肾病综合征专业宣贯专家讲座

体重＝30kg体重＝27kg体重＝30千克体重＝27千克肾病综合征专业宣贯第1页肾病综合征

nephroticsyndrome李星哈医大从属五院肾内科肾病综合征专业宣贯第2页肾病综合症由来1932年,Christine发觉一些患者在水肿同时伴大量蛋白尿、高血压、高血脂、低蛋白血症等一组症状；后发觉许多患者含有相同上述表现，首次提出肾病综合征（nephroticsyndrome）概念肾病综合征专业宣贯第3页定义蛋白尿≥3.5g/d或≥40mg/m2·h(儿童)血脂升高水肿血浆白蛋白≤30g/L三高一低重点肾病综合征专业宣贯第4页病因及病理一、原发性肾小球疾病

(一)微小病变肾病(MCD)(二)膜增殖性肾小球肾炎(MPGN)(三)膜性肾病(MN)(四)局灶性节段性肾小球硬化(FSGS)……肾病综合征专业宣贯第5页微小病变(minimalchangedisease)正常肾小球，足细胞足突MCD肾小球，足细胞足突融合肾病综合征专业宣贯第6页膜增殖性肾小球肾炎

(membranoproliferativeglomerulonephritis)系膜细胞插入MPGN肾病综合征专业宣贯第7页膜性肾病(membranousnephropathy)肾病综合征专业宣贯第8页

局灶节段性肾小球硬化

(focalsegmentalglomerulosclerosis)NormalFSGS肾病综合征专业宣贯第9页病因及病理二、继发性肾小球疾病

(一)感染：链球菌感染后肾炎、乙型病毒性肝炎(二)药品：金、汞制剂，NSAIDs，造影剂，海洛因(三)系统性疾病：系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、肺出血-肾炎综合征(Goodpasturesyndrome)、糖尿病……肾病综合征专业宣贯第10页肾病综合征主要病理类型肾病综合征专业宣贯第11页临床表现一、大量蛋白尿（albuminuria）成人尿蛋白≥3.5g/d儿童尿蛋白≥40mg/m2.h肾病综合征专业宣贯第12页蛋白尿形成机制生理状态下，肾小球机械屏障：分子直径＜1.8nm，自由滤过分子直径1.8-4.2nm，选择性滤过分子直径＞4.2nm，不能滤过(一)肾小球滤过膜机械屏障破坏难点肾病综合征专业宣贯第13页蛋白尿形成机制1.足突表面糖蛋白（负电荷）2.肾小球基底膜（负电荷）3.内皮细胞窗孔表面糖蛋白(负电荷)－＋＋－＋－(二)肾小球滤过膜电荷屏障破坏难点肾病综合征专业宣贯第14页蛋白尿形成机制---------------------毛细血管Bowman囊(三)肾小球有效滤过压升高难点肾病综合征专业宣贯第15页蛋白尿形成机制(四)足突病变难点肾病综合征专业宣贯第16页临床表现二、低白蛋白血症(hypoalbuminemia)

主要原因：血浆白蛋白从肾小球滤过

其它原因：肾小管分解白蛋白能力增加胃肠道水肿造成白蛋白丢失增加肾病综合征专业宣贯第17页Muehrcke‘s

带

长久低白蛋白血症可致甲床变白，在甲床上形成白色条带，称为Muehrcke‘s带肾病综合征专业宣贯第18页临床表现三、水肿（edema）

肾病综合征专业宣贯第19页

肾小球滤过膜屏障受破坏↑血浆蛋白漏出↓血浆白蛋白和血浆渗透压↑细胞内吞滤过蛋白↑肾小管(集合管)NaCl重吸收↑组织间液量↓间质渗透压水肿肾病综合征水肿形成机制AB难点重点肾病综合征专业宣贯第20页

临床表现四、高脂血症(hyperlipidemia)

胆固醇↑和(或)甘油三脂↑，也可见LDL、VLDL↑，常与低蛋白血症并存。肾病综合征专业宣贯第21页高脂血症肾病综合征高脂血症形成黄斑瘤xanthelasma肾病综合征专业宣贯第22页↓血浆蛋白肝脏↑LDL、Lp(a)LPL、LCAT活力下降CM、VLDL去除减慢HDL异常高脂血症肾小球内炎症细胞聚集肾小球内脂质沉积肾小球硬化系膜细胞增殖脂质代谢异常及肾损伤机理难点肾病综合征专业宣贯第23页肾病综合征并发症高血压水钠潴留RAS系统激活高凝状态低蛋白血症凝血因子合成增加有效循环容量下降重点肾病综合征专业宣贯第24页肾病综合征并发症营养不良大量蛋白尿胃肠道水肿吸收障碍免疫功效低下/感染肾病综合征专业宣贯第25页诊断步骤1.是否为肾病综合征？2.病因为原发性或继发性？进行肾活检确定病理类型；3.有没有并发症？肾病综合征专业宣贯第26页鉴别诊断一、与继发性肾病综合征判别过敏性紫癜性肾炎：青少年，皮疹，腹痛、关节痛、黑便狼疮性肾炎：中青年女性，多系统，本身抗体阳性糖尿病肾病：患糖尿病10年以上，尿蛋白渐增加……肾病综合征专业宣贯第27页鉴别诊断二、水肿判别诊疗

心源性水肿肝源性水肿营养不良性水肿三、低蛋白血症判别

主要与肝硬化判别肾病综合征专业宣贯第28页治疗一、水肿治疗（一）限制食盐摄入

轻度水肿＜4g/d(72mmol/d)中、重度水肿＜2g/d(36mmol/L)（二）利尿消肿

肾病综合征专业宣贯第29页

利尿剂分类(作用部位)近端小管利尿剂袢利尿剂远端小管利尿剂集合管利尿剂乙酰唑胺速尿噻嗪类氨氯吡嗪美托拉宗丁尿胺美托拉宗氨苯喋啶利尿酸螺内酯

治疗肾病综合征专业宣贯第30页影响利尿剂疗效原因1.血浆蛋白浓度2.血容量3.蛋白尿程度治疗肾病综合征专业宣贯第31页利尿剂副作用1.低血容量2.血液浓缩，易于形成血栓3.影响代谢，高尿酸血症及代谢紊乱4.电解质紊乱治疗肾病综合征专业宣贯第32页治疗

轻度液体潴留达体重3%

限制食盐摄入4g/d(72mmol/d)保钾类利尿剂，不单独使用，常与排钾类适用，高钾或GFR<25ml/min禁用双氢克尿噻12.5~50mg/d(如GFR>50ml/min)速尿40~80mg/d(如GFR<50ml/min)肾病综合征专业宣贯第33页中度液体潴留占体重6%

继续限钠2g/d(36mmol/L)速尿160~480mg/d丁尿胺1~2mg/d

治疗

肾病综合征专业宣贯第34页重度液体潴留占体重10%以上继续限钠速尿160~480mg/d，口服或静注丁尿胺1~2mg/d

治疗肾病综合征专业宣贯第35页动脉端静脉端滤过液血滤器病人体内迟缓连续静-静脉超滤治疗肾病综合征专业宣贯第36页二、低蛋白血症/蛋白尿治疗适量蛋白饮食0.8~1.0g/kg/dACEI和ARB降低40~50%蛋白尿非类固醇抗炎药急性肾衰，Ccr<70ml/min

禁用输白蛋白治疗肾病综合征专业宣贯第37页治疗入球小A出球小A收缩入球小A低蛋白饮食NSAIDs潘生丁扩张出球小AACEIARB肾病综合征专业宣贯第38页治疗三、高脂血症治疗

药品治疗他汀类：降胆固醇贝特类：降甘油三酯血液净化治疗

分离LDL2/w×3w肾病综合征专业宣贯第39页治疗四、抗凝治疗肝素：1000u/hVD8~10h低分子肝素：5000u皮下2/d抗凝目标：CT到达正常2~3倍KPTT到达正常2倍肾病综合征专业宣贯第40页治疗停用抗凝剂指征抗凝治疗>6个月血清白蛋白>30g/L24h尿蛋白<3.5g肾病综合征专业宣贯第41页治疗五、激素及免疫抑制药品治疗糖皮质激素（Glucocorticoids,GC）环磷酰胺（CTX）环孢素A（CsA）骁悉（MMF）……重点肾病综合征专业宣贯第42页治疗激素使用方法用量

治疗阶段泼尼松1mg/Kg.d×8w-12w减量阶段每1－2周减原用量10％维持阶段10－20mg/d×0.5～1.0年

肾病综合征专业宣贯第43页治疗激素疗效评价

激素敏感型：8周内病情缓解。激素依赖型：停药或减量即复发。激素抵抗型：服药5W无效。肾病综合征专业宣贯第44页治疗激素抵抗原因基因突变及多态性病理类型MCDDMPFSGS激素敏感激素抵抗肾病综合征专业宣贯第45页治疗环磷酰胺(CTX)使用方法：1.静注：200mg/隔日2.静脉冲击疗法：0.5-1.0g/m2/m总量6~8g或累积剂量<300mg/kg副作用：WBC下降、肝功效损害、出血性膀胱炎、

肾病综合征专业宣贯第46页治疗环孢素A(CsA)4-6mg/kg.d，总疗程6月,维持血药浓度为100～200ng/mlCsA治疗特发性NS有效率为75-90%肾病综合征专业宣贯第47页治疗骁悉（MMF）使用方法及作用特点：对伴血管炎性病变更有治疗作用0.5-0.75g/次，2次/日，总疗程0.5-1年副作用：

感染、白细胞降低等肾病综合征专业宣贯第48页

Monk1913年首先描述，称为类脂质肾病(lipidnephrosis)10岁以下儿童：70%~90%肾综为微小病变10岁以上青少年：50%肾综为微小病变成人：10%~15%肾综为微小病变微小病变性肾病（MCD）不一样病理类型临床特征及治疗肾病综合征专业宣贯第49页成人MCD治疗强松：1mg/(kg.d)，最大量80mg/d，4-6周有效强松40mg/(m2.d)，4-6周治愈复发强松：1mg/(kg.d)尿蛋白阴性3d40mg/(m2.d)，×4周

经常复发(1)环磷酰胺：2mg/(kg.d)，8-12周(2)苯丁酸氮芥：0.152mg/(kg.d)强松：40mg/m2.d，1/隔日，×8周(3)左旋咪唑：2.5mg/kg，1/隔日(4)强松：40mg/(m2.d)，1/隔日，长久

激素依赖(1)CTX：2mg/kg.d，×8周(2)环孢素：5mg/(kg.d)6-12月肾病综合征专业宣贯第50页MCD转归及预后2/3儿童MCD，出现复发50%儿童MCD复发次数大于4次<5%儿童成年后复发成年MCD不进展至肾衰，但许多病人随即肾活检证实FSGS肾病综合征专业宣贯第51页系膜增殖性肾炎（MsPGN）临床特征：1.青少年常见，男女百分比为1.5-2.3:12.无症状性蛋白尿3.孤立性血尿4.蛋白尿合并血尿5.肾病综合征6.高血压20%-40%7.肾功效不全：10%-25%肾病综合征专业宣贯第52页MsPGN治疗1.肾脏病改变轻、肾功效正常与微小病变肾病综合征治疗相同2.肾脏病理改变重，出现显著慢性肾功效不全，不用激素和细胞毒药品，按非透析疗法处理肾病综合征专业宣贯第53页局灶节段肾小球硬化（FSGS）Rich1957年首先描述。FSGS不是单一疾病，而是各种病因经过各种发病机制引发一个临床病理综合征。临床特征是肾病综合征或非肾病综合征蛋白尿，病理特征是局灶(<50%肾小球)节段肾小球硬化或疤痕形成。过去20年，FSGS发病率增加，从占肾小球病变10%增至25%。肾病综合征专业宣贯第54页FSGS分类原发性(特发性)FSGS继发性FSGS

经典HIV肾小球顶端病变型静脉滥用毒品肾小球塌陷型伴肾小球增大morbid肥胖镰刀细胞病紫绀型先天心脏病低氧性肺病

肾单位数降低单侧肾脏发育不良寡巨肾单位病返流性间质性肾炎局灶皮质坏死后肾切除术后肾病综合征专业宣贯第55页FSGS病理分型经典FSGS(typicalFSGS)：硬化首先发生在肾小球球门周围区肾小球顶端病型FSGS(glomerulartiplessionvariantfoFSGS)：硬化限制在近端小管起源节段肾小球塌陷型FSGS(collapsingglomerulopathryvariantofFSGS)：毛细血管襻局部塌陷，硬化，伴覆盖上皮细胞和增殖肾病综合征专业宣贯第56页肾病综合征专业宣贯第57页肾病综合征专业宣贯第58页肾病综合征专业宣贯第59页FSGS临床表现蛋白尿非肾病综合征(1-2g/d)儿童多见血尿>50%肾功效不全>1/3高血压1/3成人多见肾病综合征专业宣贯第60页FSGS治疗（循证医学）1.全部FSGS病人，强松0.5-2mg/kg/d治疗6个月，大剂量(>60mg/d)强松治疗3个月，随即减为0.5mg/kg/d，治疗3个月(D级推荐)2.环孢素降低FSGS蛋白尿有效，剂量5-6mg/kg/d，维持血清环孢素A浓度在150-300ng/ml，降低剂量或停药，75%复发，需要长时期用药，维持缓解(D级推荐)3.细胞毒药品，如环磷酰胺、硫唑嘌呤和苯丁酸氮芥只作为第二线治疗(D级推荐)4.肾移植病人FSGS复发，可用血浆置换或蛋白吸附5.ACEI和AⅡA可降低蛋白尿，延缓肾衰发展肾病综合征专业宣贯第61页FSGS预后非肾病综合征型FSGS：10年后肾存活率>80%蛋白尿>10g/d：3年内大多数进入ESRD蛋白尿2.0-10.0g/d：3年内50%进入ESRD药品完全缓解或部分缓解FSGS：5年内<15%进入ESRD不缓解者：6年内50%进入ESRD肾病综合征专业宣贯第62页膜性肾病（ＭＮ）膜性肾病占成人肾综25%，大于1g/d蛋白尿病人中，膜性肾病占20%多发生于成年男性，男:女=2:1，成人:儿童=26:1大多数表现为肾病综合征，10%~20%病人蛋白尿<2.0g/d肾病综合征专业宣贯第63页膜性肾病分类特发性(原发性)膜性肾病继发性膜性肾病

本身免疫性疾病：SLE、过敏性紫癜、本身免疫性甲状腺炎感染：乙型、丙型肝炎、结核药品：青霉胺、金制剂恶性肿瘤：结肠癌、肺癌肾病综合征专业宣贯第64页膜性肾病分期依据电镜观察，膜性肾病分为四期Ⅰ期：电子致密物沉积在上皮下，周围没有基底膜反应Ⅱ期：电子致密物沉积周围，基膜形成“钉突状”突起Ⅲ期：电子致密物四面被基底膜包绕Ⅳ期：基底膜增厚，不规则透亮区肾病综合征专业宣贯第65页膜性肾病临床表现肾综：70%-80%高血压：13%-55%肾静脉血栓形成：4%-52%，腰痛、血尿、肾功异常肾功效突然恶化：低血容量，肾静脉血栓形成肾病综合征专业宣贯第66页膜性肾病预后肾存活率：5年86%10年65%15年59%即使10年35%膜性肾病进入慢性肾衰，但25%在5年内完全自发缓解。未治疗膜性肾病：10%在12个月完全缓解16%在24个月完全缓解22%在36个月完全缓解肾病综合征专业宣贯第67页膜性肾病预后差指标男性，年纪在50岁以上高血压难控制肾小球滤过率降低合并FSGS或新月体肾炎小管萎缩，间质纤维化肾病综合征专业宣贯第68页膜性肾病治疗（循证医学）1.口服大剂量强松无效，不应单独使用(A级推荐)2.硫唑嘌呤没有显著益处(C级推荐)3.环磷酰胺、苯丁酸氮芥治疗膜性肾病有效，考虑到毒性，这类药只用于严重长久肾病，肾功效不全，高血压，有可能进展到终末期肾衰病人4.苯丁酸氮芥联合口服类固醇是首选治疗(A级推荐)5.环磷酰胺+类固醇可作为替换(B级推荐)6.环孢素A未来可成为膜性肾病首选，当前可用于烷化剂禁忌或无效，高度进展危险病人(B级推荐)肾病综合征专业宣贯第69页膜增殖性肾炎（MPGN）MPGN占肾活检标本10%，发生率在降低。90%Ⅰ型和70%Ⅱ型发生在8~16岁儿童。男:女=1.2:1肾病综合征专业宣贯第70页MPGN临床表现及预后肾综1/2病人无症状血尿和蛋白尿1/4肾炎综合征1/4-1/310年肾存活率65%Ⅰ型伴肾综，10年肾存活率40%不伴肾综，10年肾存活率85%Ⅱ型：预后较Ⅰ型差，临床缓解率<5%8-12年进入肾衰肾病综合征专业宣贯第71页膜增殖性肾炎治疗（循证医学）1.肾功效正常，无症状非肾病性蛋白尿，不需要特殊治疗(B和C级推荐)2.每3~4个月随访一次，尤其注意肾功效、蛋白尿和血压控制3.儿童、肾病综合征和/或肾功效受损MPGN，试用类固醇(A级推荐)4.大剂量，隔日类固醇，6~12个月(40mg/m2，1/隔日)肾病综合征专业宣贯第72页5.如无效，停药，随访，注意保守治疗(控制血压、降蛋白尿、纠正代谢紊乱)6.成人MPGN，肾功效受损，肾病综合征蛋白尿，试用阿斯匹林(325mg1/日)或潘生丁(75~100mg3/日)或二者适用，时间12个月

(B级推荐)7.延迟缓性肾衰进展，亲密随访膜增殖性肾炎治疗（续）肾病综合征专业宣贯第73页IgA肾病Berger和Hinglais20世纪60年代后期首先汇报IgA肾病。IgA发病率5~50/10万，在亚洲最常见，占肾活检30%~40%，在欧洲占20%，在北美占10%。男:女=2~6:1。40%IgA肾病可进展至ESRD。肾病综合征专业宣贯第74页IgA肾病分类原发性IgA肾病继发性IgA肾病过敏性紫癜HIV病毒感染ToxoplasmosisCeliacdisease血清阴性脊柱关节病DermatitisherpetiformisGluten-SensitiveenteropathyCyclicneutropeniaFamilialIgA肾病酒精性肝硬化强直性脊柱炎瑞特综合征肝病新生物mycosisfungoides肺癌分泌mucin癌免疫性血小板降低症ScleritisSiccasyndromemastitisPulmonaryhemosiderosisBergerdiseaseLeprosy克隆病肾病综合征专业宣贯第75页IgA肾病病理IF：只有IgA沉积或以IgA沉积为主，大多数只限于系膜区，少数分布于毛细血管袢IgA+++100%C3+++100%IgM+84%C1q+少见IgG+62%λ链阳性>κ链肾病综合征专业宣贯第76页IgA肾病临床表现全身症状：乏力、疲劳、肌肉疼痛、发烧、腰痛眼观血尿：40%-50%，有时伴排尿困难<5%病人有恶心高血压<10%并发急性肾衰镜