人格障碍(分析“人格障碍”)49

变态心理学——人格障碍主要内容第一节人格障碍概述一、人格障碍的概念二、人格障碍的分类三、人格障碍的共病以及发病率第二节人格障碍的主要类型一、A组人格障碍——古怪型人格障碍二、B组人格障碍——戏剧型人格障碍三、C组人格障碍——焦虑-恐惧型人格障碍2第一节人格障碍概述世界上第一例人格障碍者：男性，性情极为暴躁，因一位女性言语不慎触怒了他，便将其投入井内。小时候，其母对他有求必应，稍有不如愿，便会大喊大骂。长大后，此人专横跋扈，连家犬稍不如其意，也要被活活踢死。3人格障碍的概念指人格特征明显偏离正常，使病人形成了一贯的反映个人生活风格和人际关系的异常行为模式。这种模式显著偏离特定的文化背景和一般认知方式（尤其在待人接物方面），明显影响其社会功能与职业功能。造成对社会环境的适应不良，病人为此感到痛苦并已具有临床意义。病人虽然无智能障碍，但适应不良的行不模式难以矫正，仅少数病人在成年后程度上可有改善。通常开始于童年期或青少年期，并长期持续发展至成年或终生。如果人格偏离正常系由躯体疾病（如脑病脑外伤、慢性酒中毒等）所致，或继发于各种精神障碍应称为人格改变。4人格障碍的诊断标准【症状标准】个人的内心体验与行为特征（不限于精神障碍发作期）在整体上与其文化所期望和所接受的范围明显偏离，这种偏离是广泛、稳定和长期的，并至少有下列2项：1、认知（感知，及解释人和事物，由此形成对自我及他人的态度和形象的方式）的异常偏离；2、情感（范围、强度，及适切的情感唤起和反应）的异常偏离；3、控制冲动及对满足个人需要的异常偏离；4、人际关系的异常偏离。【严重标准】特殊行为模式的异常偏离，使病人或其他人（如家属）感到痛苦或社会适应不良。【病程标准】开始于童年、青少年期，现年18岁以上，至少已持续2年。【排除标准】人格特征的异常偏离并非躯体疾病或精神障碍的表现或后果。5第二节人格障碍的主要类型CCMD－3，8型妄想性人格障碍类分裂性人格障碍反社会性人格障碍冲动性人格障碍（攻击性人格障碍）做作性（癔症性）人格障碍强迫性人格障碍焦虑性人格障碍依赖性人格障碍7一、偏执型人格障碍案例表现诊断治疗流行病学电视剧《渴望》中王亚茹角色行为模式表现出的就是一种典型的偏执型人格。王亚茹几乎是观众一致公认的“最没人情味”的人，她自负清高、傲慢不逊、冷漠无情、孤僻多疑、不苟言笑、不善交际、生性嫉妒、执勘刻板；她与慧芳、小芳、月娟、刘大妈等人格格不入：对自己的父母及唯一的弟弟，也常常是怒目以对，对待恋人罗冈更是冷若冰霜、不近情理；就连唯一与她交往的老同学团莉，也常因受不了她那古怪的脾气而几次欲撒手而去，她我行我素、随心所欲，说话办事全凭个人意愿及激情冲动，根本不考虑旁人的喜怒哀乐，不考虑社会影响，这几乎使她到了人见人恨的地步。9一、偏执型人格障碍案例表现诊断治疗流行病学偏执型人格又叫妄想型人格。其行为特点常常表现为：极度的感觉过敏，对侮辱和伤害耿耿于怀；思想行为固执死板，敏感多疑、心胸狭隘；爱嫉妒，对别人获得成就或荣誉感到紧张不安，妒火中烧，不是寻衅争吵，就是在背后说风凉话，或公开抱怨和指责别人；自以为是，自命不凡，对自己的能力估计过高，惯于把失败和责任归咎于他人，在工作和学习上往往言过其实；同时又很自卑，总是过多过高地要求别人，但从来不信任别人的动机和愿望，认为别人存心不良；不能正确、客观地分析形势，有问题易从个人感情出发，主观片面性大；如果建立家庭，常怀疑自己的配偶不忠等等。持这种人格的人在家不能和睦，在外不能与朋友、同事相处融洽，别人只好对他敬而远之。10一、偏执型人格障碍案例表现诊断治疗流行病学以猜疑和偏执为特点，并至少有下列3项：①对挫折和遭遇过度敏感；②对侮辱和伤害不能宽容，长期耿耿于怀；③多疑，容易将别人的中性或友好行为误解为敌意或轻视；④明显超过实际情况所需的好斗对个人权利执意追求；⑤易有病理性嫉妒，过分怀疑恋人有新欢或伴侣不忠，但不是妄想；⑥过分自负和自我中心的倾向，总感觉受压制、被迫害，甚至上告、上访，不达目的不肯罢休；⑦具有将其周围或外界事件解释为“阴谋”等的非现实性优势观念，因此过分警惕和抱有敌意。11一、偏执型人格障碍案例表现诊断治疗流行病学对偏执型人格障碍的治疗应采用心理治疗为主，以克服多疑敏感、固执、不安全感和自我中心的人格缺陷：1、认知提高法2、交友训练法3、自我疗法4、敌意纠正训练法12①因个人内心深处的不安全感导致优柔寡断、怀疑，及过分谨慎；生长发育的环境也有很大环境的影响，比如，妇女在怀孕期患上流行性感冒，其孩子更可能出现分裂型人格障碍。这种障碍的患者占人口的15%；是病理性自我和朝我发展的结果，来自于自我病态的发展.认知疗法：主要集中于改变他们每天的不切实际的狂热，使他们回到现实中。要求患者为自己每天取得的进步喝彩自恋的由来（NARCISSISM）这种模式显著偏离特定的文化背景和一般认知方式（尤其在待人接物方面），明显影响其社会功能与职业功能。⑵反复说谎（不是为了躲避体罚）；⑺至少有2次未向家人说明外出外出过夜三、C组人格障碍——焦虑-恐惧型人格障碍偏执型人格的人很少有自知之明，对自己的偏执行为持否认态度，因此在社会上人数和比例确实不详。世界上第一例人格障碍者：一、偏执型人格障碍案例表现诊断治疗流行病学偏执型人格的人很少有自知之明，对自己的偏执行为持否认态度，因此在社会上人数和比例确实不详。据1988年上海市青少年心理卫生调查资料表明，这种人格障碍的人数占心理障碍总人数的％，实际情况可能要超过这个比例。在调查研究中还发现，偏执型人格障碍患者中以男性较多见，且以胆汁质或外向型性格的人居多。13二、分裂型人格障碍临床描述分裂型人格障碍患者并不是不同现实接触，他们明白自己是谁，自己在什么地方。但是患者在交往、想法、行为甚至穿着上，常常是“古怪”、“奇异”的。他们认为一些不相关的事情和自己有着直接关系。常常是怀疑的，妄想的，几乎不能表达情感，着装和行为也与众不同。患病率大约为3％14二、分裂型人格障碍病因生物遗传学：分裂型人格障碍在基因上跟精神分裂症有关，另外，二者在身体特征以及行为上有共同的特点。生长发育的环境也有很大环境的影响，比如，妇女在怀孕期患上流行性感冒，其孩子更可能出现分裂型人格障碍。治疗行为治疗是一种普遍使用的方法，是教他们用社会的技巧减少孤立和怀疑。认知治疗方面，治疗师的主要目标是确定患者歪曲的认知并挑战患者的不合理信念。药物治疗是该种人格障碍治疗的重头戏，临床精神病医师发现当分裂型人格障碍的患者服用了治疗精神分裂症的药物后，他们的病情会有好转。15二、分裂样人格障碍临床描述以观念、行为和外貌装饰的奇特、情感冷漠，及人际关系明显缺陷为特点。怪，包括观念、行为和外貌装饰奇特，与人不同。冷，表现为对人、对己情感冷漠、明显缺乏人际关系。流行病学患病率在％－％之间，患者男性略多于女性。病因从生物遗传的角度来看，这种人格障碍与精神分裂症的家庭史有很大相关。同时，影响神经系统的化学物质多巴胺的研究表明多巴胺受体密度低的人在“分离”的测量上得分更高。16三、分裂样人格障碍治疗分裂样患者很少主动要求治疗，除非是他们的情绪极端抑郁或者因为缺乏社会交往技巧而造成事业上的重大损失。认知行为治疗：第一步就是要促进患者与他人建立亲密关系。团体治疗：治疗小组为患者建立社会系统提供了机会，也提供了一个暴露自我和社会反馈的舞台，同时，治疗师会帮助患者确定他人的情感和情感反应，从而增强他们共情的能力。行为治疗：治疗师给患者布置一系列作业，如演讲情景的角色扮演，患者可以逐步学会社会技能。但是，在实际治疗过程中，效果并不乐观。17[诊断标准]2、在18岁前有品行障碍的证据，至少有下列3项：⑴反复违反家规或校规；⑵反复说谎（不是为了躲避体罚）；⑶习惯必吸烟，喝酒；⑷虐待动物或弱小同伴；⑸反复偷窃；⑹经常逃学；⑺至少有2次未向家人说明外出外出过夜⑻过早发生性活动⑼多次参与破坏公共财物活动⑽反复挑起或参与斗殴⑾被学校开除过，或因行为不轨至少停学一次；⑿被拘留或被公安机关管教过。20病因以及发病率病因生物学：大多数患者有情感障碍的家族史；增加患者血液的血清素含量会减轻他们的症状；42%的患者之前都曾有头部的震伤；在神经成像中，患者的前额叶明显小于同年龄正常组。早期创伤：受到较多关注的边缘型人格障碍的心理成因。Zanarini与Frankenberg：童年的创伤经历、人格特质或者气质以及生活压力事件共同作用下会导致一个人罹患边缘型人格障碍。发病率这种障碍的患者占人口的15%；大约占到了全部人格障碍患者中的50%。25六、表演型人格障碍过分的感情用事或夸张言行，吸引他人的注意，并至少有下列3项：①富于自我表演性、戏剧性、夸张性地表达情感②肤浅和易变的情感；③自我中心，自我放纵和不为他人着想；④追求刺激和以自己为注意中心的活动；⑤不断渴望受到赞赏，情感易受伤害；⑥过分关心躯体的性感，以满足自己的需要；⑦暗示性高，易受他人影响。26与癔症的区别癔症型人格与癔症的关系，过去认为二者是一脉相承的。但临床观察发现，癔症病人的病前人格为表演型的仅为20％，一些明显的表演型人格病人可终生不发生癔症，此情况表明表演型人格虽有癔症有关，但并非必然联系。因此，现在普遍倾向于使用“表演型”而回避“癔症型”，以达到将“癔症人格”与“癔症”分开之目的。27病因以及发病率病因表演型人格障碍的相关记载很长，但是病因的相关研究很少。古希腊医生认为表演型人格障碍是女性的“专利”，是“歇斯底里”的表现，而歇斯底里是由于子宫在身体内移动造成的。另外还有一种观点认为表演型人格障碍和反社会型人格障碍是同一种病症在不同性别上的体现，也就是说在男性身上更容易表现为反社会型人格障碍，而在女性身上更容易表现为表演型。发病率表演型人格障碍的发病率大约是1.3%到3%。对女性的诊断比男性更普遍。28治疗对于表演型人格障碍者的治疗重点在于改变这些患者的不恰当人际关系。认知上：帮助患者认识到这样做虽然会得到短期的效果，但是从长期来看对于他们自身以及人际关系都有很大的隐患。行为上：当患者表现出适当的行为会得到奖励，出现吸引注意的行为则受到惩罚。但是目前还没有具体数据表明这样的治疗方法效果如何。29自恋型人格障碍背景知识精神分析学派对病理的探讨治疗30自恋的由来（NARCISSISM）凄美的古希腊神话故事——美少年那西斯在水中看到了自己的倒影，便爱上了自己，每日茶饭不死，最终憔悴而死，变成了一朵花，后人称之为水仙花。31自恋型人格障碍的表现特征对自恋型人格障碍的诊断，目前尚无完全一致的标准。一般认为其特征主要如下： 1、对批评的反应是愤怒、羞愧或感到羞耻（尽管不一定当即表露出来）。 2、喜欢指使他人，要他人为自己服务。 3、过分自高自大，对自己的才能夸大其词，希望受人特别关注。 4、坚信他关注的问题是世上独有的，只能被某些特殊的人物了解。 5、对无限的成功、权力、荣誉、美丽或理想爱情有非分的幻想。 6、认为自己应享有他人没有的特权。 7、渴望持久地关注和赞美。 8、缺乏同情心。 9、有很强的嫉妒心。32弗洛伊德有关自恋的理论原始的自恋自恋是一种未区分的精神能量，来源于力比多，最初是爱自己和母亲。是自体性欲的性满足，它其目的在与自我保护。继发性自恋——病理性自恋随着健康发展，将力比多投向客体。如果遭受挫折，这种向外的爱会折返回自我。这既是临床上的病理性自我。在以后爱的选择中，将以自我为模型。自恋与自尊的关系病态的自尊是自恋的无限扩大健康自尊来源于三个部分：其一，婴幼儿自恋的残留物；其二，理想自我的逐渐扩大；其三客体爱的满足。33现代关于自恋的观点34否认自身与客体有任何区别或完全不将自己和客体分开，当作一个人。自恋者非常高的理想化自身形象，完全否认任何有碍于这种完美自身形象的人或物。如此的自身与客体不分，可能表明患者潜意识地将他们内在的和外在客体的男性和女性气质合并，以致于他们能对依赖产生免疫。自恋的客体关系能逃避导致挫败的攻击性情感和任何嫉妒的觉醒。Klein主义的观点Kohut和自身心理学自我心理客体关系现代关于自恋的观点35自恋的病理：病态的自恋来自于共情母亲功能的创伤性失败，以及正常理性化过程发展的失败。正常的自恋与病态的自恋：在所有正常爱的关系中都包含有自恋的因素。病态的自恋在新的环境中对新的变化视而不见。在他们的眼中只存在自己，他人之是解除寂寞的工具，或一面镜子（正是无所不能的自身）。无共情的能力。环境和文化的重要性。“悲剧性的人”Klein主义的观点Kohut和自身心理学自我心理客体关系36原动力仍然是力比多病态的自我（ego）病理的自我包括：真的自我、理想自我和理想的客体自我。是病理性自我和朝我发展的结果，来自于自我病态的发展.自我认同模糊，对他人缺乏共情。似乎是爱自己，但实际上就像对他人一样爱无能。亦缺乏整合爱和恨的能力。Klein主义的观点Kohut和自身心理学自我心理客体关系现代关于自恋的观点病因和发病率以及治疗病因儿童时期的经验以及家庭教养环境：如果儿童早期没有习得如何共情他人的情感体验，那么他们很容易在自我中心和自我夸大的状态下成长。从文化内容的角度出发：大范围的社会变革，包括即时享乐主义的流行，个人主义，竞争意识和成功精神。发病率发病率小于总人数的0.5%，是流行率比较小的一种人格障碍。治疗治疗的研究在数量和成功率上都是十分有限的。认知疗法：主要集中于改变他们每天的不切实际的狂热，使他们回到现实中。放松训练：可以使他们接受批评和现实世界。帮助这类患者体验他人的感情也是治疗的主要目标。37七、回避型人格障碍此类人格障碍的患者最大的特点就是回避人际交往与人际关系，虽然，在其他人格障碍的人群中也有回避社交的症状，但是，回避型人格障碍的患者是因为自身有强烈、无法克服的社交焦虑以及对拒绝的恐惧才背离社会的。这类人群的自尊往往很低，他们最大的恐惧就是被拒绝，所以在社交场合往往极度被动，实际上，如果有可能的话他们会拒绝一切社交场合。相反，对于那些他们认为值得信任的人38病因以及治疗病因生物学因素：具有回避型人格障碍的个体出生时就表现了难以抚慰的脾气或人格特征；对社会中的负面情感刺激高度敏感的儿童易于患上这种障碍。家庭教养环境因素：患有回避型人格障碍的个体认为其父母对自己更加厌恶，使自己有更多的罪恶感，对自己缺乏适当的感情。治疗系统脱敏疗法：患者学会在恐惧的情景中放松（例如：你正在面对人群讲话，但是你突然发现自己的声音不够大，你的声音听起来就象小孩子）行为复现疗法：使患者重现焦虑情景，以学会应对焦虑。团体小组：患者在如何处理对负性评价的恐惧，以及处理社会型回避和抑郁方面都取得了进步。39八、依赖型人格障碍临床表现诊断标准案例原因和发展治疗40临床表现特点是驯服、无助、寻求支持和指导。精神分析心理学家霍妮描述到：

“他对温情和赞赏有明显要求，尤其需要一位‘伙伴’，即是说，一个朋友、一位情人、一个丈夫或一个妻子。总之，后者能够满足患者对生活的一切希望，能帮助患者决定善与恶，替患者稳操胜券。”41诊断标准以过分依赖为特征，并至少有下无3项：

①要求或让他人为自己生活的重要方面承担责任；

②将自己的需要附属于所依赖的人，过分地服从他人的意志；

③不愿意对所依赖的人提出即使合理的要求；

④感到自己无助、无能，或缺乏精力；

⑤沉湎于被遗忘的恐惧之中，为断要求别人对此提出保证，独处时感到难受；

⑥当与他人的亲密关系结束时，有被毁来和无助的体验；

⑦经常把责任推给别人，以应对逆境。42案例王某，37岁，已婚，有一个儿子。由于企业倒闭(王某在这家企业工作了15年)，王某已经失业半年。“半年来，王某整个傻呆在家中等运气”和“失业还不如‘妻子的不高兴’能使他感到以沮丧”等表现。王某出生在一个重男轻女的大家庭，是他这一辈人中唯一的男孩，是家庭的传宗接代之宝。在小家庭，没本事的父亲生活在“大男子汉”的自我意识中，既不能干，也不想干。母亲操持着家里的一切事务。为了他的“健康成长”，母亲呕心沥血、无微不至。为了避免他人的养育方式不当而影响孩子的健康成长，目前甘愿一人承担王某的养育工作。在养育中，母亲处处指导事事代劳，唯恐王某在处人处事中受到伤害。在几十年的成长中，王某心安理得地享受着母亲的过度保护，也就在不知不觉中失去了许多学习生活技能的机会。15年前，母亲为他安排了一份工作。14年前，从物色对象到操办婚宴，母亲为他包办了婚姻。在单位，王某不能做也不愿意做独当一面的工作，希望得人指导、乐意受人差遣;与同事相处，不管是面对善意的嘲弄还是随心所欲的使唤，王某都能保持一种友好和乐于助人的态度，为大家端茶送水，在家里，妻子抱怨说，“王某就像一个小孩子，事事要你为他操心，对家里的大物小事都没有主意”。43原因和发展生物因素体型：多有内胚层体型（肥胖、笨重）和外胚层体型（瘦小、虚弱）气质：一些婴儿出生时就表现出害怕、孤独和忧郁的气质。环境因素过度保护：父母一味包办代替，剥夺了孩子成长的机会。缺乏竞争力：尤其是在青春期。“与其艰难地竞争，不如依赖和顺从别人”。社会角色固着：曾有学者推断：依赖型人格障碍源于女性固有的依赖倾向。44原因和发展神经心理发展感觉依赖阶段（出生～18月）：只受到一个人的关心和爱护，倾向于形成单一的依恋，而胆小认生。感觉运动——自主阶段（1～4/6岁）：由于生理上的发展，孩子有了心理上的自主的要求。当父母过度的保护限制孩子发展其自主性，使孩子变得笨拙。主动阶段（4～25岁）：父母继续过度保护孩子，就会对孩子的自我形象产生灾难性的印象；缺乏生活技能和面对挫折和失败的品质。自我塑造依赖行为不断受到正强化和负强化回避促进成长的活动自贬45治疗改变患者的认知帮助患者认识帮助患者学会评价自己的长处和短处要求患者为自己每天取得的进步喝彩改变患者的环境矫正患者的行为

46系统脱敏疗法：患者学会在恐惧的情景中放松（例如：你正在面对人群讲话，但是你突然发现自己的声音不够大，你的声音听起来就象小孩子）从文化内容的角度出发：大范围的社会变革，包括即时享乐主义的流行，个人主义，竞争意识和成功精神。这种障碍的患者占人口的15%；二、B组人格障碍——戏剧型人格障碍生物遗传学：分裂型人格障碍在基因上跟精神分裂症有关，另外，二者在身体特征以及行为上有共同的特点。通常开始于童年期或青少年期，并长期持续发展至成年或终生。自恋是一种未区分的精神能量，来源于力比多，最初是爱自己和母亲。电视剧《渴望》中王亚茹角色行为模式表现出的就是一种典型