低级别恶性胶质瘤宜采取MRIT2WI或FAIR序列影像在不具备复查MRI条件单位，于术后早期（＜72小时）复查CT推荐中国中枢神经系统恶性胶质瘤诊断和治疗共识第10页手术辅助新技术IGS新技术有利于最大范围安全切除肿瘤常规神经导航功效神经导航（functionalneuronavigation）术中神经电生理监测技术皮层功效定位皮层下刺激神经传导束定位术中MRI实时影像（intraoperativeimaging）神经导航推荐中国中枢神经系统恶性胶质瘤诊断和治疗共识第11页手术辅助新技术荧光引导显微手术术中B超影像实时定位可推荐中国中枢神经系统恶性胶质瘤诊断和治疗共识第12页支持推荐意见证据中国中枢神经系统恶性胶质瘤诊断和治疗共识第13页肿瘤全切除与术后生存亲密相关研究者患者数治疗方法研究结果证据分级AmmiratiM等[1]21例GBM，10例AA19例患者接收全切，12例患者次全切全切组中位生存期为90周；次全切组中位生存期为43周（p＜0.001）II级证据AlbertFK等[2]60例高级别恶性胶质瘤手术切除后，给予增强CT和MRI随访肿瘤残留患者死亡风险是无肿瘤残留患者6.595倍II级证据SimpsonJR等[3]655例GBM17%患者接收活检，64%患者接收次全切，19%患者接收全切全切组中位生存期为11.3个月，次全切组中位生存期为10.4个月，均显著优于活检组（6.6个月）III级证据LacroixM等[4]416例GBM接收手术切除切除≥98%患者中位生存期为13个月，切除＜98%患者中位生存期为8.8个月（p＜0.001）III级证据1.AmmiratiM,etal.Neurosurgery1987;21(2):201-6.2.AlbertFK,etal.Neurosurgery1994;34:45-60.3.SimpsonJR,etal.IntJRadiatOncolBiolPhys1993;26:239-44.4.LacroixM,etal.JNeurosurg;95(2):190-8.相关研究概述:中国中枢神经系统恶性胶质瘤诊断和治疗共识第14页接收全切除术患者生存显著优于接收次全切或活检术患者[1]在GBM术后患者中，有肿瘤残余病例死亡风险是无肿瘤残余病例6.595倍[2]

在GBM患者中，部分切除术含有比单纯活检术更高生存优势[3]肿瘤全切除与术后生存亲密相关1.AmmiratiM,etal.Neurosurgery1987;21(2):201-6.2.AlbertFK,etal.Neurosurgery1994;34:45-60.3.SimpsonJR,etal.IntJRadiatOncolBiolPhys1993;26:239-44.中国中枢神经系统恶性胶质瘤诊断和治疗共识第15页最大范围安全切除1.BergerMS,atal.StereotactFunctNeurosurg1992,58(1-4):153-161.2.ClausEB,etal.Cancer;103:1227-33.当前倾向于认为最大范围安全切除肿瘤有利于延长低级别恶性胶质瘤复发间期（II级证据）[1]低级别恶性胶质瘤（WHOII级）部分切除与全切除相比，病例复发风险是1.4倍，死亡风险是4.9倍（II级证据）[2]但肿瘤全切除与手术生存时间相关性研究还未取得I级证据中国中枢神经系统恶性胶质瘤诊断和治疗共识第16页活检诊疗准确率高于影像学诊疗，不过受肿瘤异质性、靶区选择等原因影响仍存在误诊率一项回顾性分析研究显示:与开颅手术相比较，立体定向活检术后并发症较低（12.3%vs.3.7%），但误诊率高达49%（III级证据）[1]

立体定向活检相关致残原因为基底节损伤、丘脑损伤、糖尿病及手术当日高血糖症；致残率为3.5％，致死率为0.7％（III级证据）[2]活检1.JacksonRJ,etal.NeuroOncol;3(3):193-200.2.HallWA,etal.Cancer1998;82(9):1749-55.中国中枢神经系统恶性胶质瘤诊断和治疗共识第17页开颅手术切除与立体定向活检比较VuorinenV,etal.ActaNeurochir(Wien);145(1):5-10.一项随机对照试验显示:与立体定向活检相比，开颅手术切除可显著延长生存，但二者恶化进展时间无显著差异（II级证据）总生存期（天）总生存率（%）立体定向活检(n=10)开颅手术切除(n=13)中位生存期;85天中位生存期:171天总生存曲线P=0.035恶化进展时间（天）无恶化进展生存率（%）中位恶化进展时间：72天中位恶化进展时间:105天无恶化进展生存曲线立体定向活检(n=10)开颅手术切除(n=13)P=0.057中国中枢神经系统恶性胶质瘤诊断和治疗共识第18页术后辅助放化疗有利于延长患者生存一项包含12个随机对照试验Meta分析显示：术后辅助放化疗可使患者死亡风险降低15%，1年生存率增加6%，中位生存期延长2个月（I级证据）StewartLA.Lancet;359:1011-8.放疗+化疗（n=1698）放疗（n=1306）总生存期（月）总生存率(%)总生存曲线P＜0.0001HR=0.85(95%CI:0.78-0.92)中国中枢神经系统恶性胶质瘤诊断和治疗共识第19页术后肿瘤复发术区周围环形强化主要与以下原因相关（II级证据）：局部血脑屏障破坏肉芽组织增生血管本身调整功效紊乱引发过分灌注手术后72小时内复查MRI能够降低以上原因干扰，降低假阳性率（II级证据）约80%肿瘤复发灶源自于术后早期MRI检验发觉肿瘤残余部位（II级证据）AlbertFK,etal.Neurosurgery1994;34(1):45-60.中国中枢神经系统恶性胶质瘤诊断和治疗共识第20页神经导航有利于提升胶质瘤手术全切除率（多个一致性III级证据）[1]功效神经导航适合用于运动区、皮质语言区和视觉区胶质瘤手术神经导航DuG,etal.ChinMedJ(Engl);116(10):1484-7.中国中枢神经系统恶性胶质瘤诊断和治疗共识第21页神经导航WuJS,etal.Neurosurgery;61(5):935-48;discussion948-9.一项前瞻性随机对照试验显示：功效神经导航可延长运动区恶性脑胶质瘤患者生存，并使术后死亡风险降低43.0%（II级证据）总生存期（月）总生存率(%)总生存曲线手术(n=40)功效神经导航+手术(n=41)中位总生存期:14.0个月中位总生存期:21.2个月P=0.048中国中枢神经系统恶性胶质瘤诊断和治疗共识第22页术中神经电生理监测技术术中神经电生理监测技术是胶质瘤术中脑功效皮层和皮层下神经传导束定位标准技术（II级证据）[1]已经有研究采取术中神经电生理监测技术分别证实BOLD和DTI用于脑功效皮层和皮层下传导通路可靠性（多个一致性III级证据）[2-4]

1.KelesGE,etal.JNeurosurg;100(3):369-375.2.FandinoJ,etal.JNeurosurg1999;91(2):238-250.3.BermanJI,etal.JNeurosurg;107(3):488-494.4.BelloL,etal.Neuroimage;39(1):369-382.中国中枢神经系统恶性胶质瘤诊断和治疗共识第23页术中MRI实时影像导航技术中国中枢神经系统恶性胶质瘤诊断和治疗共识第24页术中MRI实时影像导航技术最新术中MRI实时影像导航技术能够提升脑胶质瘤手术全切除率，改进临床预后其有效性也已取得多个一致性II级证据和III级证据支持

[1-5]

1.ClausEB,etal.Cancer;1