职业性有害因素与健康损害金属中毒专家讲座

牛玉杰公共卫生学院劳动卫生与环境卫生学教研室职业卫生与职业医学职业性有害因素与健康损害金属中毒第1页职业卫生与职业医学第二章：职业性有害因素与健康损害职业性有害因素与健康损害金属中毒第2页

金属中毒---铅中毒

教学内容职业性有害因素与健康损害金属中毒第3页一、理化性质1、蓝灰色重金属，比重11.3，熔点327.4℃，沸点1525℃。2、加热至400-5000C时，形成铅烟。3、铅化合物毒性主要取决于其溶解度，普通情况下溶解度越大，毒性越大。4、不一样价态铅化合物，其毒性亦不相同，普通Pb4+毒性较Pb2+大。职业性有害因素与健康损害金属中毒第4页二、接触机会当前，工业上铅用量很大，其中40%是金属铅，35%为铅化合物，25%为合金。主要接触机会有：1、铅矿开采及冶炼：自然界中铅矿主要为方铅矿（硫化铅）、白铅矿（碳酸铅）及硫酸铅矿。2、熔铅作业：制造铅丝、铅管、电缆等；旧印刷业铸版、铸字；废铅回收等。3、铅化合物利用：铅氧化物惯用于制造蓄电池、玻璃、搪瓷、景泰蓝、油漆、颜料等；醋酸铅用于制药；塑料稳定剂；砷酸铅用作杀虫剂；汽油防爆剂。当前危害最重行业是蓄电池制造、铅熔炼及拆旧船熔割职业性有害因素与健康损害金属中毒第5页二、接触机会铅蓄电池铅丹铅制品职业性有害因素与健康损害金属中毒第6页二、接触机会工人无任何防护职业性有害因素与健康损害金属中毒第7页三、毒理学1、吸收：呼吸道：主要路径。以粉尘、烟、雾、蒸气形式经呼吸道进入人体，吸收较为快速和完全，约40%进入血循环。消化道：消化道吸收相对较少，约占摄入5%-10%（婴幼儿经消化道吸收可达50%）；饮食原因能够促进铅吸收如缺铁、缺钙、高脂饮食等。皮肤：铅无机化合物不能经过完整皮肤，有机化合物（四乙基铅）可经过皮肤和粘膜吸收。职业性有害因素与健康损害金属中毒第8页

铅

血液

与红细胞结合血浆

(90%)(血浆蛋白铅或磷酸氢铅)

早期分布于肝、肾、脾、脑等器官数周后转移至骨骼、毛发等蓄积(磷酸铅)(90%～95%)

2、分布血Pb含量是表示Pb吸收最惯用指标。因血Pb易被去除，所以只能作为最近吸收指标，不能反应体内铅总负荷。三、毒理学职业性有害因素与健康损害金属中毒第9页3、代谢人体内铅最终大部分沉积在骨骼内，是一个稳定状态。先进入骨小梁部，然后逐步分布于骨皮质。铅在体内代谢与钙相同，任何影响钙代谢原因均可影响铅代谢。缺钙骨骼中磷酸铅酸碱平衡破坏（感染、饮酒、外伤）磷酸氢铅骨疾病（溶解度增加100倍）（骨质疏松、骨折）血液铅中毒发作三、毒理学职业性有害因素与健康损害金属中毒第10页4、排泄迟缓，生物半减期约为5~10年。主要由肾经尿液排泄。尿铅可代表人体铅吸收情况。正常人每日由尿中可排泄约20~80μg。小部分经粪便、唾液、汗液排泄。血铅可经过胎盘进入胎儿，影响子代。乳汁中铅可影响婴儿。三、毒理学职业性有害因素与健康损害金属中毒第11页5、毒作用机理干扰卟啉代谢，影响血红蛋白合成影响大脑皮层兴奋和抑制平衡，造成神经功效障碍。直接损伤神经鞘细胞，引发神经纤维节段性脱髓鞘，最终造成垂腕。与蛋白质巯基结合，抑制各种细胞酶活性，抑制氧化磷酸化和干扰正常代谢；小动脉和毛细血管损害及血管痉挛，出现腹绞痛、暂时性高血压、肾小球滤过滤降低等。三、毒理学职业性有害因素与健康损害金属中毒第12页琥珀酰CoA甘氨酸ALASALAALAD卟胆原尿卟啉原Ⅲ粪卟啉原Ⅲ原卟啉Ⅸ血红素血红蛋白+尿卟啉原合成酶原卟啉原脱羧酶粪卟啉原氧化酶血红素合成酶珠蛋白PbPbPbPb胞质内线粒体粪卟啉(血尿)ALA(血尿)FEP,ZPP(RBC)低色素正细胞型贫血职业性有害因素与健康损害金属中毒第13页四、临床表现1、急性或亚急性中毒主要由生活性所引发，多因误服或过多服用含铅化物偏方治疗一些疾病而引发，多表现为胃肠道症状，口内金属味、恶心、呕吐、腹胀、腹绞痛、中毒性肝病;少数出现中毒性脑病,出现痉挛、抽搐、谵妄、高热、昏迷和循环衰竭。生产过程中急性中毒已少见，职业性中毒多为慢性中毒。职业性有害因素与健康损害金属中毒第14页2、慢性中毒-1职业中毒多为慢性中毒，急性中毒极少见。主要表现为对神经系统、消化系统、血液和造血系统损害四、临床表现职业性有害因素与健康损害金属中毒第15页慢性中毒神经系统表现：中毒性类神经症：早期常见症状。表现为头昏、头痛、全身无力、记忆力减退、睡眠障碍、多梦等，其中以头昏、全身无力最为显著，但普通都较轻，属功效性症状。外周神经炎：感觉型：肢端麻木或四肢末端呈手袜套样或袜套样感觉障碍。运动型：肌无力，多为伸肌无力；肌肉麻痹，亦称铅麻痹。多见于桡神经支配手指和手腕伸肌，呈腕下垂（垂腕症）；损害腓骨肌、伸趾总肌、伸庶趾肌节，则呈足下垂（垂足症）。混合型：二者表现都有。中毒性脑病：主要表现为癫痫样发作、精神障碍或脑神经受损症状。在国内已十分罕见。四、临床表现2、慢性中毒-2职业性有害因素与健康损害金属中毒第16页慢性铅中毒病人

—周围神经炎(腕下垂)四、临床表现职业性有害因素与健康损害金属中毒第17页慢性中毒消化系统表现：消化道症状包含口内金属味，食欲不振，上腹部胀闷、不适，腹隐痛，腹泻和便秘交替出现等，是常见症状。口腔卫生较差者，在门齿、犬齿牙龈边缘可见蓝黑色“铅线”。严重时可出现腹绞痛。四、临床表现2、慢性中毒-3职业性有害因素与健康损害金属中毒第18页慢性铅中毒病人—铅线(PbS，蓝黑色)四、临床表现职业性有害因素与健康损害金属中毒第19页慢性中毒血液和造血系统表现：可有轻度贫血，多为低色素正常细胞型贫血；卟啉代谢障碍，点彩红细胞、网织红细胞、碱粒红细胞增多。其它：Fanconi综合征：氨基酸尿、糖尿、磷酸盐尿。女性患者月经不调、流产、早产等四、临床表现2、慢性中毒-4职业性有害因素与健康损害金属中毒第20页在正常人血片中极少见，约占0.01%。此种细胞出现表示再生加速并有紊乱现象。有些人认为它是因为在铅、铋、锌、汞中毒时红细胞膜被金属破坏，而嗜碱性物质在染色时被沉淀所致。铅中毒病人此种细胞显著增多，为诊疗主要指标之一。点彩红细胞四、临床表现职业性有害因素与健康损害金属中毒第21页属还未完全成熟红细胞，故细胞体积多较大，其染成灰兰色嗜碱性物质是胞浆中核糖体，它伴随细胞完全成熟而消失。当前认为嗜多色性红细胞经煌焦油兰染色后即表现为网织红细胞。网织红细胞四、临床表现职业性有害因素与健康损害金属中毒第22页五、诊疗及处理标准1、诊疗依据：职业史：确切铅接触史临床症状和试验室检验：神经、消化、造血系统为主临床症状；尿铅、δ－ALA、粪卟啉、血点彩和碱粒红细胞增多等；现场职业卫生调查2、诊疗标准：GBZ37-职业性有害因素与健康损害金属中毒第23页3、处理标准铅吸收：可继续原工作，3～6个月复查一次或进行驱铅试验明确是否为轻度铅中毒。轻度中毒：治愈后可恢复原工作，无须调离铅作业。中度中毒：治愈后可恢复原工作，无须调离铅作业。重度中毒：必须调离铅作业，给予主动治疗和休息。

五、诊疗及处理标准职业性有害因素与健康损害金属中毒第24页六、治疗1、驱铅治疗依地酸二钠钙（CaNa2EDTA）:静注或静滴首选

二巯基丁二酸钠（Na-DMS）:静注二巯基丁二酸（DMSA）:口服（注意副作用：肾损、微量元素丢失等。）2、对症治疗腹绞痛时，可静脉给予葡萄糖酸钙或皮下注射阿托品3、普通治疗适当休息，合理营养等职业性有害因素与健康损害金属中毒第25页七、预防1、降低空气中铅浓度，到达卫生标准是关键（铅烟：0.03mg/m3；铅尘：0.05mg/m3)用无毒或低度物代替铅改革工艺：机械化、自动化、密闭化作业。加强通风控制熔铅温度2、加强个人防护和卫生操作制度3、职业禁忌症贫血、神经系统器质性疾患、肝肾疾病、心血管器质性疾患。职业性有害因素与健康损害金属中毒第26页

金属中毒---汞中毒

教学内容职业性有害因素与健康损害金属中毒第27页一、理化性质1、俗称水银，唯一在常温下呈液态并易流动银白色液态金属，熔点-38.87℃，沸点357℃。2、常温下即可蒸发（0℃时已蒸发），温度越高，蒸发量越大（每增加10℃蒸发速度约增加1.2～1.5倍），空气流动时蒸发更多，20℃时蒸气饱和浓度可达15mg/m3。汞蒸气比重为6.9，是空气6倍，故多沉积在空气下方。3、表面张力大、粘度小、易流动，溅落后易形成很多细小汞珠，增加蒸发表面积。职业性有害因素与健康损害金属中毒第28页4、轻易形成二次污染。易被粗糙墙壁、地面、工作台、衣物吸附，成为连续污染空气起源。(操作台光滑、有一定角度；工作服不允许穿出车间）。5、不溶于水和有机溶剂，可溶于稀硝酸和类脂质。6、可与金银等贵金属形成汞齐，与碘形成不易挥发碘化汞。一、理化性质职业性有害因素与健康损害金属中毒第29页二、接触机会1、汞矿开采与冶炼

以HgS形式作为辰砂矿存在，地壳中约含50μg/kg。尤其是土法火式炼汞，空气、土壤、水质都有污染。2、金属汞利用

制造、校验和维修汞温度计、血压计等，尤其热汞法生产危害更大；制造荧光灯、紫外光灯、电影放映灯等；化学工业中作为生产汞化合物原料，或作为催化剂如食盐电解用汞阴极制造氯气、烧碱等；以汞齐方式提取金银等贵金属以及镀金、馏金等；口腔科以银汞齐填补龋齿;等等。3、汞无机化合物

如硝酸汞(Hg(NO3)2、升汞(HgCl2）、甘汞(HgCl)等，用于汞化合物合成，或作为催化剂、颜料、涂料等；有作为药品，口服、过量吸入其粉尘及皮肤涂布时均可引发中毒。职业性有害因素与健康损害金属中毒第30页贵州铜仁工矿区汞污染土法炼汞污染粮食0.484mg/kg(0.112—1.72)为卫生标准24倍蔬菜0.486mg/kg为卫生标准48.6倍饮水0.0462mg/L超标90多倍多数居民属汞中毒、毒吸收，仅17.1%属正常贵州省务川县从事土法炼汞农民中，有97％人有汞中毒症状二、接触机会职业性有害因素与健康损害金属中毒第31页三、毒理学1、吸收-1

呼吸道：

金属汞主要以蒸气，无机汞化合物主要以粉尘、烟、雾形式污染生产环境，所以经呼吸道是汞吸收主要路径。汞蒸气含有高度弥散性和脂溶性，易透过肺泡壁吸收。空气汞浓度增高时，吸收率也增高。经呼吸道吸收汞可占吸入量75%以上。

职业性有害因素与健康损害金属中毒第32页1、吸收-2

消化道：

金属汞经消化道吸收极少,约小于摄入量0.01。

汞盐和有机汞易被消化道吸收，（有机汞经消化道吸收可占到摄入量90%）。

皮肤：

金属汞基本不能经过完整皮肤吸收；无机化合物吸收量不大；有机汞能够吸收。

三、毒理学职业性有害因素与健康损害金属中毒第33页2、分布

血液中汞，最初分布于红细胞及血浆中，早期比较均匀分布于各器官组织中，数小时后向肾脏集中。肾脏中汞含量最多，达体内总汞量70%～80%，其次是肝、心和中枢神经系统。

肾脏中汞可与各种蛋白质结合，尤其是与金属硫蛋白结合成汞硫蛋白贮存于近曲小管上皮细胞。

伴随汞量增加，金属硫蛋白含量与含汞量均见增高，但当这种蛋白耗尽时，汞即可对肾脏产生损害。金属汞可经过血脑屏障和胎盘进入脑组织和胎儿体内，所以金属汞对中枢神经系统和胎儿毒性远大于无机汞化合物。三、毒理学职业性有害因素与健康损害金属中毒第34页3、排泄

肾脏：

主要排泄路径，

约70%随尿，20%随粪排出，其余随唾液、汗液、乳液排出。开始接触时汞排出量多而快，之后排出减慢，量降低。三、毒理学职业性有害因素与健康损害金属中毒第35页4、毒作用机理汞毒作用机制尚不完全清楚。Hg-SH反应是汞产生毒作用基础。血液与组织中汞可与蛋白质及酶系统中巯基结合，抑制其功效，甚至使其失活高浓度汞还可与酶中氨基、羟基、磷酰基、羧基等结合，引发对应损害。

但汞与巯基结合并不能完全解释汞毒性作用特点，有待于深入研究。三、毒理学职业性有害因素与健康损害金属中毒第36页

唾液腺过分兴奋HgS从容在牙龈衰竭色素从容即“汞线”刺激粘膜汞血管和内脏感受器刺激大脑皮层体内流涎炎症细胞坏死溃烂唾液腺分泌增加与口腔中含S物质结合三、毒理学4、毒作用机理职业性有害因素与健康损害金属中毒第37页protein--SHHg2+Hg—SH各种酶失活Hg三、毒理学职业性有害因素与健康损害金属中毒第38页四、临床表现1、急性中毒-1

短时间内大量吸入高浓度热汞蒸气（>1mg/m3)起病急骤：几小时后即可发病；头昏、乏力、失眠、发烧等神经系统和全身症状；

显著口腔-牙龈炎：流涎、口内金属味、牙龈红肿出血等；少数病人可出现间质性肺炎：胸片出现广泛性不规则阴影；尿中出现蛋白、细胞、管型。职业性有害因素与健康损害金属中毒第39页四、临床表现1、急性中毒-2口服汞盐

急性腐蚀性胃肠炎：猛烈恶心、呕吐。汞毒性肾炎（肾小管上皮细胞坏死、少尿、蛋白尿、管型尿、尿闭、酸中毒、尿毒症）

急性口腔-牙龈炎。抢救不及时，可出现急性肾功效衰竭，造成死亡。职业性有害因素与健康损害金属中毒第40页感冒私人诊所输液被输水银，造成急性汞中毒

年5月27日，因为感冒，黄超到街上一家私人诊所输液。事有凑巧，刚好诊所血压计因缺乏水银出现故障，医生用一个针管抽取了水银，准备打到血压计内，这时门外响起敲门声，医生起身离开，一管抽满水银注射器被随手放在了输液瓶旁边。诊所内一名七八岁孩子看到了注射器，他以为很有意思，便学着大人样子，将满管水银全部打进了输液瓶！小黄昏昏沉沉地打着瞌睡，对这一切浑然不知。直到突然感到肘部疼痛，却为时已晚，相当部分水银已随血液进入了他体内。因为当地没有治疗条件，小黄以后抵达合肥市第三医院就医。此时他一直在高烧，输过液胳膊又红又肿。医院拍摄X光片显示，他胳膊静脉中有显著水银柱状显影。更可怕是，因为连日活动，水银已伴随血液循环流向全身。现在，连他双侧肺部、盆腔、大腿血管中都沉积了斑斑点点水银显影。这种现象实属罕见，现在即使经过了驱汞处理，不过病人体内汞含量仍有不少，正在逐步释放毒素，未来一系列并发症甚至生命危险都可能出现，情况不容乐观。四、临床表现职业性有害因素与健康损害金属中毒第41页2、慢性中毒-1

•生产环境下长久接触汞蒸气所致。•最先出现类神经症，如轻度头昏头痛、健忘、多梦等，部分病例可有心悸、多汗等植物神经系统紊乱现象。•病情发展到一定程度时出现三大经典表现：脑衰弱综合征（易兴奋症）、震颤、口腔炎。四、临床表现职业性有害因素与健康损害金属中毒第42页2、慢性中毒-2

脑衰弱综合征•表现为大脑皮层抑制过程减弱，致皮层兴奋性相对增高，患者出现睡眠障碍。表现为入睡困难，早醒，多梦，噩梦。•与此同时，烦躁易怒，情绪不稳，头胀痛，周身不适感。•大脑皮层功效深入衰弱后，兴奋过程亦减弱，出现精神不振，思睡，头脑昏沉，周身无力，易于疲劳，注意力不集中，记忆力减退，工作效率降低等症状。•有患者既易兴奋，又易疲劳，并可伴随出现轻度焦虑，抑郁等情绪障碍或疑病观念。•在汞中毒时易兴奋症状表现突出。总之，性格与情绪都发生显著改变。四、临床表现职业性有害因素与健康损害金属中毒第43页2、慢性中毒-3

震颤

•表现为手指、舌尖、眼睑，病情深入发展可累及腕、前臂、上肢甚至下肢（书写不能）。•开始普通为细微震颤，逐步发展成为粗大意向性震颤。（集中注意力作精细动作时，震颤显著，平静或睡眠时震颤消失）•可伴有头部震颤和运动失调。•严重时全身震颤，步态不稳，类似帕金森氏病。四、临床表现职业性有害因素与健康损害金属中毒第44页步态不稳，上肢共济失调，口齿不清，不能做快速交替动作。如图所表示，不能准确指鼻。四、临床表现职业性有害因素与健康损害金属中毒第45页2、慢性中毒-4

口腔炎

•主要见于病情较急较重患者

•表现为流涎（早晨醒来时见到枕套潮湿），粘膜充血，溃疡，牙龈肿胀，酸痛，渗血，牙齿松动、脱落。

•口腔粘膜、舌肿胀（齿印），溃疡。

•口腔卫生不良者，可见“汞线”。3、其它

•肾脏损害:汞主要损害肾近曲小管，但不一定有自觉症状。尿检验除尿汞增加外，可见到尿蛋白、管型β2微球蛋白增加等改变。

•生殖功效异常(月经紊乱、不育、异常生育、性欲减退、精子变异等)、汞毒性皮炎、汞毒性免疫功效障碍等。四、临床表现职业性有害因素与健康损害金属中毒第46页五、诊疗和处理标准1、诊疗依据GBZ89-2、诊疗标准依据接触金属汞职业史，出现对应临床表现及试验室检验结果，参考劳动卫生学调查资料，进行分析，排除其它病因后，方可诊疗。职业性有害因素与健康损害金属中毒第47页3、处理标准观察对象尿汞增高，无汞中毒临床表现者。依据详细情况可进行驱汞治疗慢性中毒轻度中毒：治愈