糖尿病自主神经病变

糖尿病自主神经病变第1页/共39页自主神经是周围神经系统的一部分调节内脏和血管平滑肌、腺体的活动，又称植物性神经系统、不随意神经系统，由于内脏神经反射通常是不能随意控制，故称自主神经。自主神经系统可分为交感神经及副交感神经两部分第2页/共39页自主神经系统的功能特点一、交感神经与副交感神经的拮抗作用

交感、副交感对于接受双重神经支配的器官的作用，一般是互相拮抗的。但这种拮抗作用是相辅相成的。

交感神经兴奋时常伴有肾上腺髓质的分泌。副交感神经兴奋时常伴有胰岛素的分泌。第3页/共39页

从能量代谢的角度看，交感神经的功能可促进能量消耗，而副交感神经的功能则加强能量储存，这两者也是相辅相成的。第4页/共39页

自主神经系统的生理效应第5页/共39页

结构交感神经系统副交感神经系统

虹膜瞳孔扩张瞳孔收缩唾液腺减少粘液分泌增加粘液分泌口/鼻减少粘液分泌减少粘液分泌

心脏增加心率和心力减少心率和心力肺放松支气管肌收缩支气管肌第6页/共39页

结构交感神经系统副交感神经系

胃蠕动减慢分泌胃液，蠕动加快小肠蠕动减慢加快消化大肠蠕动减慢分泌和蠕动加快肝加快肝糖原向葡萄糖转化肾减缓尿液产生加快尿液产生肾上腺髓质分泌去甲肾上腺素和肾上腺素膀胱膀胱壁放松膀胱壁收缩尿道括约肌收缩尿道括约肌松弛第7页/共39页发病概况

自主神经病变是糖尿病最常见的并发症之一，其发病率高达17℅-78℅。自主神经病变诊断、治疗困难，且预后不良。糖尿病伴有自主神经病变临床症状者5年死亡率达50℅，其中心源性猝死占28℅。（2011年数据）第8页/共39页糖尿病自主神经病变临床特征心血管系统消化系统呼吸系统泌尿生殖系统瞳孔汗腺第9页/共39页心血管系统自主神经病变心率异常包括静息性心动过速，心率变异性减小和心率固定。

DM患者的静息心率比正常人平均增加约10次，个别可达130次/min，夜间心率减慢较少，心率变异性减少，与早期迷走神经受损有关。后期迷走神经和交感神经均受累，心脏处于完全去神经状态，则心率增快不明显，心率趋于固定，约为80-95次/min，对正常情况下能改变心率的刺激不产生反应，如用心得安或阿托品后，心率减慢或增快不明显。第10页/共39页体位性低血压

患者从卧位起立时，收缩压下降＞30mmHg和（或）舒张压下降＞20mmHg，尤以舒张压下降明显，甚至无法测到。常伴有头晕、无力、心悸、大汗、视力障碍、昏厥和休克。体位性低血压的产生，主要是支配内脏、肌肉、皮肤的交感神经纤维受损，导致反射性的血管收缩功能丧失。同时血清去甲肾上腺素释放减少。第11页/共39页无痛性心肌梗死

患者可出现无痛性心肌梗死，无心绞痛表现的ST段压低的心肌缺血可达64.7℅。这是由于心肌感觉传入神经受累，减弱了对局部心肌缺血的敏感性，使疼痛传递中断。

无痛性心肌缺血或梗死影响及时识别，甚至延误治疗。不能解释的疲乏、迷糊、倦怠、浮肿、恶心和呕吐、出汗、心律紊乱、咳嗽、咳血痰或呼吸困难均提示糖尿病患者无痛性心肌梗死的可能性。第12页/共39页心脏功能下降1、

患者静息和运动后左室射血分数显著降低，心脏收缩功能下降主要受副交感神经功能异常的影响。2、血浆及心肌儿茶酚胺缺乏，导致心室舒张功能异常。主要受交感神经功能异常的影响。3、患者往往同时有心脏血管和心肌病变，心功能下降，在运动负荷、低血糖、服用B受体阻滞剂、补液等因素诱发下，易发生心力衰竭。第13页/共39页心源性猝死

患者因各种应激如感染、手术、麻醉等可导致猝死。临床表现为严重的心律紊乱（如心室颤动、心室扑动）或心源性休克，常于数小时内死亡。原因可能是心脏交感神经非均质性损害，心脏交感神经支配失衡，导致Q-T延长，还可使心室颤动阈值降低，容易发生严重新律失常及猝死。第14页/共39页消化系统

胃轻瘫综合征:自主神经受损引起全消化道平滑肌收缩减弱或肌张力降低，食管蠕动减慢，引起烧灼感，胸骨后不适，吞咽困难，胃动力异常引起腹胀、腹痛、胃排空时间延长。胆囊收缩功能异常:胆囊增大，且收缩功能不良，一般无明显症状，但收缩功能差可引起胆结石，并出现相应症状。第15页/共39页排便异常:腹泻与便秘交替出现

小肠的神经病变表现为发作性夜间腹泻，多呈水样便，无腹痛、无便血，症状间歇，持续数小时至数周，一般不伴有体重减轻或吸收不良。

大肠的神经病变以便秘为常见症状，结肠张力降低可导致巨结肠。肛门括约肌失控，常出现夜间腹泻伴大便失禁。第16页/共39页泌尿生殖系统

神经源性膀胱膀胱收缩无力相当常见，约占DM患者40℅-60℅。早期多无症状，检查可有残余尿增加，晚期出现尿潴留，有时出现充盈性尿失禁，呈低张性或无张力型膀胱。

容易合并尿路感染、膀胱炎、肾盂肾炎等，可出现发热、肾绞痛、尿急、尿频、尿痛等症状，有时可出现急性肾功能衰竭。第17页/共39页

阳痿1、阳痿为常见症状，可达40℅-60℅。2、副交感神经功能障碍时，阴茎不能勃起，病情渐进性发展，可致完全阳痿。3、交感神经张力减弱时，膀胱颈内括约肌功能不全，引起逆向射精、早泄。女性表现月经不调，性冷淡。第18页/共39页呼吸系统

呼吸系统可出现呼吸困难，呼吸抑制，引起低氧血症，有时伴杵状指。原因与呼吸有关的化学、压力感受器及肺内感受器病变和传入纤维的去神经作用，使传入冲动减少，呼吸中枢活动降低有关。有的患者可突然出现呼吸、心跳骤停，可能与呼吸道自主神经病变，导致对缺氧的正常换气反应消失有关。第19页/共39页糖尿病性泌汗异常与皮肤温度异常

表现为上半身出汗多，下半身出汗少或无汗，进食时头颈部大汗（味觉性出汗），有60℅DM患者最终将出现排汗障碍。正常人皮肤温度从头到足渐降，而DM患者此种温度梯度不明显，甚至相反。这是由于外周血管去交感神经支配引起血管舒张动静脉分流开放，可伴有静脉潴留。第20页/共39页无证症状性低血糖

常见于部分胰岛素依赖性糖尿病患者，低血糖时无典型的临床表现。可迅速出现昏迷。其原因除交感神经病变儿茶酚胺分泌减少，对胰岛素引起的低血糖反应低下外，同时因胰高血糖素较低，可引起血糖徒降。第21页/共39页其他

瞳孔改变：少数患者可出现瞳孔缩小，对光反射及辐辏反射渐弱或消失。第22页/共39页诊断一、心脏交感神经功能试验1、Ewing法：立位血压：静卧后5秒内站立，正常值收缩压下降＜10mmHg，若收缩压下降20mmHg以上，自主神经病变可能性大，若下降＞30mmHg为阳性。

2、握拳实验：最大持握力的30℅.持续5min时测血压，计算与实验前的舒张压差，正常值＞16mmHg；＜10mmHg为阳性。第23页/共39页二、心脏副交感神经功能试验用Holter和动态血压测DM患者，24h最低心率偏快，而最高心率偏慢，清醒和睡眠时的平均心率差减少以及血压的昼夜差别显著降低第24页/共39页心率变异性

心率变异性（HRV）是指逐次心搏间期的微小差异，它产生于自主神经系统对心脏窦房结的调制，使得心搏间期一般存在几十毫秒的差异和波动。心率变异性分析是一种量化标测，即通过测量连续正常R-R间期变化的变异性来反映心率变化程度、规律，从而用以判断其对心血管活动的影响。HRV降低为交感神经张力增高，可降低室颤阈，属不利因素；HRV升高为副交感神经张力增高，提高室颤阈，属保护因素。第25页/共39页胃肠道自主神经病变检查评价胃轻瘫、胃运动方法主要有以下4种。一、X射线法服用液体钡餐后3h，胃中仍有钡剂停留为异常。该法在一定程度上了解胃排空，因受精确性的影响及X线曝光量的限制，有一定局限性。第26页/共39页二、放射性同位素法1、固体用99mTc硫酸胶标记，或测定食物半排空或全排空时间（GET），效果良好。2、液体、固体食物排空同时观察固体食物由99mTc标记，液体由11312DTPA标记，同时观察固体、液体排空。

3、液体排空在白开水内加99mTc硫化锡胶，动态扫描，标出排空时间。同位素扫描为计量方法，不受胃形态的影响，目前被认为是观察胃排空的“金标准”。但因受仪器性能的影响，不易区别十二指肠反流，且价格昂贵不易推广。第27页/共39页三、实时超声显像法1、容积法沿胃长轴作一系列横切面，计算整个胃体积，较繁琐，受气体干扰明显。2、胃窦面积法取平卧位或肘膝位，测得空腹胃窦面积So，进食后多时点测定胃窦面积Sn直至胃窦面积恢复到空腹大小的时间距，或进食后至液餐图像完全消失时间距为胃排空时间（GET）。3、胃窦体积法测定A、B、C三径，算出胃窦体积，从胃窦体积变化，观察排空时间。第28页/共39页四、其他胆囊收缩功能测定：患者禁食12h，晨空腹、仰卧、平静呼吸，于右肋间或肋下以B超扫描胆囊最大长轴切面面积，口服胆囊收缩剂20℅甘露醇100ml后，1h后再次测定胆囊最大长轴切面面积，计算胆囊收缩率，小于30℅为收缩不良。第29页/共39页膀胱功能检查主要有4种：1、膀胱超声；2、排尿图、3、尿流动力学、4、静脉肾盂造影。第30页/共39页自主神经病变的治疗已有严重神经病变的糖尿病人，应采取胰岛素治疗，这是因为胰岛素除了能降低血糖纠正代谢紊乱外，其本身还是免疫调节剂及神经营养因子，对糖尿病神经病变有良治疗作用。第31页/共39页针对发病机制的治疗一、血管扩张药根据自主神经缺血缺氧学说，可使用血管扩张剂：前列地尔E，如凯时等，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），血管紧张素II受体阻断剂(ARB)，可改善受损神经功能。二、营养神经药物甲钴胺：可促进神经细胞核酸、蛋白的合成，促进神经轴索的再生及髓鞘的形成。神经节苷（GA），GA是神经细胞膜的组份，在神经冲动的传递和神经受体功能方面其重要作用。第32页/共39页

三、免疫抑制剂最近有研究提出自身免疫损伤可能参与神经病变的发生，有报道用免疫抑制剂治疗可以改善自主神经功能。第33页/共39页对症治疗

心血管系统对心率异常、无痛性心肌缺血、末梢循环障碍等均可酎情选用硝酸盐类、他汀类调脂药、血管紧张素抑制剂、阿司匹林、双嘧达莫、尼莫地平、复方丹参滴丸等。