重大中毒事件调查

一起重大中毒事件调查

卫生部疾控局现场流行病学案例与分析编委会1212重大中毒事件调查1/60学习目标了解中毒事件发觉、信息汇报或信息取得路径，以及每类路径所表示意义；掌握中毒事件应急处理方法及流程；掌握各类中毒事件特征，及依据现场和患者特征快速判定方法；掌握中毒事件病因调查方法；掌握中毒事件中患者处理标准；掌握现场样本采集关键点，了解惯用现场快速检测方法及使用条件；了解惯用试验室判定检测方法及试验室质量控制关键点；了解污染生物材料处理标准；重大中毒事件调查2/60第一部分事件发觉与汇报

教学提议：阅读１０分钟，讨论问题１０～20分钟，主要是简述该事件发生过程经过，提出问题。重大中毒事件调查3/60背景9月14日早晨，南京市江宁区汤山镇作厂中学住校生袁海华早餐时发觉对面同学开始口吐白沫，接着仰面倒在了地上不停地抽搐，已经有七八个同学倒在了地上抽搐，餐厅里倒下同学不停增加，发病学生被送到汤山镇医院。4：45，位于汤山镇解放军八三医院就收治了1例抽搐昏迷患者，随即又有3名相同表现民工到医院就诊。自早晨6时起，患者源源不停地被送往该镇仅有两家医院（汤山镇医院和解放军八三医院）。6：41，南京市公安局指挥中心接群众报案，同时南京市卫生局接120汇报，7：50，南京市公安局110指挥中心向市政府汇报“汤山镇东湖利岛工地30余名民工、作厂中学40余名学生先后发生中毒”。8:00，累计到2所医院就诊者达600多人，其中有16人死亡。8:20，省市卫生行政部门和卫生监督、疾病预防控制机构接到政府指示，马上组织处理队伍，赶赴现场，试验室人员快速到岗，做好了一切检测准备工作。重大中毒事件调查4/604:005:006:007:008:009:0010:0011:0012:0013:0014:0015:0016:0017:0018:0019:0020:0021:0022:0023:00110接报指挥中心明确毒鼠强120接报救援队组成市政府接报测出毒鼠强重大中毒事件调查5/60中毒监测汇报突发事件监测体系组成？中毒事件监测汇报特点？重大中毒事件调查6/60参考答案依据《突发公共卫生事件应急条例》等法规，中毒事件汇报是各级政府、卫生检测机构、医疗机构必须负担责任，各类机构必须按照法律要求内容、程序和时限进行汇报。各类中毒监测方式在中毒事件监测中效率和敏感性不一样汤山事件汇报最早到中央政府是新华社内参，用时约3个小时。我国现阶段中毒相关汇报路径有：卫生监测汇报卫生部建立覆盖全国主要由食物中毒、职业中毒汇报，此体系即使也要求了紧急汇报内容，但包括步骤多、漏报率高，对监测中毒事件在时效性和实用性上难以满足中毒应急需要重大中毒事件调查7/60现有监测汇报系统政府系列：各级政府正式汇报，新华社等内参教育系统：教委逐层上报学校群体性中毒公安系统：逐层上报有死亡病例或者高度怀疑有刑事犯罪可能安全系统：逐层上报危害公众安全卫生系统：卫生行政部门逐层上报疾病预防控制机构突发公共卫生事件汇报系统卫生监督机构逐层上报社会信息：公众咨询、举报电话媒体报道重大中毒事件调查8/60第二部分现场控制

教学提议：阅读10分钟，讨论30～60分钟，针对事件处理过程，讨论处置办法效果和组织程序，引导学员假如碰到这类事件，结合当地实际情况，明确各部门职责，提出最正确处置方案。重大中毒事件调查9/60全力做好抢救工作南京市卫生局马上开启突发事件应急体系,成立了领导小组，动员部队、省、市综合性医院组成七支医疗队共约35名教授开展工作，用最好设备、药品进行抢救，采取对症解毒、洗胃、血透等抢救办法。局领导分工包干负责指挥协调11家医院救治工作。省、市、区卫生监督所、疾控中心现场对病人呕吐物、胃内容物、可疑食品分别采样、封存、检验。采取有效办法，主动抢救病员。事发后，上述医院领导及医务人员全部到岗，约余人直接投入救治工作。南京市政府驻上海办事处紧急从上海抢运1000支特效抢救药品送往医院。市区卫生监督防疫部门投入足够人力，对相关食品、水源采取有效办法，超前做好防范工作。重大中毒事件调查10/60问题2在突发中毒事件处理中各类卫生应急机构和人员职责是什么？重大中毒事件调查11/60参考答案－卫生行政部门组织医疗机构、疾病预防控制机构和卫生监督机构开展突发公共卫生事件调查与处理和其它突发公共事件应急医疗卫生救援工作。组织突发公共卫生事件教授咨询委员会对突发公共卫生事件进行评定，提出开启突发公共卫生事件应急处理级别。应急控制办法：依据需要组织开展应急疫苗接种、预防服药。督导检验：国务院卫生行政部门组织对全国或重点地域突发公共卫生事件应急处理工作进行督导和检验。省、市（地）级以及县级卫生行政部门负责对本行政区域内应急处理工作进行督察和指导。公布信息与通报：国务院卫生行政部门或经授权省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门及时向社会公布突发公共卫生事件信息或公告。国务院卫生行政部门及时向国务院各相关部门和各省、自治区、直辖市卫生行政部门以及军队相关部门通报突发公共卫生事件情况。对包括跨境疫情线索，由国务院卫生行政部门向相关国家和地域通报情况。制订技术标准和规范：国务院卫生行政部门对新发觉传染病、不明原因群体性疾病、重大中毒事件，组织力量制订技术标准和规范，及时组织全国培训。地方各级卫生行政部门开展对应培训工作。普及卫生知识。针对事件性质，有针对性开展卫生知识宣传教育,提升公众健康意识和自我防护能力，消除公众心理障碍，开展心理危机干预工作。进行事件评定：组织教授对突发公共卫生事件处理情况进行综合评定，包含事件概况、现场调查处理概况、病人救治情况、所采取办法、效果评价等。重大中毒事件调查12/60卫生应急日常管理机构依法组织协调相关突发公共卫生事件应急处理工作；负责突发公共卫生事件应急处理相关法律法规起草、修订和实施工作；按照同级政府要求，组织拟订相关突发公共卫生事件应急处理方针、政策和办法；组织制修订重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其它严重影响公众健康突发公共卫生事件应急预案，报同级政府同意，并按照要求向社会公布；组织和指导突发公共卫生事件应急预案培训和实施；建立并完善突发公共卫生事件监测和预警系统，组织指导各级各类医疗卫生机构开展突发公共卫生事件监测，并及时分析，做出预警；组织公共卫生和医疗救助专业人员进行相关突发公共卫生事件应急知识和处理技术培训，组织和指导医疗机构、疾病预防控制机构和卫生监督机构开展突发公共卫生事件应急演练；提出卫生应急物资贮备目录，与相关部门协调建立卫生应急物资贮备管理制度；承接救灾、反恐、中毒、放射事故等重大安全事件中包括公共卫生问题组织协调工作，组织开展突发重大人员伤亡事件紧急医疗救护工作。重大中毒事件调查13/60疾病预防控制机构疾病预防控制机构是实施政府卫生防病职能专业机构，是在政府卫生行政部门领导下，组织实施卫生防病工作技术保障部门。在预防和处置突发事件中，依照法律法规要求，主要负责突发事件汇报，现场流行病学调查处理（包含对相关人员采取观察和隔离办法，采集病人和环境标本，环境和物品卫生学处理等），开展病因现场快速检测和试验室检测，加强疾病和健康监测。推行公共卫生技术服务职责。重大中毒事件调查14/60卫生监督机构依据《突发公共卫生事件应急条例》和相关法律法规，帮助卫生行政部门调查处理突发事件应急工作中违法行为；在卫生行政部门领导下，开展对医疗机构、疾病预防控制机构突发事件应急处理各项办法落实情况督导、检验；依照法律、行政法规要求，做好公共卫生监督管理工作，防范突发事件发生；建立完善卫生监督统计汇报及其管理系统，规范化地搜集各级疾病控制机构、医疗机构和管理相对人各类监督监测、卫生检测、疾病汇报等原始资料，用当代化伎俩整理分析，形成反馈信息，为政府和卫生行政部门提供准确信息；各级卫生监督机构应该结合辖区内实际情况，制订对应应急处理预案，并适时组织演练，不停补充完善；各级卫生监督机构依据所负担任务，制订培训计划并组织实施，并大力推广有效控制危害新方法和新技术；按照突发事件监测和预警系统设置职责，配置和完善对应设施、设备，确保日常监测和预警工作正常运行。重大中毒事件调查15/60全力做好社会稳定工作强化组织，集中力量，明确任务。由市委副书记王浩良、市委常委、副市长李福全和市委常委、江宁区委书记王建华负责，快速开展工作。深入调查摸底。除在医院抢救人员外，深入到镇村、学校逐校逐户进行调查走访，确切查清中毒人员数，预防遗漏，并及时掌握各抢救点人员情况。市、区民政部门组织人员分流处置遗体。死亡人员遗体经医院确定死亡，办理相关手续再送各殡仪馆，由公安人员确定身份进行善后处理。在江宁区内医院死亡送江宁殡仪馆，在南京市区医院死亡送市殡仪馆。强化社见面上控制，预防事态扩大。做好死亡人员家眷工作，每个工作组负责一个家庭。重点做好死亡学生家庭和外来民工安抚稳定工作。另外，全市各方面已采取紧急办法，深入加强社会稳定工作，主动引导社会舆论，强化社见面控制，杜绝引发其它事件。为预防在水中投毒，关闭该镇自来水厂供水。20：45国务院调查组抵达汤山，市委、市政府组织对事件发生和处理情况汇报。21时，总筛查人数600余人，确诊中毒人数为394人，重症患者25人，累计死亡37人（男23人，女14人；学生16人，民工16人，儿童1人，身份不明4人），其它人员病情基本稳定。患者都集中到了11家条件很好医院。重大中毒事件调查16/60

第三部分现场流行病学调查

教学提议：阅读１０分钟，讨论２０分钟，组织学员分组设计调查方案５０～100分钟。依据现场实际情况和获取资料，提出初步假设，并引导学员提出验证假设基本思绪。重大中毒事件调查17/60初步分析与事件假设现场指挥部成立后，马上召开由卫生、公安等部门参加现场分析会，对事件展开调查和分析。发病者多数为作厂中学、汤山中学学生及镇上2个建筑工地施工队人员，仅有少许当地居民；发病者都进食了该镇农贸市场“正武面点店”制作麻团、油条、点心等食品；第一例患者出现在4：45，患者集中在5：00～7：00发病，后仍有少许散在患者出现。鉴于该事件发病急、包括人数多，病人不一样程度均出现恶心、呕吐、口吐白沫、四肢抽搐、意识丧失、惊厥及昏迷、鼻孔出血、严重者出现咯粉红色泡沫痰等症状，初步怀疑为急性灭鼠药中毒，终究为何种鼠药尚待试验室确实认。分析患者有相同起源食物史，都进食了该镇合盛豆业连锁店（全镇惟一一家早餐批发店）和农贸市场“正武面点店”制作麻团、烧饼、油条和豆浆等食品，而前者早点也是从“正武面点店”购置。省、市、区卫生监督所、疾控中心对上述可疑食品及病人呕吐物、胃内容物分别采样、封存、检验。重大中毒事件调查18/60问题2依据以上资料，你可得出什么推断？分析思绪是什么？重大中毒事件调查19/60问题3现场调查怎样开展？应该调查那些内容？采取什么方法？问题4中毒事件病因确定方法是什么？

重大中毒事件调查20/60第四部分现场调查试验室支持教学提议：阅读10分钟，讲解20分钟。重点是让学员掌握该类事件现场采样标准和思绪。重大中毒事件调查21/60问题5 现场样本采集种类及方法？重大中毒事件调查22/60参考答案采样品种:有针对性地采集现场样品、生物样品、环境样品，方便能够明确找到中毒食品。详细有以下几个方面：可疑食品剩下部分、半成品和原料；生产设备上残留物；食品加工工具、用具及食品容器、餐饮具、抹布、操作人员双手等接触食品物品涂抹样；中毒患者大便、血液、尿液、呕吐物或洗胃水等；从业人员粪便、肛拭、咽拭、疮疖脓液等；其它与食物中毒相关可疑样品。采样要求：送微生物检验时用具必须是无菌，并以无菌操作进行采样；样品须放置在适当容器中密封，并须冷藏，应在最短时间内送检；对规模较大食物中毒事件最少应采集10～20名含有经典临床症状病人检验样品，同时应采集部分含有相同进食史但未发病者同类样品作为对照；送理化检验装样容器要预防阳性干扰。重大中毒事件调查23/60参考答案－采样方法在采取肉类和肉制品样时，应从各个不一样部位采样500克；在桶内腌渍或盛装食品，要由上、中、下各部采取；腌渍品应取100～200毫升盐汁，放在另一容器中；鱼类样品可采取数份，大鱼可采二、三个不一样部位；其它固体食品应在各个不一样部位采样200～500克；流体及半流体须在充分搅拌后采取200克左右；中毒死亡患者或经典中毒患者血液、尿液为主要采集生物样品，患者粪便、呕吐物每人采50～100克，尿液30～100ml，取清洁中段尿，洗涤水100～200毫升，静脉血5～10毫升，无菌采样；其它样品应依据检验需要，视情况采集可能含有毒物部分。比如，在征得家眷同意情况下，对病死者尸体样品取相关部位（内容物、脏器、肠膜、淋巴结、及血液等）各10～20克。当毒物以气态和蒸气态形式存在时，使用吸收管、固体吸附剂管、注射器或采气袋等进行采集。采集方法以集气法为主，亦可使用导向采样法。当它们以气溶胶形式存在时，使用滤料（微孔滤膜、过滤乙烯滤膜）、采样夹和冲击式吸收管；当它们以蒸气态和气溶胶形式共同存在时，使用浸渍滤料或滤料加固体吸附剂采集。当存在形式不明时，使用注射器或采气袋采集。重大中毒事件调查24/60参考答案－样品保管与送检对化学性中毒食品，有条件时，尽可能用快速检验方法在现场进行定性检验，以协作诊疗，为抢救病人提供依据；不能进行现场检测样品应该：样品必须贴上标签，填写名称或编号、时间、地点、数量、现场条件、采样人等，做到严密封闭包装，置冰箱内保留，温度通常控制在4℃左右，并须在最短时间内送检，应在4小时内送至试验室，如无条件时，在样品采集和运输途中应用冰壶冷藏；对于固态或液态有毒物质，普通直接用适宜工具采入有螺丝扣盖子玻璃或无色聚乙烯、聚四氟乙烯容器中4℃冷藏保留。如发觉容器可能影响检验结果时，应在检验汇报上注明；送检材料必须注明材料件数、重量、采样条件（容器是否灭菌、有没有封印）样品名称，采样时间，送检时间；为使化验室明确样品送检目标，应注明送检理由，食物中毒情况以及食物中毒可疑原因等；化验室接到样品必须签字，注明接到时间，并应马上进行化验。重大中毒事件调查25/60问题6毒物判定检测方法、试验室质量控制方法及结果评判方法？重大中毒事件调查26/60参考答案了解中毒情况了解中毒经过、中毒人群、性别、年纪、症状、中毒前吃过食品或药品、用食者情况、加工原料加工过程、盛食品器皿、周围环境、以及是否经医生治疗、效果怎样，对死亡者是否经过法医判定等。依据临床及现场初步判断对现场可疑污染物，患者血、尿、呕吐物及其它生物材料进行检测。依据毒物性质及分析目标选取分析仪器及分析方法。试验室结果必须结合临床及现场资料综合判断。重大中毒事件调查27/60检验程序拟订预试验确认试验纯品：无机化合物，进行阴阳离子判别有机化合物，采取晶体、熔点、紫外、红外、核磁、质谱确定官能团，进行结构解析。混合物：进行提取分离判别，分离方法有挥发、溶剂提取、固相萃取、蒸馏、色谱分离或采取GC、HPLC、HPLC-MS、GC-MS进行分离判别。含量测定动物试验经过对动物中毒所表现出各种症状观察核研究，推断可能毒物种类。微生物法毒理学试验重大中毒事件调查28/60试验室质量控制及试验结果解读:建立与本单位相适和质量管理体系，对人员、仪器设备、原料、方法、环境等诸原因进行控制。编制本单位应急处理预案。建立常见毒物检测方法，制订作业指导书，并对人员进行演练，保持仪器设备在良好运行状态，试剂（包含标准品）贮备，注意试验室环境保护。在试验中注意试验方法选择，了解试验方法适用范围及不足，进行阴性、阳性、本底试验对照及平行样测定（检材充分时）。重大中毒事件调查29/60检验结果问题检验中所采取检验方法是否特效、是否有物质干扰？这些物质是否排除？是否采取各种检验方法，结果是否一致？全部操作过程或反应条件有没有错误？包含化学试剂纯度、器皿是否被污染？检材是否被污染？毒物是否是检材分解产物？如蔬菜腐败可能产生少许亚硝酸盐。当检验结果为阴性时应考虑问题检验方法是否恰当？灵敏度怎样？采取检材是否恰当，用量是否充分？分离提取率是否低？毒物是否分解？全部操作过程有没有错误？重大中毒事件调查30/60试验室结果解释当检验结果为阳性时应考虑问题检验中所采取检验方法是否特效、是否有物质干扰？这些物质是否排除？是否采取各种检验方法，结果是否一致？全部操作过程或反应条件有没有错误？包含化学试剂纯度、器皿是否被污染？检材是否被污染？毒物是否是检材分解产物？如蔬菜腐败可能产生少许亚硝酸盐。当检验结果为阴性时应考虑问题检验方法是否恰当？灵敏度怎样？采取检材是否恰当，用量是否充分？分离提取率是否低？毒物是否分解？全部操作过程有没有错误？重大中毒事件调查31/60重大中毒事件调查32/60事件进展10：30南京市公安局在患者所食用麻团、油饼中测出毒鼠强。江苏省疾病预防控制中心10:45接到患者样本，12:15从中毒患者胃内容物中检出毒鼠强，从而该起事件被定为“毒鼠强”中毒。与卫生部工作组同期抵达公安部调查组也针对事件特征展开了刑事调查，初步判定此事件为一起刑事案件，经对嫌疑人正武饼店老板及饼店员工审讯后，将嫌疑人定位在与其有竞争关系其它6家饼店老板上。卫生部和公安部调查组交换了对事件性质判断。重大中毒事件调查33/60

第五部分医疗救治

教学提议：阅读10分钟，讲解20分钟，讨论10～30分钟，让学员掌握毒鼠强等中毒事件病人救治标准。重大中毒事件调查34/60除毒鼠强外，是否混有其它毒物，如氟乙酰胺等，需加以核实，并采取对应办法。患者救治提议洗胃，争取及早洗胃治疗，二十四小时内未洗胃者均应洗胃，对重症患者可重复洗胃。活性炭应用。成年人50--100克，稀释后服用或灌服。重症患者可重复半量使用。有效控制抽搐。血液灌流。对重症患者可重复灌流。对症支持处理精神症状预防与治疗。轻症患者医学观察，严格出院标准。及时发觉新病人（少数患者潜伏期可达十余小时）。严格出院标准，考虑经过患者表现和血毒鼠强浓度测定作为参考依据。重大中毒事件调查35/60深入防范办法继续对相关食品和水进行监控、抽检。毒物检测相关部门，二十四小时热机值班，随时接收样本，加强对可能发生中毒事件检测。中国CDC中毒控制中心将为此事件提供二十四小时信息、临床处理及毒物检测支持，随时对事件提供服务。调查组并依据现场和医院调查所了解情况，强化了工作重点，提出了第二天分临床和卫生两组开展工作计划。--临床组召集负担救治任务医院领导和教授共同研究深入救治病人临床抢救办法，统一救治方案，CDC教授参加。卫生组召集当地省、市、区卫生行政部门、卫生监督、疾控部门领导和教授，研究怎样从卫生角度深入加强防范办法。重大中毒事件调查36/60问题7接触者和患者现场紧急处理关键点？中毒治疗关键点？重大中毒事件调查37/60参考答案此事件是一起明确经口中毒事件。污染毒物毒性高，危害大，尽早采取规范办法对控制患者病情有主要意义。对此事件中患者，现场首先要给与催吐，抵达医疗机构后仍要进行正规洗胃，活性炭是一个安全有效治疗方法，血液净化治疗能够有效地降低机体毒物附载量和控制抽搐，而有效对证支持治疗是降低病死率关键办法。处理办法应用把握要依据事件特点和患者病情阶段，对含有共性微弱步骤要重点强化。在中毒事件中，患者处理主要注意以下方面脱离接触去除沾染毒物去除未吸收残留毒物氧疗法血液净化治疗特效解毒治疗对证支持疗法重大中毒事件调查38/60问题8病例定义确定与分级标准及方法？重大中毒事件调查39/60参考答案汤山事件中，14日晨短时间内大批学生和民工发病，严重患者神志不清、全身抽搐，而另外一些则病情相对较轻，同时当地群众也处于惊慌中，大量人流涌向当地医院和到南京市内医院，确定病例和对患者分级是患者救治和事件控制工作基础。对于中毒事件，病例定义建立和分级方案要考虑毒物对机体影响、患者表现及试验室检验结果，同时要考虑事件中患者数量和救治力量情况病例定义确定要参考毒检资料；分级是为了分级管理和治疗，可参考相关标准，但结合现场患者情况更为主要，标准要表示明了，易于操作。现场普通按患者轻重分为2级或3级，如分为3级可参考一下标准：轻度中毒出现接触毒物所致对应靶器官（系统）轻度中毒损害临床表现者。中度中毒中毒严重程度介于轻、重度中毒之间者。重度中毒出现以下情况之一可诊疗为重度中毒。出现吸收毒物所致对应靶器官（系统）功效衰竭者；出现吸收毒物所致多器官（系统）功效损害者；急性中毒留有较重后遗症者。重大中毒事件调查40/60问题9怎样制订救治方案？怎样落实？重大中毒事件调查41/60参考答案方案制订组织和参加人员患者诊治方案是事件处理关键点之一。对患者接触情况、体内毒物负荷量测定也是由毒物检测人员完成。中毒患者救治包括到多个专业工作，考虑到中毒特殊性，会议组织者还要邀请当地或上级教授咨询委员会教授或其它专业人员参加指导。方案包括内容方案要包含患者诊疗标准、诊疗标准、分级标准、治疗方案、出院标准、随访方案等，同时要依据现场情况对方案内容进行调整。在内容组织上，要有简有繁，对操作层面内容要详尽，能够使得使用人员依据方案就能进行工作。不能够对不明确问题给出结论，如“对患者健康无任何影响”或“无后遗症”等。方案落实救治方案下达后，卫生行政部门要组织教授对方案落实情况进行检验。必要时能够在一定范围内组织应用人员培训。重大中毒事件调查42/60问题10现场环境恢复责任？事件中医学废弃物处理标准及方法？重大中毒事件调查43/60卫生部教授组针对毒鼠强中毒救治中产生洗胃液、呕吐液及透析液等液体废弃物，从化学安全角度出发，对其中所含有毒鼠强进行消解。提议以下两种方法供选择：活性炭处理每10升液体废弃物中加入约1千克活性炭，静置二十四小时，期间搅拌数次。将活性炭分离出来后在焚烧炉（或锅炉）中焚烧。剩下液体部分按医院废水处理。酸分解每3升液体废弃物中加入1升盐酸，在100度下加热3小时。冷却后，用碱中和至靠近中性。然后按医院废水处理。卫生厅组织人员按提议中第一个方法对这些污染物进行了处理。重大中毒事件调查44/60参考答案中毒事件多会对环境带来污染，而环境污染又会对人健康带来危害。所以卫生部门要将环境对健康影响及环境危害物存在线索通报给环境保护部门，由环境保护部门组织环境影响恢复，环境恢复评价是由环境保护部门负责。在处理中毒患者时，患者身体表面沾染有毒物质，诊疗中采集患者血液、呕吐物等生物样本，以及患者透析液等都可能混有一定量毒物，这些物质由医疗机构进行妥善搜集、储存，在环境保护部门指导下进行处理。相关管理方式见卫生部《医疗卫生废物管理方法》。重大中毒事件调查45/60抽搐原因－感染性原因和化学性原因脑部感染性疾病引发抽搐为主脑部感染性疾病主要有乙型脑炎、散发性脑炎、流行性脑脊髓膜炎。此次临床表现不符且屡次发病，无二代病人出现，流行特点也不符合这些传染性疾病特点。中毒性神经系统疾病有各种毒物能够引发抽搐样表现，如异烟肼、氨茶碱等药品，四乙基铅、有机锡等工业毒物，有机氟、有机磷、有机氯等类农药以及霉变甘蔗等。中毒性疾病应有毒物接触史，对应临床表现，在生物样品或环境接触样品中可检出毒物或其代谢产物。事件发生地经济均较落后，无接触工业毒物、药品和有毒动植物可能。以上地域均为农业区，人口流动性小，发病儿童在发病前没有出过村。在事件1、3、5中，有发病后外出打工人员或患儿痊愈后离开村落者，这类人员随访未发觉再次发病者。这些地域农业生产中使用有机磷类、氨基甲酸酯类、拟除虫菊酯类杀虫剂，生活中使用抗凝血类、有机氟类、磷化锌等灭鼠剂。农贸市场上也有小贩销售灭蚊剂和鼠药。从患者临床表现能基本排除这几类杀虫剂和抗凝血灭鼠剂中毒可能。鼠药中有数种能够引发抽搐，如氟乙酰胺、氟乙酸钠、甘氟等。试验室检测结果表明：这几个事件中患者血尿中总氟不高，未测出氟乙酰胺、氟乙酸钠和甘氟。重大中毒事件调查46/60问题11中毒事件病因确定方法？重大中毒事件调查47/60病因调查方法思绪是否是一起疫情；心因性；原因排除（生物原因、物理原因）；毒物种类；复合中毒；中毒原因。关键点患者表现-线索流行病学调查-发觉原因试验、判定检测-验证重大中毒事件调查48/60病因假设和验证经对现场流行病学调查，结合患者临床资料和已经进行试验室检测结果，初步假设为一个化学毒物中毒，并据此扩大毒物检测种类和范围。毒物检测ICP/MS测定经典病例血中常见金属元素未发觉异常；GC/MS测定经典患者血中常见有机磷酸酯杀虫剂、氨基甲酸酯类杀虫剂、氟乙酰胺、氟乙酸钠，均为阴性。在试验室建立起气相色谱/毛细管柱毒鼠强测定方法后，对现场采集经典病例样本进行了毒鼠强检测，并均检测出了毒鼠强（四亚甲基二砜四胺）。对每个事件中重症患者血样使用GC/MS测定毒鼠强，也均得到了证实。毒性试验用毒鼠强工业品分4个浓度分别喂饲40只大鼠，大鼠均出现惊厥、管状尾等中枢神经系统兴奋表现，与患者及家畜中毒表现相同。验证假设在以上事件现场调查、临床表现和试验室证据确定毒鼠强为这类事件病因后，对以后发生这类事件均按照其特点进行调查，对患者采取毒鼠强中毒治疗方法处理。同时与政府相关部门合作，整理鼠药市场，收缴禁用和不明成份灭鼠剂，在群众中宣传正确鼠药使用方法。办法到位后均能在2~3个月内在流行地域基本控制这类疾病发生。以上结果也深入证实这类事件是由毒鼠强引发。重大中毒事件调查49/60第六部分分析与评价教学提议：讨论３０分钟，教师总结１０分钟，主要由学员对该事件全过程和吸收经验教训进行归纳总结，提出今后碰到这类事件处置和控制标准和步骤。重大中毒事件调查50/60类似中毒事件调查要注意以下内容病因确实定依赖于证据，证据是判定唯一依据。证据来自现场流行病学调查、患者临床表现和试验室结果，只有将三者结合，才能够取得正确判定方向。任何一个方面偏废都会影响到事件调查结果。能够引发这类公共卫生事件病原有四类，分别是生物原因所致“传染病”疫情、化学原因所致中毒、放射辐射所致损伤以及社会心理原因所致癔病等精神疾患。事件发生后，有时难以从事件表象判定事件原因，需要经过搜集、调查、观察、试验等方法，从现场、临床和试验室取得证据，综合分析才能正确判定。掌握每类疾病特征是判定疾病原因基