护理程序医学知识讲座专家讲座

第七章护理程序护理程序医学知识讲座第1页学习目标：学生经过学习后能1．解释以下概念：护理程序、护理诊疗、相关原因、合作性问题、护理计划、护理目标2．按次序准确列出护理程序基本步骤3．复述搜集资料范围、内容、方法4．复述护理诊疗陈说方式及排序标准5．简述护理诊疗与医疗诊疗区分6．判别正确护理诊疗、护理目标7．依据本章所学，规范完整书写一份护理病历护理程序医学知识讲座第2页【预习案例】案例：患者刘某，男性，72岁，离休干部。因肺心病收住院治疗，患者自述憋气，无力咳痰。查体：T36.7℃。P109/min，R24/min。意识清楚，呼吸困难显著，口唇紫绀，查血气分析PaO2：5.6kPa。PaCO2：10.0kPa.两肺充满啰音及痰鸣音。思索：1．患者最突出护理诊疗是什么？2．你能考虑到护理办法有哪些？护理程序医学知识讲座第3页

第一节概述发展历史护理程序概念护理程序特点护理程序医学知识讲座第4页护理程序（nursingprocess）是一个系统、科学为护理对象确认和处理对现存或潜在健康问题反应工作方法。护理程序包含5个步骤：评定、诊疗、计划、实施、评价。

护理程序医学知识讲座第5页护理程序特点1、中心性2、科学性3、循环动态性4、普遍适用性5、互动协作性6、创造性护理程序医学知识讲座第6页护理程序发展历史1955年LydiaHall1959年Johoson1961年Orlando1965年Wiedenbach1967年Yura＆Walsh1973年北美护理诊疗协会护理程序医学知识讲座第7页

80年代早期，中国护理界引进了美国“PrimaryNursimg”护理分工制度，后译为责任制护理.

1994年→袁剑云博士→系统化整体护理1996年→卫生部→护理协作网1997年→

卫生部→模式病房护理程序医学知识讲座第8页第二节护理评定搜集资料整理资料分析资料护理程序医学知识讲座第9页资料分类资料起源资料内容资料搜集方法搜集资料护理程序医学知识讲座第10页资料分类主观资料主观感受本人描述观察者观察医疗仪器检验客观资料护理程序医学知识讲座第11页资料起源

第一起源（直接起源）病人主要关系人住院病历统计试验室检验汇报相关文件第二起源（间接起源）护理程序医学知识讲座第12页资料内容§近期生活中应激事件

§试验室检验结果§病人心理情况§社会情况§普通资料§现在健康情况§既往健康情况§家族史§护理体检结果护理程序医学知识讲座第13页资料搜集方法交谈观察身体评定查阅护理程序医学知识讲座第14页整理资料资料分类资料核实资料统计护理程序医学知识讲座第15页资料核实核实主观资料澄清含糊资料护理程序医学知识讲座第16页资料分类MaslowGordonNANDAOremRoy护理程序医学知识讲座第17页Maslow需要层次论分类生理需要:如呼吸道阻塞、水肿、电解质紊乱、大小便失禁、疲劳等。安全需要:如对环境陌生、担心得不到良好治疗和护理，对手术恐惧。爱与归属需要：如想家、想孩子、害怕孤独、喜欢有些人来探望等。尊重与被尊重需要：如怕被他人看不起；自卑感等。自我实现需要：如担心住院会影响工作或学习、因身体残障不能实现自己理想等。护理程序医学知识讲座第18页

促进健康营养排泄活动/休息感知/认知自我感知角色关系NANDA分类法性应对/应激耐受性生活准则安全/防御舒适成长/发展护理程序医学知识讲座第19页资料统计入院评定表住院评定表护理程序医学知识讲座第20页分析资料找出异常找出相关原因和危险原因护理程序医学知识讲座第21页第三节护理诊疗护理程序医学知识讲座第22页发展史概念区分组成陈说合作性问题注意事项惯用ND护理诊疗护理程序医学知识讲座第23页发展史1950年1953年1973年1983年80年代1995年护理程序医学知识讲座第24页定义：

是关于个人、家庭、小区对现存或潜在健康问题或生命过程反应一个临床判断.是护士为到达预期结果选择护理办法基础，这些结果是应由护士负责。护理程序医学知识讲座第25页与医疗诊疗区分本质问题数目改变性处理方法适用对象名称陈说方式护理程序医学知识讲座第26页护理诊疗组成名称定义诊疗依据相关原因护理程序医学知识讲座第27页名称现存如“便秘”有危险

如“有感染危险”健康如“母乳喂养有效”综合如“迁居应激综合征”是用简明术语或词组对服务对象健康状态进行概括性描述.护理程序医学知识讲座第28页定义

是对护理诊疗名称内涵一个清楚、准确描述，并以此与其它护理诊疗区分。护理程序医学知识讲座第29页诊疗依据主要依据次要依据是做出某个护理诊疗临床判断标准。必要依据护理程序医学知识讲座第30页体温过高诊疗依据主要次要体温高于正常范围皮肤发红、触之有热感、呼吸过快、心动过速护理程序医学知识讲座第31页相关原因疾病方面与治疗相关心理方面情境方面发展方面是指促成护理诊疗成立和维持原因或情境。护理程序医学知识讲座第32页护理诊疗陈说

ProblemSymptomsand-signsetiolgyProblemetiolgyProblem三部陈说二部陈说一部陈说护理程序医学知识讲座第33页一部分陈说

P多用于健康性护理诊疗如：潜在精神健康增加母乳喂养有效护理程序医学知识讲座第34页二部分陈说PE多用于危险/潜在护理诊疗如：感染危险:与组织损伤相关。皮肤完整性受损危险：与长久卧床相关。护理程序医学知识讲座第35页三部分陈说PSE多用于现存护理诊疗。如：气体交换受损：紫绀、呼吸困难、Pao2为5.3kpa与阻塞性肺气肿相关。护理程序医学知识讲座第36页与医生合作处理问题潜在并发症PCPotentialcomplications护士无法独立预防一些生理并发症，这些并发症需要护士监测以及时发觉其发生和改变并需要利用医嘱和护理办法来共同处理。护理程序医学知识讲座第37页健康问题能否经过护理伎俩处理问题是否护理诊疗护嘱护理干预是否需要医生和护士合作处理是否合作性问题不需要护理干预帮助医生治疗和预防监测病情护理程序医学知识讲座第38页潜在并发症-出血PC-心律不齐护士不能预防和处理手术后出血心律不齐护理程序医学知识讲座第39页护士能预防和处理肌肉萎缩压疮形成咳嗽无力废用综合症危险皮肤完整性受损清理呼吸道无效护理程序医学知识讲座第40页潜在并发症陈说潜在并发症：+++或PC：+++护理程序医学知识讲座第41页护理诊疗注意事项1、统一护理诊疗名称问题2、正确应用相关原因（1）陈说方式：“与**相关”（2）免与临床表现混同（3）应含有针对性护理程序医学知识讲座第42页3、关于“知识缺乏”（1）陈说方式:缺乏***知识（2）范围应局限为好4、整体护理观护理程序医学知识讲座第43页我国日常护理工作中惯用护理诊疗知识缺乏疼痛焦虑活动无耐力有感染危险恐惧生活自理缺点营养失调：低于机体需要量体温过高清理呼吸道无效睡眠型态紊乱气体交换受损皮肤完整性受损危险护理程序医学知识讲座第44页便秘躯体移动障碍皮肤完整性受损有受伤危险潜在并发症护理程序医学知识讲座第45页第四节护理计划

排列护理诊疗优先次序制订预期目标制订护理办法护理计划书写护理程序医学知识讲座第46页排序首优问题中优问题次优问题是指会威胁生命、需马上行动去处理问题，如清理呼吸道无效、有窒息危险、绝望、组织灌注量改变等。是指虽不直接威胁病人生命，但也能造成身体上不健康或情绪上改变问题。是指与此次发病关系不大或无直接关系问题。护理程序医学知识讲座第47页排序标准1、按照Maslow需要层次论排序。2、考虑护理对象需求。3、对危险性和潜在性问题。4、护理诊疗次序含有可变性。护理程序医学知识讲座第48页设定预期目标预期目标：是护理活动预期结果。是护理人员期望护理对象经过接收护理后在功效、认知、行为及情感/感觉方面发生改变。

护理程序医学知识讲座第49页目标陈说方式4日后病人借助双拐能行走100米。出院前产妇学会给新生儿洗澡。住院期间病人皮肤保持完整无压疮。主语、谓语、行为标准、条件状语、评价时间护理程序医学知识讲座第50页目标种类长久目标短期目标是指需要相对较长时间才能实现目标，如接收化疗白血病人，存在“有感染危险”护理诊疗，其目标是化疗白血病人不发生感染。是指在相对较短时间内（几小时或几天）要到达目标。如2小时内病人排出大便，2天后病人能够顺利咳出痰液。护理程序医学知识讲座第51页“营养失调：高于机体需要量”病人长：六个月内体重下降12kg短：每个月体重减轻2kg有时长久目标中期望结果往往需要一系列短期目标才能更加好地实现。护理程序医学知识讲座第52页长久目标也能够包含一系列渐进性短期目标长：7天后能自我护理人工肛门。短：1天内病人能够说出学会自已护理假肛主要性。1天后护士为病人护理假肛时，病人不回避注视伤口。

3天后在护士为病人护理假肛时，病人能给予配合帮助。

5天后病人在护士帮助下完成假肛护理。

7天后病人能够自已护理假肛。护理程序医学知识讲座第53页制订预期目标要求1.主语必须是护理对象或护理对象一部分2.行为动词只能是一对一出现3.行为动词应含有可测量性4.符合护理学专业范围5.含有一定可行性、时限性6.护理对象主动参加护理程序医学知识讲座第54页制订护理办法

是护士采取能够帮助护理对象到达预期目标详细方法护理程序医学知识讲座第55页护理办法类型可分为3类独立性护理办法依赖性护理办法合作性护理办法护理程序医学知识讲座第56页帮助病人完成日常生活活动。治疗性护理办法。危险问题预防：对病情和心理社会反应进行监测和观察。提供心理学支持为病人及家眷提供健康教育和咨询。制订出院计划。独立性护理办法护理程序医学知识讲座第57页1、确保安全2、切实可行3、针对性4、与医疗相一致5、详细、全方面、可操作6、有科学依据制订护理办法注意事项护理程序医学知识讲座第58页书写护理计划

护理计划成文是将护理诊疗、预期目标、护理办法、评价以一定格式统计下来。护理计划普通都制成表格形式普通包含日期、护理诊疗、预期目标、护理办法、效果评价等项目。护理程序医学知识讲座第59页护理计划成文日期护理诊疗/护理问题预期目标护理方法评价-4-6潜在并发症：心源性休克1、2、1、2、护理程序医学知识讲座第60页第五节实施

实施为护理程序第四阶段即是将计划付诸实现。准确、及时、灵活地实施计划。包含：实施前准备实施实施后统计护理程序医学知识讲座第61页实施后护理统计方式PIO公式PProblemIInterventionOOutcome护理程序医学知识讲座第62页统计要求客观真实使用专业术语全方面、清楚、简练护理程序医学知识讲座第63页第六节评价评价方式：有医院质量控制委员会检验评价；护理查房评价；护士长检验评价；护士自我评价。是护理程序最终一个步骤，就是将护理对象健康状态与护理计划中预期目标进行比较，参考评价标准对执行护理程序效果、质量作出评定过程。