糖尿病管理合理用药与综合治疗专家讲座

糖尿病管理

--合理用药与综合治疗北京同仁医院朱良湘糖尿病管理合理用药与综合治疗第1页患者徐某，男，62岁。8年前体检时发觉血糖高（数字记不清），未得到重视。3年前，因“上感发烧”在某医院就诊，查餐后2小时血糖15·4mmol/L，无三多一少症状，仅平时口干乏力，下肢时而麻木疼痛。查体：体重86Kg，身高173cm，BMI=28·8，血压140/80mmHg，皮肤无破溃，心率76次/分，律整，心肺无异常，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，下肢浮肿（—），双足动脉搏动可。介绍病例糖尿病管理合理用药与综合治疗第2页生化检验：空腹血糖8·6mmol/L糖化血红蛋白7·5%尿酸340umol/LBUN4·5mmol/LCRE68umol/L

AST16u/LALT17u/LTC6·34mmol/LTG3·4mmol/LHDL2·42mmol/LLDL2·68mmol/L尿常规（-）眼底：双眼糖尿病视网膜病变Ⅱ期EKG：窦性心律，无ST-T改变

糖尿病管理合理用药与综合治疗第3页诊疗2-糖尿病高血压血脂异常糖尿病视网膜病变Ⅱ期末梢神经炎？肥胖？此病人还应做哪些检验？糖尿病管理合理用药与综合治疗第4页检验项目及目标：胰岛素、C肽释放试验

了解胰腺β-细胞功效UAER（尿微量白蛋白）

是否有糖尿病肾病肌电图

了解有没有神经损伤下肢B超

检验下肢血流情况糖尿病管理合理用药与综合治疗第5页治疗经过：先用格列吡嗪5-10mgtid

二甲双胍250-500mgtid硝苯地平缓释片、威氏克、怡开、VitB1血糖控制仍不理想，空腹7·5mmol/L，早餐后10·5mmol/L，糖化血红蛋白6·8%查体：体重87kg，血压136/80mmHg，心率78次/分，律齐，心肺（—），下肢不肿。糖尿病管理合理用药与综合治疗第6页糖尿病治疗标准糖尿病教育饮食控制(饮食治疗)体育锻炼(运动治疗)药品治疗自我监测糖尿病管理合理用药与综合治疗第7页什么是糖尿病？糖尿病症状。并发症危险性，尤其是足部护理主要性。个体化治疗目标。适当生活方式和饮食方案。治疗中有规律锻炼主要性。饮食、运动、口服降糖药、胰岛素或其它药品间相互关系。血糖和尿糖自我监测意义以及需要采取办法。怎样应付患其它疾病、低血糖及外科手术等应激状态，患糖尿病妇女在妊娠期需要尤其注意事项。患者应掌握对血糖、血压、血脂、体重达标标准。糖尿病心理教育。

糖尿病教育糖尿病管理合理用药与综合治疗第8页糖尿病患者营养标准

标准体重（千克）=身高（厘米）—1051.总热量（每日每千克标准体重）2025千卡——成人长久卧床者2530千卡——轻体力劳动者（如司机及普通以脑力劳动为主工作）3035千卡——中度体力劳动者（瓦工、木工、管工等）40千卡以上——重体力劳动者（建筑工人、搬运工等）2.适度控制体重：儿童、孕妇、乳母、营养不良及消瘦者、伴有消耗性疾病者应酌情增加总热量，肥胖者酌减，使患者体重逐步下降至正常标准5%10%。饮食治疗糖尿病管理合理用药与综合治疗第9页3.总热量分配：a)碳水化合物：55%~60%b)

脂肪和油：25%~30%

c)

蛋白质：15%~20%天天热量应以1/5、2/5、2/5三餐进食4.限制饮酒5.不吃甜食，可用非热卡性、非营养性甜味剂6.食盐<6g/天7.尽可能少吃坚果类食物8.血糖控制较满意者，允许两餐间吃适量西瓜、苹果、梨、柚子等

糖尿病管理合理用药与综合治疗第10页作用

改进胰岛素敏感性改进血糖情况适当降低体重轻度降低血脂增强体质注意事项因人而异（依据年纪、心肺功效及体力等各种原因）注意调整进食及药品量，以防低血糖注意防护，防止损伤（尤其是脚）

运动治疗糖尿病管理合理用药与综合治疗第11页方法

1.在心功效良好基础上，养成良好生活习惯，如多走、做操、打太极拳、扭秧歌、慢跑、登楼梯等。2.天天最少30分钟中等强度体力活动，每七天不低于150分钟。3.如有条件，每七天最少2次肌力训练，主要锻炼腹部、躯干、臀部及肩部肌肉。4.忌长时间静坐少动，如看电视、上网等。运动治疗糖尿病管理合理用药与综合治疗第12页药品治疗口服药促胰岛素分泌剂磺酰脲类药品非磺酰脲类药品---格列奈类双胍类药品-糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类药品）胰岛素联适用药糖尿病管理合理用药与综合治疗第13页磺脲类降血糖作用机理○主要刺激胰岛β细胞分泌胰岛素与细胞膜上SU受体特异结合，使K+通道关闭，膜电位改变，Ca²+通道开器启，胞内Ca²+升高，促使胰岛素分泌。○胰外效应肝脏胰岛素抵抗减轻外围（肌肉）胰岛素抵抗减轻糖尿病管理合理用药与综合治疗第14页促胰岛素分泌剂

磺脲类药品（1）常作为非肥胖2型糖尿病患者一线治疗药品。（2）磺脲类药品种类/惯用剂量/范围：最大剂量格列苯脲(优降糖)2.5mg～5.0mgbid15mg/d格列齐特(达美康)80mgbid320mg/d格列吡嗪(美吡达、迪沙片)5mgtid30mg/d

瑞易宁(格列吡嗪控释片)5-10mgQd30mg/d格列喹酮(糖适平)30mgtid180mg/d格列美脲(亚莫利、迪北)1mgQd6mg/d均为餐前30分钟口服糖尿病管理合理用药与综合治疗第15页非磺酰脲类促胰岛素分泌剂

瑞格列奈（Novonorm诺和龙)、那格列奈(唐力)

苯甲酸衍生物类降糖药，非磺脲类胰岛素刺激物，与磺脲药受体相同，但作用位点不一样促进胰岛素第一时相分泌作用快，连续时间短，低血糖发生少经肾排泄8%，92%经粪便单独或与双胍类，-葡萄糖苷酶抑制联合糖尿病管理合理用药与综合治疗第16页二甲双胍降血糖作用机理

（Metformin格华止、盐酸二甲双胍、美迪康、迪化糖锭）抑制肝内糖异生，降低肝葡萄糖输出增强机体对胰岛素敏感性加强外周组织（肌肉）对葡萄糖摄取降低肠道葡萄糖吸收不刺激胰岛素分泌增加纤溶作用，抑制纤溶激活物抑制物（PAI）单独应用不引发低血糖糖尿病管理合理用药与综合治疗第17页二甲双胍对血管保护作用抗动脉粥样硬化作用纤溶活性增强对血小板凝集剂敏感性降低增加动脉血流量，减轻动物试验性心肌梗死可能有轻微降血压作用减轻胰岛素抵抗对心血管不良影响糖尿病管理合理用药与综合治疗第18页二甲双胍适应证2型糖尿病肥胖、血胰岛素偏高者尤为相宜磺脲类继发性效差2型糖尿病改用或加用二甲双胍可与磺脲类/α-糖苷酶抑制剂/噻唑烷二酮类/胰岛素联适用药，提升降糖作用1型糖尿病，用胰岛素治疗血糖甚不稳定，辅用二甲双胍，可有利于稳定血糖，降低胰岛素用量糖尿病管理合理用药与综合治疗第19页二甲双胍用药方法开始时用小剂量，每次250mg日服2~3次，餐中服用通知病人有可能出现消化道反应，经一段时间有可能减轻、消失按需逐步调整剂量，每日以mg为度老年人减量糖尿病管理合理用药与综合治疗第20页双胍类总结

二甲双胍是一个非常强降糖药，并能降低患者心血管事件发病率和死亡率。二甲双胍非常安全，耐受性也非常好。二甲双胍主要作用于肝脏，其分子靶位是AMP激酶。用药主要反指征是肾功效减退（Cr＞1·4）但还是非常安全。二甲双胍还能够用于糖尿病预防。糖尿病管理合理用药与综合治疗第21页α葡萄糖苷酶（α-glucosidase）抑制剂

阿卡波糖（Acarbose）拜唐苹/卡博平/伏格列波糖（倍欣）作用机理抑制α葡萄糖苷酶，此酶将小分子复合糖分解为单糖（主要为葡萄糖）后，方能吸收延缓肠道碳水化合物吸收降低餐后高血糖减轻餐后高血糖对β细胞刺激作用糖尿病管理合理用药与综合治疗第22页阿卡波糖适应证用于2型糖尿病治疗可单独应用也可与磺脲类或二甲双胍联合应用，提升疗效，改进上二类药品效果（UKPDS）证实对用胰岛素治疗1型糖尿病血糖不稳定者，可适用阿卡波糖，可改进血糖控制，但二者共用应减量，并注意低血糖发生糖尿病管理合理用药与综合治疗第23页噻唑烷二酮类药品

促进胰岛素介导葡萄糖利用,增加胰岛素敏感性而降低血糖，对2型糖尿病、IGT及有代谢综合症者也可减轻胰岛素抵抗。种类:

罗格列酮（文迪雅），4mgQd（8mgQd）

吡格列酮(艾汀、瑞彤等)15mgQd（30mgQd）

糖尿病管理合理用药与综合治疗第24页糖尿病管理合理用药与综合治疗第25页注意事项:

1.

本身胰岛功效很差时,单用降糖作用不显著(不增加胰岛素生成）。2.与双胍类、磺脲类药品或胰岛素适用可深入改进血糖控制。3.

可造成水钠轻度潴留，体重稍增，心功效Ⅲ级以上禁用。4.

使用中定时检验肝功效，若有活动性肝病或转氨酶增高2倍以上者禁用。糖尿病管理合理用药与综合治疗第26页用药方法——联适用药

当单独使用某一药品不能到达目标时，促胰岛素分泌剂、双胍类、噻唑烷二酮类和α-糖苷酶抑制剂等口服降糖药可联合使用。各类口服药还可与胰岛素适用。

小剂量各种药品联合使用，可降低单一药品毒副作用并提升疗效。

同一类口服降糖药不得联合使用。

糖尿病管理合理用药与综合治疗第27页2型糖尿病联合治疗法目标改进糖代谢改进细胞功效，延缓其衰退减轻胰岛素抵抗状态延缓、降低并发症发生率、病死率糖尿病管理合理用药与综合治疗第28页促胰岛素分泌剂

(磺脲类及格列奈类)α—糖苷酶抑制剂

双胍类药品

噻唑烷二酮类药品

胰岛素2型糖尿病中2种药品联合应用可能选择糖尿病管理合理用药与综合治疗第29页患者血糖自我监测必要性：

1.

提升治疗安全性和有效性必要办法2.

血糖自我监测方法和频率取决于治疗目标和方式

自我监测包含：-血糖（空腹和餐后血糖)，并统计。-低血糖发生时间，症状。-体重、血压。糖尿病管理合理用药与综合治疗第30页

本案例病人近一年来到小区卫生服务中心治疗，接收了糖尿病教育，改变了对糖尿病无知，主动参加糖尿病知识竞赛，坚持合理饮食，适当运动。总热量计算：173－105=68（kg）68kg×28千卡/kg/日=1904千卡1904×55%÷4=261.8(g)1904×25%÷4=119(g)1904×20%÷9=42.3(g)运动：每日餐后半小时后适当运动20-30分钟糖尿病管理合理用药与综合治疗第31页合理用药：

格华止500mg