慢性肾脏病的营养治疗专家讲座

1CKD营养不良概述2营养治疗主要意义3营养治疗实施方案4营养治疗监测慢性肾脏病的营养治疗专家讲座第1页营养不良概念(NDT)蛋白-能量营养不良（PEM）

蛋白摄入降低

饮食蛋白质量低下

疾病状态下营养需求增加

营养丢失所致体内蛋白和能量不足不能满足代谢需要MartinK.Kuhlmann.et.al.OPTA—malnutritioninchronicrenalfailure.NephrolDialTransplant()22[Suppl3]:iii13–iii19慢性肾脏病的营养治疗专家讲座第2页蛋白质能量消耗（PEW）PEW:为躯体及循环体内蛋白质和能量贮备丢失。意义：使用PEW一词而不用蛋白质能量营养不良（PEM）一词，是因为蛋白质能量消耗一些原因与营养摄入不足或过量营养丢失无关。慢性肾脏病的营养治疗专家讲座第3页中国CKD现实状况CKD患者：1.195亿透析患者：25万每年新增ESRD：10万慢性肾脏病的营养治疗专家讲座第4页我国CKD患者普遍存在营养不良RevistaDaAssociacaoMediaBrasileirs,,49(1)∶72-78NephrolDialTransplant,17:563-572营养不良发生率60.1%-86%23%-73%20%-40%慢性肾脏病的营养治疗专家讲座第5页造成CKD患者PEW各种原因食物摄入严重不足高分解代谢：慢性炎症状态营养物质丢失：蛋白尿和透析失血：消化道出血，抽血和透析尿毒症内分泌紊乱：IGF-1抵抗、高胰高血糖素血症及甲状旁腺功效亢进PEW《K/DOQI-慢性肾脏病临床实践指南》慢性肾脏病的营养治疗专家讲座第6页造成患者PEW两大原因加速蛋白质分解抑制蛋白质合成提升患者基础代谢水平促进脂肪细胞合成瘦素直接抑制下丘脑食欲抑制胃酸分泌抑制肠蠕动抑制中枢神经食欲慢性炎症代谢性酸中毒慢性肾脏病的营养治疗专家讲座第7页PEW对残余肾功效影响血容量及心输血量PEWGFR肾血流量低蛋白血症透析不充分慢性肾脏病的营养治疗专家讲座第8页PEW危害１、增加住院率，延长住院时间。２、临床预后差，心衰、心梗等并发症严重而多发。３、肾功效恶化进展加速，生存期缩短。血清白蛋白每降低1g，死亡率升高6%。４、伴随营养不良患者进入透析后，死亡率比营养情况良好患者会显著增高。慢性肾脏病的营养治疗专家讲座第9页PEW患者死亡风险显著增加JAmDietAssoc.;104:404-409.慢性肾脏病的营养治疗专家讲座第10页1CKD营养不良概述2营养治疗主要意义3营养治疗实施方案4营养治疗监测慢性肾脏病的营养治疗专家讲座第11页CKD患者营养治疗意义降低含氮代谢产物生成缓解临床症状改进营养情况降低尿蛋白排泄延缓CKD进展推迟进入透析！慢性肾脏病的营养治疗专家讲座第12页低蛋白饮食是营养治疗主要步骤低蛋白饮食是治疗CKD，尤其是慢性肾衰竭主要步骤施行低蛋白饮食，尤其是极低蛋白饮食治疗时，为预防营养不良，提议给病人同时补充复方-酮酸制剂或必需氨基酸制剂补充复方-酮酸制剂在延缓肾功效衰竭进展上疗效要优于必需氨基酸制剂慢性肾脏病的营养治疗专家讲座第13页为何CKD患者要低蛋白饮食？慢性肾脏病的营养治疗专家讲座第14页高蛋白饮食影响肾脏血流动力学蛋白尿、肾单位丢失高蛋白摄入肾小球滤过率增加肾血浆流量增加肾脏体积重量增加慢性肾脏病的营养治疗专家讲座第15页研究概况美国NIH领导，15个肾病中心参加，前瞻性、随机、双盲、对照试验840例慢性肾功效不全病人,每4个月观察一次GFR改变（125I-碘酞酸盐去除率）,平均观察2.2年研究血压控制及低蛋白饮食能否延缓肾损害进展MDRD试验慢性肾脏病的营养治疗专家讲座第16页试验结果再分析结论当GFR为13-24ml/min.1.73m2时，饮食蛋白每降低0.2g/kg.d，GFR下降减慢29%

(P<0.05)，肾衰竭或死亡相对危险为0.51(95%可信区间，P=0.001)当GFR为25-50ml/min.1.73m2

时，饮食蛋白每降低0.2g/kg.d，GFR下降减慢9.6%

(P<0.05)——所以，低蛋白饮食对肾功效损害严重者能延缓肾功效损害进展MDRD试验慢性肾脏病的营养治疗专家讲座第17页EffectsofaKA/AA-supplementedVLPDon

theprogressionofadvancedrenalfailure

No.ofpatients:n=840GFR:7.5-24ml/min/1.73m2

Clin.Nephrol,1998;50,273-283MDRD慢性肾脏病的营养治疗专家讲座第18页低蛋白饮食改进DN患者预后虚线：正常蛋白饮食组（1.02g/kg/d）实线：低蛋白饮食组（0.89g/kg/d）Hansenetal.()KidneyInt,62,220-228慢性肾脏病的营养治疗专家讲座第19页1CKD营养不良概述2营养治疗主要意义3营养治疗实施方案4营养治疗监测慢性肾脏病的营养治疗专家讲座第20页CKD营养治疗方案慢性肾脏病蛋白营养治疗教授共识类别分期蛋白(g/kg/d)酮酸(g/kg/d)热量(kcal/kg/d)其它元素透析前非DNCKD1,2期0.8/30-35维生素叶酸，磷<800mg/dCKD3期GFR<60ml/min/1.73m0.60.12GFR重度下降GFR<25ml/min·1.73m0.4(如病人可耐受)0.2DN进入临床肾病期0.8/30-35(2型DM肥胖者热量适当降低)当GFR开始下降0.60.12透析后维持性血液透析（MHD)1.20.1230-35维生素叶酸铁维持性腹膜透析（CAPD)1.2-1.3慢性肾脏病的营养治疗专家讲座第21页营养治疗实施方案透析前慢性肾脏病非糖尿病肾病糖尿病肾病维持性透析治疗慢性肾脏病血液透析腹膜透析蛋白入量热量摄入其它元素慢性肾脏病的营养治疗专家讲座第22页1.透析前慢性肾脏病（非DN）蛋白入量

CKD出现后宜降低饮食蛋白，推荐蛋白入量不超出

0.8g/kg·d

GFR从3期开始（

60ml/min·1.73m2），推荐蛋白入量

0.6g/kg·d，并可补充复方-酮酸制剂

0.12g/kg·d

GFR重度下降（

25ml/min·1.73m2），如病人对更严格蛋白限制能够耐受，则蛋白入量可减至0.4g/kg·d，并补充复方-酮酸制剂0.20g/kg·d

在低蛋白饮食中，最少50%以上蛋白应为高生物价蛋白慢性肾脏病的营养治疗专家讲座第23页1.透析前慢性肾脏病（非DN）能量摄入

实施低蛋白饮食治疗时，热量摄入需维持于30～35kcal/kg·d其它营养素

各种维生素及叶酸应充分补充磷入量应限制在800mg/d以下(最正确入量为500mg/d)同时需要限制钾，钠摄入慢性肾脏病的营养治疗专家讲座第24页2.透析前慢性肾脏病（DN）蛋白入量临床肾病期（Ⅳ期）起即应降低饮食蛋白，推荐蛋白入量不超出

0.8g/kg·d从GFR下降开始，应实施低蛋白饮食，推荐蛋白入量0.6g/kg·d，并可同时补充复方-酮酸制剂

0.12g/kg·d及ADA

DN指南慢性肾脏病的营养治疗专家讲座第25页2.透析前慢性肾脏病（DN）

热量摄入

实施低蛋白饮食治疗时，热量摄入基本与非糖尿病肾病病人相同肥胖2型糖尿病病人需适当限制热量（总热量摄入可降低250～500kcal/d），直至到达标准体重

因为病人蛋白入量及脂肪入量均被限制，故所缺热量往往只能从碳水化合物补充，必要时应注射胰岛素确保碳水化合物利用其它营养素基本与非糖尿病肾病病人相同慢性肾脏病的营养治疗专家讲座第26页中国肾病食品交换份油脂类(10g,90kcal)瓜果蔬菜(200g,50-90kcal)淀粉类(50g,180kcal)坚果类(20g,90kcal)谷薯类(50g,180kcal)绿叶蔬菜(250g,50kcal)肉蛋类(50g,90kcal)豆类(35g,90kcal)低脂奶类(240g,90kcal)0-1g4g7g慢性肾脏病的营养治疗专家讲座第27页饮食控制中常见问题需要相关背景知识费时、费劲难了解、难记忆操作不灵活，可调整性差膳食计划易受不确定原因干扰依从性差！慢性肾脏病的营养治疗专家讲座第28页1两肉1个蛋7g7g主食：3-4两油脂：3-4勺12-16gPro30-40gFat补充不足：麦淀粉1袋奶1斤瓜菜1个水果

7g3g1g累计：37-41g简单方法—40g蛋白质五个一慢性肾脏病的营养治疗专家讲座第29页3.维持性血液透析（MHD)蛋白质摄入稳定MHD病人每日蛋白质摄入量为1.2g/kg·d

当病人合并高分解状态急性疾病时，蛋白入量应增加至1.3g/kg·d

其中50%应为高生物价蛋白能量摄入

每日能量摄入推荐为35kcal/kg·d；60岁以上、活动量较小、营养状态良好者，

可降低至30～35kcal/kg·d其它元素摄入

供给各种维生素、叶酸及铁慢性肾脏病的营养治疗专家讲座第30页4.维持性腹膜透析（CPD)蛋白质摄入稳定CPD病人每日蛋白质摄入量为1.2～1.3g/kg·d

其中最少50%应为高生物价蛋白能量摄入

与维持性血液透析病人相同入其它元素摄入

供给各种维生素、叶酸慢性肾脏病的营养治疗专家讲座第31页1CKD营养不良概述2营养治疗主要意义3营养治疗实施方案4营养治疗监测慢性肾脏病的营养治疗专家讲座第32页预防病人营养不良在实施低蛋白饮食治疗时，一定要注意预防营养不良发生

关键预防办法：☆制订合理低蛋白饮食治疗方案☆对病人营养状态进行亲密监测慢性肾脏病的营养治疗专家讲座第33页预防病人营养不良合理低蛋白饮食治疗方案：

适量蛋白入量(0.6g/kg/d)

足量热卡(30∼35kcal/kg/d）

各种必需营养素(如维生素、叶酸和铁)——发挥低蛋白饮食疗效，防止营养不良

慢性肾脏病的营养治疗专家讲座第34页CKD进展过程中营养素自发摄入量慢性肾脏病的营养治疗专家讲座第35页各类食物蛋白含量50g米、面4g50g肉、蛋、奶类7g100g粉丝1g200g西葫芦1g50g黄豆粉42g100g豆浆、豆腐脑1.5g慢性肾脏病的营养治疗专家讲座第36页营养治疗实施监测在实施低蛋白饮食治疗时，必须对病人治疗顺从性及营养情况进行亲密指标监测，以防营养不良发生慢性肾脏病的营养治疗专家讲座第37页营养治疗实施监测1.患者饮食治疗顺应性监测

蛋白入量监测：

氮表现率蛋白相当量（PNA）或蛋白分解代谢率（PCR）是反应慢性肾病患者总蛋白质分解和蛋白质摄入情况临床指标测定病人24小时尿尿素排泄量，腹膜透析病人还应测24小时腹透液尿素排泄量，然后计算PNA或PCR，在氮平衡情况下，其值是应与蛋白入量相等临床指标热量摄入监测：依据病人3日饮食统计，来计算病人实际摄入热量慢性肾脏病的营养治疗专家讲座第38页营养治疗实施监测2.