难治性心衰的非药物治疗专家讲座

难治性心衰非药品治疗德州市人民医院重症医学科杜明2015-7-3聊城难治性心衰的非药物治疗第1页心脏是机体主要生命器官之一，它主要功效是为血液循环提供动力。难治性心衰的非药物治疗第2页心力衰竭是心脏病最终战场，正在成为21世纪最主要心血管病症。——EugeneBraunwald难治性心衰的非药物治疗第3页心血管疾病死亡率比重难治性心衰的非药物治疗第4页

在美国心力衰竭发病率和死亡率均很高，心衰病人大约有5百万人，其中约1百万人每年需要住院和医疗保健费用超出了300亿美元。慢性心衰往往并发肾功效不全，入院治疗患者常因为肾功效日益恶化和利尿剂抵抗，易发生急性失代偿性难治性心力衰竭（ADHF）。欧洲47个国家近10亿人口，心力衰竭患者占5%。难治性心衰的非药物治疗第5页难治性心衰的非药物治疗第6页中国心衰患者和高危人群数量庞大10个省市35-74岁城镇居民样本15518人心衰患病率为0.9%，最少有420万心衰患者顾东风等。中华心血管病杂志:31(1):3-6<<慢性心力衰竭诊疗治疗指南>>假如不进行早期干预，后果将会怎样?巨大心衰高危人群高血压患者2亿9240万糖尿病患者200万心肌梗死患者心衰发病率↑，心衰死亡率↑中华内分泌代谢杂志年8月第28卷第8期中国心血管病汇报DiabetesCare;27:1047-1053难治性心衰的非药物治疗第7页

难治性心衰(又称顽固性心衰、终末期心衰)指心功效III-IV级充血性心力衰竭患者，虽经优化内科治疗(包含常规治疗如洋地黄、利尿剂、血管扩张剂及消除合并症和诱因后），心力衰竭症状和临床状态未能得到改进甚至恶化，且需要特殊干预者。年美国心衰指南把不能逆转D阶段心衰定义为“真正难治性心衰，该类患者可有资格取得深入治疗策略，如机械辅助循环装置（MCS）、促进体液排除程序（CRRT）、连续正性肌力药品输入、心脏移植或其它创新或试验手术、临终关心等”。中国心衰指南定义为:难治性心衰指患者有进行性结构性心脏病，虽经主动内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。因心衰须重复住院，且不能安全出院者.死亡率高，发病率高，住院率高，医疗费用高难治性心衰的非药物治疗第8页难治性心衰的非药物治疗第9页2013AHA/ACC心衰指南为帮助临床医生工作，提供了识别严重心衰患者临床事件和表现，关键点以下：（1）过去一年因心衰住院或急诊≥2次；（2）肾功效进行性恶化（血BUN/Cr进行性增高）；（3）无其它原因体重下降（心源性恶病质）；（4）因低血压或肾功效恶化而不能耐受ACEI者；（5）因心衰和/或低血压而不能耐受β受体阻滞剂者；（6）多数时间收缩压＜90mmHg；进行性血钠下降，＜135mmol/l者；（7）穿衣、洗澡诱发连续呼吸困难需休息者；（8）因呼吸困难或乏力而不能平路走一个街区者；（9）不停增加利尿剂或需要呋塞米≥160mg/d，或需增加美托拉宗者；（10）已植入ICD频繁放电者。难治性心衰的非药物治疗第10页一、重新分析顽固性心衰“难治”病因和诱因并主动处理

难治性心衰的非药物治疗第11页1)有没有手术能够纠正心脏疾病

2)有没有合并慢性阻塞性肺疾病加重/支气管哮喘

3)有没有使用非甾体类消炎药或皮质激素

4)有没有使用负性肌力药品

5)有没有饮酒和药品滥用

6)有没有甲亢或甲低

7)有没有未控制高血压

8)有没有肺栓塞

分析造成心衰可逆性诱因和原因难治性心衰的非药物治疗第12页分析造成心衰可逆性诱因和原因

9)有没有感染（包含感染性心内膜炎）

10)有没有不易控制心律失常

11)有没有贫血

12)有没有肝肾功效减退

13)有没有冠状动脉供血不足14)有没有酸碱或电解质紊乱15)有没有不依从药品治疗

难治性心衰的非药物治疗第13页

分析造成心衰可逆性诱因和原因

1)是否利尿剂发挥作用（利尿剂抵抗）2)是否存在低血容量3)是否合并心包或胸腔积液（体内液体潴留过多）

4)是否休息充分

5)是否存在洋地黄中毒

4)是否血管扩张剂应用妥当

5)是否神经体液失衡被纠正

难治性心衰的非药物治疗第14页纠正加重心衰诱因和原因抗缺血治疗（再灌注治疗）抗感染治疗抗栓治疗抗高血压治疗纠正贫血纠正电解质紊乱……………….难治性心衰的非药物治疗第15页二中国慢性心力衰竭药品治疗指南

难治性心衰的非药物治疗第16页慢性心衰治疗目标和推荐药品

治疗目标改进症状:预防和延缓心室重构降低住院改进生存率

*以前关注点都在生存率方面,现在认识到改进症状、提升生活质量，降低住院率对于患者和医疗系统都是非常主要推荐药品治疗心衰治疗金三角针对心肌重构机制（RAAS和交感兴奋）ACEI/ARBβ受体阻滞剂醛固酮受体拮抗剂难治性心衰的非药物治疗第17页慢性HF-REF（NYHAⅡ-IV级）处理流程有充血症状/体征无充血症状/体征利尿剂+ACEI(或ARB)+β受体阻滞剂ACEI(或ARB)+β受体阻滞剂仍NYHAⅡ-Ⅳ级，LVEF≤35%加MRA仍NYHAⅡ-Ⅳ级LVEF≤35%窦律且HR≥70次/分加伊伐布雷定仍NYHAⅡ-Ⅳ级LVEF≤45%地高辛难治性心衰的非药物治疗第18页HF-REF药品治疗——伊伐布雷定If电流是在超级化过程中被迟缓激活内向钠、钾离子流,它决定着舒张期去极化曲线趋向于阈电位斜率,控制着连续动作电位间隔。伊伐布雷定以剂量依赖性方式抑制If电流，降低窦房结节律,由此减慢心率。19特异性心脏起搏电流(If)抑制剂IK、If、ICaL、ICaT难治性心衰的非药物治疗第19页伊伐布雷定应用指征窦性心律HF-REF患者在使用了ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，且已到达推荐剂量或最大耐受剂量心率依然≥70次/分连续有症状（NYHAⅡ-Ⅳ级）可加用伊伐布雷定（IIa类，B级）20HF-REF药品治疗——伊伐布雷定难治性心衰的非药物治疗第20页应用方法起始2.5mg，2次/日，最大7.5mg，2次/日依据心率调整用量，患者静息心率宜控制在60次/分左右，不宜低于55次/分不良反应心动过缓，光幻症，视力含糊，心悸、胃肠道反应等，均少见。21HF-REF药品治疗——伊伐布雷定难治性心衰的非药物治疗第21页三难治性心衰特殊治疗办法（一)心脏同时化治疗(CRT)（二）机械循环支持（MCS）（1）主动脉内球囊反搏（IABP）（2）心室辅助装置(ECMO)（三)心脏移植(四)超滤疗法（CRRT)难治性心衰的非药物治疗第22页

什么是CRT治疗？心脏再同时治疗(CardiacResynchronizationTherapyCRT)又称为双心室起搏治疗(BiventricularPacing)心力衰竭30%进展性心衰患者存在左右心室收缩不协调心脏同时化治疗(CRT)难治性心衰的非药物治疗第23页再同时治疗带来益处可能机制1.改进室内同时2.改进房室同时3.改进室间同时心脏再同时恢复机械和电同时难治性心衰的非药物治疗第24页平行、随机临床试验OPT=最正确药品治疗ICD=implantablecardioverterdefibrillator.BVP=biventricularpacing.OPTResynchronizationTherapy+2OPTResynchronizationTherapyw/ICDBackup+2OPT1随机分组BristowMRetal.PaperpresentedatAmericanCollegeofCardiology.March31,;Chicago,Ill.心衰患者药品治疗、起搏和除颤治疗研究COMPANION研究目标:评判是否双室ICD降低全原因住院和死亡率;降低心源性死亡;增加总生存率;改进运动能力难治性心衰的非药物治疗第25页主要研究终点：CRT和CRT－D均显著降低全原因死亡率和全原因住院率复合终点难治性心衰的非药物治疗第26页JAMA荟萃分析资料起源：

MEDLINE(1966-)EMBASE(1980-)theCochraneControlledTrialsRegisterTheNationalInstitutesofHeaithClinicalTdatabaseFDAWebsitereportspresentedatscientificmeetings(1994-)分析：

4个随机临床（CONTAKCD,InSyncICD,MUSTIC,MIRACLE)1634名病人结论：心脏再同时治疗能降低左室功效失调引发进行性伴症状性心衰病人死亡率达51%难治性心衰的非药物治疗第27页ACCF/AHAGuidelinefortheManagementofHeartFailure

DevelopedinCollaborationWiththeAmericanAcademyofFamilyPhysicians,AmericanCollegeofChestPhysicians,HeartRhythmSociety,andInternationalSocietyforHeartandLungTransplantationEndorsedbytheAmericanAssociationofCardiovascularandPulmonaryRehabilitation©AmericanCollegeofCardiologyFoundationandAmericanHeartAssociation,Inc.难治性心衰的非药物治疗第28页ICD、CRT推荐等级表RecommendationsCORLOEICDtherapyisrecommendedforprimarypreventionofSCDinselectedpatientswithHFrEFatleast40dayspost-MIwithLVEF≤35%,andNYHAclassIIorIIIsymptomsonchronic

GDMT,whoareexpectedtolive≥1year*IACRTisindicatedforpatientswhohaveLVEF≤35%,sinusrhythm,LBBBwithaQRS≥150msLVEF≤35%，窦性心律，左束支传导阻滞同时伴有QRS≥150msIA(NYHAclassIII/IV)B(NYHAclassII)ICDtherapyisrecommendedforprimarypreventionofSCDinselectedpatientswithHFrEFatleast40dayspost-MIwithLVEF≤30%,andNYHAclassIsymptomswhilereceiving

GDMT,whoareexpectedtolive≥1year*IBCRTcanbeusefulforpatientswhohaveLVEF≤35%,sinusrhythm,anon-LBBBpatternwithaQRS≥150ms,andNYHAclassIII/ambulatoryclassIVsymptomsonGDMT.IIaACRTcanbeusefulforpatientswhohaveLVEF≤35%,sinusrhythm,LBBBwithaQRS120to149ms,andNYHAclassII,IIIorambulatoryIVsymptomsonGDMTIIa

BCRTcanbeusefulinpatientswithAFandLVEF≤35%onGDMTifa)thepatientrequiresventricularpacingorotherwisemeetsCRTcriteriaandb)AVnodalablationorratecontrolallowsnear100%ventricularpacingwithCRTIIaB难治性心衰的非药物治疗第29页年欧洲心脏学会急、慢性心力衰竭诊疗和治疗指南

难治性心衰的非药物治疗第30页年中国心力衰竭治疗指南心脏再同时化治疗（CRT）治疗在标准药品治疗基础上深入改进心衰预后是近年来心衰治疗主要进展之一。晚近对轻到中度（主要为NYHAⅡ级）心衰患者所做研究（MADIT-CRT、REVERSE和RAFT试验）及对这3项研究所做荟萃分析显示轻到中度心衰，应用CRT延缓心室重构和病情进展。新指南对CRT适应证进行了扩展又加以严格限制。心功效条件放宽由NYHAIII-IV及扩大到NYHAII级，EF≤35％。对QRS宽度及形态有更严格限制，强调LBBB图形和QRS时限（LBBB图形：QRS时限≥130ms，非LBBB图形：QRS≥150ms）。还要求临床决议前有3～6个月标准药品治疗期。难治性心衰的非药物治疗第31页

1.CRT能够从多方面纠正心脏电机械不一样时并逆转心室重构，临床研究证实不但能有效地改进心衰患者症状、运动耐量、生活质量，还能有效地降低患者住院率和死亡率。2.心脏同时化治疗(CRT)适合用于：LVEF≤35%、窦性心律、NYHA分级II级至IV级、采取优化药品治疗而有心脏不一样时表现：LBBB图形：QRS时限≥130ms非LBBB图形：QRS≥150ms3.部分房颤患者可考虑应用CRT或CRT-D治疗心脏同时化治疗(CRT)难治性心衰的非药物治疗第32页主动脉内球囊反搏（IABP）降低左室前后负荷，减轻心脏负担球囊在心脏收缩、主动脉瓣开放前瞬间快速完成排气，使主动脉内瞬时减压，左心室射血阻力(即左心室后负荷)同时降低，在心肌收缩力不变情况下，心排血量增加(约15%)。有资料表明，主动脉内球囊反搏可使左心室收缩压和射血阻力下降10%-20%，而心排血量可增加0.5L/min.m。左心室舒张末压下降，从而减轻了左心室前负荷。收缩期心肌张力和收缩力降低，使心肌耗氧量下降。

提升舒张压，增加冠状动脉灌注供给心肌冠状动脉血流主要在舒张期进入心肌。所以，提升主动脉舒张压，可显著增加冠状动脉血流灌注。当心室舒张时，主动脉瓣关闭，球囊马上充气扩张。因为球囊挤压，产生反搏作用，将主动脉血流逆向挤压至主动脉根部，使近端主动脉舒张压升高。而舒张期冠状动脉阻力最小，舒张压升高后血流灌注增加，缺血心肌供血改进，进而使心肌损伤得到恢复，心脏功效改进。

难治性心衰的非药物治疗第33页主动脉内球囊反搏（IABP）一、高危患者预防应用心脏术前心功效差，血流动力学不稳定，预计手术危险性大复杂病例。如瓣膜手术病人术前心功效NYHAIV级，冠状动脉搭桥术前射血分数<30%。二、急性心肌梗塞并发心原性休克或合并室间隔穿孔、乳头肌或腱索断裂者，术前术后循环支持。三、心脏直视手术后不能脱离体外循环者；四、心脏手术后用药品难以纠正低心排血量综合征；五、终末期心脏病患者行心脏移植或置入人工心脏前后循环支持；六、高危心脏病人施行重大非心脏手术；

难治性心衰的非药物治疗第34页七、血流动力学指征：1.心脏指数<2L.m.min；2.平均动脉压(MAP)<8kPa(60mmHg);3.左房压(LAP)或肺毛楔压(PCWP)>2.66kPa(20mmHg);4.成人尿量<20ml/h，四肢凉，发绀，末梢循环差。主动脉内球囊反搏（IABP）难治性心衰的非药物治疗第35页晚期心衰、严重呼衰：ECMOECMO（ExtracorporealMembraneOxygenator）体外膜肺氧合器机理：体外循环呼吸机作用：循环辅助呼吸替换指征：终末期心衰，药品治疗效果无效，等候心脏移植；终末期心衰并发呼衰者难治性心衰的非药物治疗第36页

对终末期心衰患者，心脏移植是一个可接收治疗。即使从来没有进行有对照试验，不过存在共识：只要应用适当选择标准，心脏移植与常规治疗相比，可显著提升患者生存率、运动能力、生活质量，并恢复工作。除了心脏供体短缺外，心脏移植主要挑战是疗效有限后果和长久免疫抑制治疗并发症（即抗体介导排斥反应、感染、高血压、肾衰、恶性肿瘤和冠状动脉病变）。

心脏移植难治性心衰的非药物治疗第37页

血液超滤1974年，Silverstein发表在新英格兰杂志上文章，最早对标准血液透析进行改进，首次提出超滤去除过多体液理念，并扩大其应用范围，用于顽固性充血性心力衰竭患者。

难治性心衰的非药物治疗第38页血液超滤—去除水分降低右心房和肺毛压增加心排血量降低神经激素活性纠正低钠血症恢复利尿剂作用和降低利尿剂用量难治性心衰的非药物治疗第39页超滤适应症

单超治疗最初仅用于循环血容量过多，尤其是在透析脱水过程中易发生低血压患者。当前，其应用范围已显著扩大，惯用于：1、药品治疗效果不佳各种原因所致严重水肿：实践证实，对这类患者使用单超治疗，不但水肿得到了控制或消除，而且饮食、睡眠也得到了显著改进。2、难治性心力衰竭：因为单超技术使患者心脏前负荷降低，容量负荷减轻，所以单超治疗后患者心脏收缩力增强，功效改进显著，且发生低血压机会少。3、急、慢性肺水肿：单超是挽救各种急性、亚急性肺水肿患者一项行之有效，且强有力抢救办法，挽救患者于分秒之间，这是任何药品治疗无法比拟。近年来研究还发觉，对由心衰引发慢性间质水肿，单超也有独到治疗之处。4、呼吸功效衰竭：对由造血组织增生引发呼吸衰竭，使用单超合并低流量吸氧方法有一定疗效。难治性心衰的非药物治疗第40页超滤适应症5、患者腹膜透析患者脱水不足：对这类患者，单超可作为一项辅助治疗，以促进腹透患者维持一个良好血液动力学平衡。6、透析相关性腹水治疗：这类血透患者，几乎都伴伴随有效循环血容量不足表现，因而极易发生透析相关性低血压。使用单超治疗，不但在保持血压前提下，脱出更多水分，而且在超滤期间造成血液浓缩、血浆蛋白浓度增加和血浆胶体渗透压增加，使腹水有所减轻。7、治疗Cooley贫血性心肌病心衰：亦称地中海贫血，是一个因为血红蛋白基因发生突变所引发遗传性疾病，本病晚期一个主要并发症是扩张性心肌病。单超治疗对此病有暂时性地缓解作用。8、治疗头痛：对透析治疗中经常出现头痛，而且与血压无关患者，采取单超治疗效果必定。难治性心衰的非药物治疗第41页超滤禁忌症和并发症禁忌症无绝对禁忌证，但以下情况应慎用：严重低血压致命性心律失常存在血栓栓塞疾病高度风险患者并发症滤器破膜漏血滤器和管路凝血出血低血压心律失常、猝死难治性心衰的非药物治疗第42页CRRT治疗模式选择（一）选择单纯超滤（IUF），还是迟缓连续性超滤（SCUF）应从患者病情及设备条件等方面权衡利弊后确定。SCUF是利用对流原理去除溶质和水分一个特殊治疗方式，特点是不补充置换液，也不用透析液，与单纯超滤比较，SCUF超滤率较低，连续时间可视病情需要延长，对血流动力学影响较小，患者更轻易耐受，适合用于心血管功效状态不稳定而又需要超滤脱水患者。（二）单纯超滤标准上每次超滤量（脱水量）以不超出体重4％～5％为宜。超滤时间不宜过长，普通2小时。（三）SCUF超滤率普通设定为2～5ml/min，可依据临床实际情况适时调整，标准上一次SCUF超滤液总量不宜超出4L。难治性心衰的非药物治疗第43页超滤治疗心力衰竭年我国心衰诊治指南：超滤已经用于肺水肿和/或严重难治性心衰病人当病人对药品治疗无效时，超滤能够纠正肺水肿和体内水份过多对大多数病人来讲，其症状缓解是暂时，超滤只是为进行心脏移植术赢得时间年ESC急性心力衰竭诊疗治疗指南：超滤和透析适合用于难治性心力衰竭难治性心衰的非药物治疗第44页血液超滤药品治疗无效顽固性心衰可考虑超滤治疗若全部利尿剂均无效可考虑超滤治疗----年AHA心衰指南快速单超脱水比常规血透超滤含有更加好耐受性Circulation.;119:1977-难治性心衰的非药物治疗第45页UNLOAD试验在美国心脏病学会年会上公布超滤与静注利尿剂治疗急性失代偿性心力衰竭住院患者对比研究（UNLOAD）方法：入选了200例因急性失代偿性心力衰竭和体液超负荷而入院患者随机分配接收传统静注利尿剂或超滤治疗结果：治疗48小时后，与经过标准利尿剂治疗患者相比超滤治疗患者主要疗效终点（总体重降低）多下降了38％，两组患者体重下降中位数分别为5.0

kg和3.1

kg（P＝0.001）然而，两组其它主要终点（呼吸困难评分）没有差异难治性心衰的非药物治疗第46页UNLOAD试验结论：该装置有更多益处，如治疗48小时后总净体液降低较多，超滤治疗组平均下降了4.6

L，而利尿剂组平均下降了3.3L，即超滤组多降低了28％（P＝0.001）90天时，超滤治疗组再入院率显著低于利尿剂治疗组（18%

vs

32%，P＝0.022）、再入院天数也显著较少（1.4%

vs

3.8%，P＝0.022），未预料到门诊或急诊治疗也较少（21%

vs

44%，P＝0.009）UNLOAD研究结果同时发表在《美国心脏病学学会杂志》（JACC）难治性心衰的非药物治疗第47页减轻失代偿性充血性心力衰竭患者体液过量研究（RAPID-CHF）BradleyBart（美国明尼苏达心力衰竭联盟）研究人员方法：40例因心力衰竭入院患者有体液容量过量证据，患者接收常规治疗，接收或不接收8小时超滤使用“系统100（美国明尼苏达CHFSolutionsInc.）”新装置来进行超虑在超滤过程中停顿利尿剂治疗结果：24小时后，与只用常规治疗相比，另外应用超滤治疗患者移去体液显著较多（4650mlvs2838ml，P＝0.0001）难治性心衰的非药物治疗第48页减轻失代偿性充血性心力衰竭患者体液过量研究（RAPID-CHF）超滤与心率、血压或电解质改变无相关性，不过超滤与血红蛋白轻度降低相关，出现了1例插管部位感染，感染需4周抗生素治疗Bart及其研究组总结说：“对因充血性心力衰竭而住院患者早期应用超滤治疗是可行，耐受性很好，也使得体重减轻和移去体液显著较多。”

难治性心衰的非药物治疗第49页RAPID-CHF研究研究者认为超滤因其临床安全性和可预期临床反应，可作为去除水、盐金标准。基于上述这些RCT研究，基本上必定了超滤对急性失代偿性心力衰竭治疗作用。难治性心衰的非药物治疗第50页ACC/AHA成人心力衰

竭诊疗与治疗指南年AHA/ACC心力衰竭指南以Ⅱa级，B级证据推荐超滤难治性心衰的非药物治疗第51页超滤治疗充血性心力衰竭述评美国阿拉巴马大学RobertBourge和JoséTallaj评论“从这两项研究结果我们能够得出结论，即超滤治疗充血性心力衰竭患者可能是安全，这是一个快速有效去除体液和盐类方法，结果使得患者充血症状和血容量过量得到改进。”“尽管我们对这种新装置超滤治疗可有效改进充血性心力衰竭患者血容量过量和症状持慎重欢迎态度，但还是应该仔细评价较大型随机试验结果，同时尤其要注意这一治疗不良影响，及总治疗费用增加。”

难治性心衰的非药物治疗第52页然而，对CRRT在ADHF中治疗效果，一直存在争议，一些研究者提出了相反观点。难治性心衰的非药物治疗第53页上述研究对72例患者进行回顾性研究，结果显示对利尿剂和传统治疗抵抗患者进行超滤治疗，出现了严重肾功效恶化，住院死亡率到达6%。难治性心衰的非药物治疗第54页另一项研究是对63例ADHF患者行超滤治