细胞治疗移植复发三

细胞治疗移植复发三第1页/共43页

异基因造血干细胞移植（Allo-HSCT）是目前治愈急性白血病的主要方法。移植后复发是影响患者存活的主要障碍之一。移植后复发的治疗手段主要有二次移植和DLI（供者淋巴细胞输注）、停用免疫抑制剂和应用细胞因子等方式。

前言第2页/共43页

二次移植风险高，25%-50%的患者死于感染、急性GVHD等治疗相关并发症，且二次移植后复发率亦高达40-60%，两年无病存活仅12%-21%。

DLI后GVHD总发生率为60%，其中40%Ⅱ、Ⅲ度aGVHD，20%左右Ⅲ、ⅣcGVHD。

迫切需要找到一种新的方法来改善其生存第3页/共43页

免疫治疗的发展，使其逐渐成为白血病患者造血干细胞移植后复发的治疗手段之一。我们中心应用细胞免疫治疗急性非淋巴细胞白血病自体骨髓移植患者的结果表明5年生存率为75%,非细胞治疗组5年生存率为45%，细胞组在累计生存率上明显优于非细胞治疗组。第4页/共43页细胞免疫治疗大致分为两类：一是疫苗治疗，即输注可在体内刺激抗白血病活性的细胞，如树突状细胞（DC）相关肿瘤疫苗等；二是过继性细胞免疫治疗，即输注有内在抗白血病活性的免疫效应细胞，如细胞因子诱导杀伤（CIK）细胞、细胞毒性T淋巴细胞（CTL）等。第5页/共43页DC：树突状细胞，抗原提呈细胞免疫反应的关键“决策细胞”增强针对肿瘤抗原免疫反应的理想靶点目前全球已有3支DC肿瘤疫苗获标准第6页/共43页DC已由实验室走向临床DC临床反应仍有限：成熟度，临床反应，外源性负载的表位数较少等。基因修饰DC：表达肿瘤抗原，增强免疫反应的刺激因子、细胞因子，下调免疫负调控分子。-----未来发展的一个重要方向第7页/共43页基因修饰DC的优势

无MHC限制性提供更多的抗原表位保证持久的抗原表达胞内抗原加工的抗原提呈更有效表达外源基因的病毒载体能刺激和激活DC

避免正常抗原负载可能存在的自身免疫反应ShurinMR,etal.NewYork:Springer.2009.第8页/共43页T细胞激活（3种信号）第9页/共43页基因修饰DC策略

导入编码肿瘤抗原基因或表达抗原的mRNA

导入编码免疫刺激分子、细胞因子、趋化因子、抗凋亡分子和其他增强DC功能因子的基因KikuchiT.TohokuJExpMed.2006.第10页/共43页修饰方法与靶分子选择ShurinMR,etal.ExpertOpinBiolTher.2010.第11页/共43页第12页/共43页BoudreauJE,etal.MolTher.2011.第13页/共43页基因修饰DC临床结果第14页/共43页Sipuleucel-T（美国，Dendreon）Sipuleucel-T利用DC负载PAP和GM-CSF的融合蛋白，这提示DC疫苗联合细胞因子可能改进治疗结果。第15页/共43页AGS-003（美国，ArgosTherapeutics）

转移性肾细胞癌自体肿瘤来源mRNA+合成的CD40LRNA第16页/共43页3期试验方案第17页/共43页病毒载体系统的优缺点KikuchiT.TohokuJExpMed.2006.第18页/共43页载体对DC生物学影响RibasA.CurrGeneTher.2005.第19页/共43页

最近研究发现，APA分子（antigenpresentationattenuators）为抗原呈递细胞内控制信号传导通路的关键性抑制因子，阻止了有效的抗自身肿瘤抗原的免疫反应。

SOCS1（suppressorofcytokinesignaling1）是APA中最关键性抑制因子之一。因此我们在常规采用细胞因子促进DC细胞成熟的基础上，加上了针对APA的小干扰RNA以特异性阻断其基因功能；加上特异性的肿瘤相关抗原（Survivin和muc1）负载，诱导的DC细胞与T细胞具有成熟度更高、功能与特异性更强的显著优点。第20页/共43页提高DC抗原呈递能力及肿瘤特异性CTL效应SOCS1SurvivinMuc1Flagellin中试放大急毒试验安全性评价试验人体细胞试验Ad5第21页/共43页细胞免疫治疗的优点体外活化、扩增和修饰免疫细胞可选择性的控制其GVL；增殖速度快、杀伤活性高、副作用小等优点；体外培养绕过了体内免疫系统中复杂的负调控系统的影响，活性更强；输注免疫细胞可避免由于应用大剂量的某些细胞因子引起的毒副反应。第22页/共43页面临的问题为使制备的免疫细胞具有更好的GVL效应，体外扩增技术尚需进一步研究和完善；治疗方法尚不完善,对于治疗时机、剂量、疗程、给药方法、挑选合适的佐剂及如何克服肿瘤免疫逃逸等方面均有许多尚待解决和完善的问题；针对白血病的免疫机制及细胞回输后在体内的作用机制尚未完全阐明，一些细胞免疫治疗的疗效还存在争议。第23页/共43页细胞免疫治疗的不良反应

免疫细胞是诱导、激活的自体细胞，这种治疗相当安全，有部分病例在细胞回输后2-10个小时内出现体温升高（37.2℃～40℃），一般持续时间2～6小时，可自行缓解，极少数高热病人使用解热药就可以完全缓解。第24页/共43页研究方法及步骤

病人的选择：急性白血病异基因移植后复发（包括形态学复发、分子学复发和细胞遗传学复发）的患者。签署治疗知情同意书DC-CIK体外培养治疗方法：4次DC，2次CIK。观测指标：临床疗效、治疗前后免疫功能变化、治疗前后细胞因子的变化。第25页/共43页采集供者或患者抗凝全血50-60ml培养DC和CIK细胞回输d7d9d11d13DCDCDCDCCIKCIK治疗方法第26页/共43页第27页/共43页急性白血病异基因移植后复发17例，其中分子学复发9例，骨髓复发7例，中枢神经系统白血病复发1例；细胞免疫治疗异基因移植后复发的完全缓解率为82%,GVHD发生率为65%，均为Ⅱ度以下GVHD。临床资料第28页/共43页细胞免疫治疗急性白血病移植后复发病例性别/年龄诊断供者CIK前治疗GVHD临床情况细胞治疗后生存时间存活情况治疗前治疗后1F/35AML同胞NONO分子学复发CR＞14M＞29M2M/21AML无关格列卫cGVHD分子学复发CR＞22M＞31M3M/31AML无关NoGVHD分子学复发CR＞17M＞21M4F/19ALL单倍体NoGVHD分子学复发CR＞10M＞27M5M/17AML无关NoNo分子学复发CR＞15M＞32M6F/28AML无关NoGVHD分子学复发CR-RL3M死亡7F/55AML同胞DSI肠道GVHD分子学复发复发6M死亡8M/61AML同胞NoGVHD分子学复发CR5M死亡9M/8AML无关+单倍体NoGVHD分子学复发CR＞14M＞34M10F/34MDS-AML同胞手术+放疗+化疗NO髓外复发CR＞26M＞73M11M/25ALL无关化疗NO复发后CRCR＞40M＞64M12F/38AML同胞手术+放疗+化疗GVHD复发后CRCR＞31M＞129M13M/38ALL无关化疗NO复发后CRCR＞8M＞26M14F/15AML单倍体化疗GVHD复发后PR未缓解3M死亡15M/22ALL单倍体化疗GVHD复发后NRCR-RL4M死亡16M/30AML同胞鞘注NOCNLNR＞17M＞35M17F/35M3-CR3同胞砷剂cGVHD复发CR＞13M＞59MDSI供者外周血造血干细胞输注CR-RLCR后3个月骨髓复发病例9为第一次无关供者移植后2月复发，化疗后未缓解，给予第二次单倍体移植后9月分子学复发病例12为移植后5年髓外复发，给予手术和局部放疗，3个月后骨髓复发第29页/共43页病例资料患者，女性，49岁2001.6诊断为急性髓性白血病M2DA方案化疗1疗程后获CR，巩固化疗1疗程2001.9HLA相合同胞外周血干细胞移植2009.6胸壁髓外复发手术切除+放疗+细胞免疫治疗2010.3髓外+骨髓复发，blast87.5%MA方案化疗1疗程获CR此后予细胞免疫治疗5次，持续CR状态2012.5复查提示分子学复发，TA方案化疗+细胞免疫治疗，再次达CR。第30页/共43页细胞免疫治疗前后残留变化DC+CIKTA方案化疗第31页/共43页患者细胞免疫治疗前后残留变化无关供者移植移植后+10月自体细胞免疫治疗+11月+15月+13月第32页/共43页细胞免疫治疗联合化疗治疗粒细胞肉瘤一例孙某，男性，43岁；2011年9月以左颈部皮肤肿块起病，活检后病理经江苏省人民医院、江苏省肿瘤医院、北京大学病理科会诊，诊断为髓系肉瘤；先后接受DA、MA（2疗程）、FLAG（2疗程）方案共5疗程化疗，初始化疗效果可，随后化疗效果不佳，化疗后皮肤肿块不消失；第33页/共43页2012年5月28日就诊我科；5月30日开始给予TA+VM-26方案化疗，化疗后输注DC+CIK细胞；7月20日开始给予TA+VM-26方案化疗，化疗后输注DC+CIK细胞；治疗过程中骨髓始终未受累。第34页/共43页5月30日6月15日7月16日8月21日化疗化疗第35页/共43页5月30日6月15日7月16日8月21日第36页/共43页AML自体移植联合DC-CIK治疗流程急性髓性白血病（中低危，M3除外）（留标本）↓诱导化疗↓完全缓解（无HLA相合供者）↓巩固强化3-4个疗程↓自体移植↓血象恢复（4周后）DC-CIK细胞治疗第37页/共43页急非淋自体骨髓移植后免疫治疗结果（P=0.037)第38页/共43页细胞免疫治疗前后血清中细胞因子的对比

IFN-r（pg/ml）TNF-a（pg/ml）IL-10（pg/ml）IL-6（pg/ml）IL-4（pg/ml）IL-2（pg/ml）治疗前7.08±2.554.20±3.273.80±0.787.53±4.107.72±3.246.25±0.60治疗后88.62±196.5066.12±155.5826.36±55.0426.58±32.0149.75±99.7042.87±87.71P值0.480.890.120.040.160.05第39页/共43页细胞治疗前后淋巴细胞亚群的对比

CD3+CD4+CD8-（℅）CD3+CD4-CD8+（℅）CD3+CD19-（℅）CD3-CD19+（℅）CD3-CD56+（℅）CD3+CD56+（℅）CD3+HLA-DR-（℅）CD3